凌 望,陸 萍,柴 鈺,陳麗雯,邢健東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院心病科,上海 200071)

冠心病好發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]。心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠及外科手段治療穩(wěn)定型心絞痛，但不良反應(yīng)多、手術(shù)禁忌證多[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于“胸痹”“心痛”范疇，主要病因?yàn)榛颊吣昀象w弱、飲食不節(jié)、情志失暢、寒邪侵?jǐn)_等，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為陰、陽、氣、血不足，標(biāo)實(shí)常見痰濁、瘀血，宜采用益氣養(yǎng)陰活血為主要治療原則。既往文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的優(yōu)勢顯著，具有不良反應(yīng)小、療效良好等優(yōu)點(diǎn)[3]。參歸寧心合劑為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院自制中藥方劑，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，臨床多用于治療氣陰兩虛兼瘀證。本研究旨在觀察參歸寧心合劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2021年4月我院收治冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛兼瘀證患者98例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組：男28例，女21例；年齡40～75歲，平均(64.36±6.82)歲；加拿大心血管學(xué)會(huì)(Canadian cardiovascular society,CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)中Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)14例；病程8個(gè)月至12年，平均(4.53±1.36)年；合并糖尿病14例，合并高脂血癥20例，合并高血壓病24例。觀察組：男26例，女23例；年齡41～74歲，平均(64.42±6.85)歲；CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)15例；病程8個(gè)月至12年，平均(4.57±1.42)年；合并糖尿病16例，合并高脂血癥22例，合并高血壓病21例。兩組性別、年齡、心絞痛CCS分級(jí)、病程、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[4]制定的關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)表制定的心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定的關(guān)于胸痹氣陰兩虛兼瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；近30 d內(nèi)未接受心絞痛相關(guān)治療；依從性良好，配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、造血功能異常者；其他原因?qū)е碌男赝凑?；合并心律失常者；合并精神障礙者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女者。

1.2 治療方法 治療期間兩組患者均戒煙戒酒、保證充足睡眠、低脂飲食、適當(dāng)勞作。

1.2.1 對(duì)照組：給予穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、控制心率、擴(kuò)張冠脈等對(duì)癥治療。口服辛伐他汀片(批號(hào)200323)20 mg，1次/d；口服阿司匹林腸溶片(批號(hào)190827)100 mg，1次/d；口服琥珀酸美托洛爾片(批號(hào)170410)47.5 mg，1次/d；口服單硝酸異山梨酯緩釋片(批號(hào)170601)20 mg，2次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參歸寧心合劑治療。參歸寧心合劑組成：太子參、丹參、地黃、茯苓、赤芍、桃仁(去皮)、白芍(麩炒)各252 g，當(dāng)歸168 g，木香、紅花各140 g，川芎、陳皮、甘草各84 g，加水煎煮2次，第1次加6倍量水，煎煮1 h，第2次加4倍量水，煎煮45 min，煎液濾過，合并，濾液濃縮至適量，靜置12 h以上，取上清液濃縮至950 ml，加入200 g蔗糖，3 g苯甲酸鈉，冷卻，添加水至藥液1000 ml，攪拌均勻分裝即可?？诜?0 ml/次，2次/d。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀積分：觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分[8]，主癥包括胸痛、胸悶，按無癥狀、輕微、中度、重度分別計(jì)為0、2、4、6分；次癥包括心悸、氣短、乏力，按無癥狀、輕微、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。血脂和炎癥指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組患者空腹血3 ml，離心后取上清液于冰箱內(nèi)保存。采用全自動(dòng)生化分析儀以甘油磷酸氧化酶法檢測甘油三酯，以膽固醇氧化酶法檢測總膽固醇，以均相酶比色法檢測高密度脂蛋白膽固醇，聚乙烯硫酸沉淀法檢測低密度脂蛋白膽固醇水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]及硝酸甘油減停率進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：靜息時(shí)心電圖恢復(fù)正?；蜈呌谡?，心絞痛癥狀完全消失，治療結(jié)束后完全停用硝酸甘油。有效：與治療前比較，治療后ST段回升超過0.5 mV，但未達(dá)到正常，心絞痛程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)明顯改善，治療后服用硝酸甘油的劑量減少≥50%。無效：與治療前比較，心電圖無改變，心絞痛癥狀基本相同，治療后服用硝酸甘油的劑量減少<50%。加重：與治療前比較，治療后降低超過0.5 mV，心絞痛疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)增加，服用硝酸甘油的劑量增加。硝酸甘油減停率=[(治療前口服片數(shù)-治療后口服片數(shù))/治療前口服片數(shù)]×100%。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。治療前，兩組胸悶、胸痛、心悸、乏力、氣短癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組胸悶、胸痛、心悸、乏力、氣短癥狀積分均低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較 見表2。治療前，兩組超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組以上指標(biāo)均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率77.55%高于對(duì)照組的44.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

胸痹多因中氣下陷，津液氣血運(yùn)行無力，致痰濁瘀血痹阻心脈而發(fā)病。關(guān)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛夾瘀證的中醫(yī)治療，本文提倡益氣養(yǎng)陰治其本，祛瘀止痛治其標(biāo)。既往研究證實(shí)，益氣養(yǎng)陰法及活血化瘀法治療胸痹已取得較好的臨床療效[10-11]。苗靈娟等[12]采用甘草湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療氣陰兩虛型冠心病室性心律失常，結(jié)果顯示其能提高臨床療效，降低中醫(yī)證候積分，減輕患者的室性早搏癥狀。劉紅等[13]以血府逐瘀湯治療冠心病術(shù)后心絞痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血府逐瘀湯組患者心絞痛發(fā)作時(shí)間及頻率明顯低于常規(guī)西醫(yī)組，總有效率明顯高于常規(guī)西醫(yī)組。

參歸寧心合劑是本院多名醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的院內(nèi)制劑，方中太子參、地黃益氣養(yǎng)陰、生津潤肺；丹參涼血消癰、祛瘀止痛，配赤芍、川芎、紅花疏通脈絡(luò)、活血逐瘀止痛；白芍養(yǎng)血合營、柔肝止痛；桃仁活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，兩藥相配，活血化瘀，既能活血又可養(yǎng)血補(bǔ)血；茯苓利水滲濕、健脾寧心；木香性溫味辛苦，與陳皮、甘草配伍，發(fā)揮行氣止痛、健脾消食之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血逐瘀、行氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，太子參皂苷類、太子參多糖類、甾醇類、脂肪酸類具有心肌保護(hù)、抗氧化、降血脂、免疫調(diào)節(jié)等作用[14]。丹參、紅花可減輕缺血心肌受損，同時(shí)具有抗凝纖溶、抗血小板聚集的作用[15]。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)歸、川芎配伍能降低血脂指標(biāo)水平，減輕冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊[16]。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組，表明參歸寧心合劑可提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣陰兩虛夾瘀證的治療效果，改善患者臨床癥狀，與李明子等[17]研究結(jié)果相似。

本研究觀察治療前后兩組血脂指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對(duì)照組，提示參歸寧心合劑具有明顯的降脂作用。參歸寧心合劑方中太子參、當(dāng)歸、川芎、地黃、茯苓等多種藥物均有降血脂作用，從而改善患者血脂水平。炎癥反應(yīng)是推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的核心因素。多項(xiàng)研究表明，超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸可通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、促進(jìn)血管平滑肌增殖參與動(dòng)脈粥樣硬化中的炎癥反應(yīng)[18-20]。本研究觀察治療前后兩組超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平，結(jié)果顯示治療后觀察組超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平均低于對(duì)照組，提示參歸寧心合劑可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。太子參、赤芍、白芍、當(dāng)歸等藥物具有強(qiáng)效的抗炎作用，能抑制炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)。