顏丹，徐輝景，茹融融，洪紅，沈健，崔鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，浙江 杭州 310051；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310007；3.杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 311202）

卵巢透明細(xì)胞癌（Ovarian clear cell carcinoma，OCCC）臨床上較少見，占上皮性卵巢癌的3%～10%[1]。以往在臨床工作中，臨床醫(yī)生通常僅根據(jù)細(xì)胞學(xué)的診斷開始化療，而對(duì)于卵巢癌的病理亞型尚不明確。然而，OCCC 晚期患者對(duì)常用的鉑類化療藥耐藥，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。因此，通過影像學(xué)檢查方法早期對(duì)卵巢癌的亞型進(jìn)行預(yù)測(cè)具有臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來，雖有國內(nèi)外學(xué)者[2-3]應(yīng)用影像學(xué)方法在術(shù)前對(duì)OCCC 進(jìn)行診斷研究，但術(shù)前診斷OCCC 的準(zhǔn)確率并不高，且對(duì)OCCC 的影像分型研究較少。因此，為了進(jìn)一步提高OCCC 的診斷符合率，本研究回顧性分析15 例經(jīng)病理證實(shí)的OCCC 患者的超聲與MRI 影像資料，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，依據(jù)OCCC的超聲與MRI 影像特征分為3型，總結(jié)其影像特征并分析其誤診原因，旨在提高對(duì)本病的影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年8 月—2021 年10 月在杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15 例OCCC患者的臨床、超聲及MRI 資料，所有患者術(shù)前均進(jìn)行了超聲和MRI 檢查，影像學(xué)檢查前及術(shù)前均未進(jìn)行任何抗腫瘤治療。15 例OCCC 患者的平均年齡為（50.2±9.4）歲。

1.2 檢查設(shè)備與方法

超聲檢查：選用GE Voluson E8、Siemens 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率分別為5.0～9.0 MHz、4.0～9.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)腹部及陰道進(jìn)行超聲檢查，觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲和彩色多普勒血血流分布情況，觀察腹盆腔積液情況。

MRI 檢查：應(yīng)用GE Signal 1.5T 超導(dǎo)型MR 成像儀，體線圈，采用呼吸門控技術(shù)，常規(guī)T2WI 壓脂序列（軸位、矢狀位、冠狀位）、軸位T1WI、DWI 及T1WI增強(qiáng)序列（軸位、矢狀位、冠狀位）掃描，層厚為5 mm，層間距為0.5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量按0.1 mol/kg 體質(zhì)量給藥。

1.3 圖像分析

分別由兩名具有婦科超聲及MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，記錄分析以下特征：腫塊部位、大小、形態(tài)、回聲及信號(hào)特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)MRI 增強(qiáng)特征，觀察有無腹盆腔積液、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、盆腔及腹股溝有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。形態(tài)：類圓形、橢圓形定義為規(guī)則形，其它形態(tài)均為不規(guī)則形。MRI 強(qiáng)化程度：強(qiáng)化等于或高于子宮肌層為明顯強(qiáng)化，比子宮肌層弱為輕中度強(qiáng)化。

1.4 影像分型

Ⅰ型即囊性腫塊伴乳頭狀突起（實(shí)性成分＜1/3，小乳頭狀突起定義為直徑＜1.0 cm，大乳頭狀突起為直徑≥1.0 cm）；Ⅱ型即囊實(shí)性腫塊（實(shí)性成分介于1/3～＜2/3 之間）；Ⅲ型即實(shí)性腫塊（實(shí)性成分>2/3）。

2 結(jié)果

2.1 臨床與實(shí)驗(yàn)室資料

患者無明顯臨床癥狀7例，腹脹、腹痛、腰酸8例；15 例患者CA125 平均值為187.9 U/mL（8.2～595.8 U/mL），高于35 U/mL 有9 例；高鈣血癥（血鈣濃度≥2.75 mmol/L）1 例。

2.2 超聲與MRI 表現(xiàn)

15 例OCCC 均為單側(cè)發(fā)?。ㄓ覀?cè)10例，左側(cè)5例），最大徑為（10.25±4.18）cm；邊界清晰13例，邊界欠清2 例；形態(tài)規(guī)則11例，形態(tài)不規(guī)則4 例。Ⅰ型占46.7%（7/15）（圖1a～1d，圖2a～2c），Ⅱ型占26.7%（4/15）（圖3a～3d），Ⅲ型占26.7%（4/15）（圖4a～4d）（表1）。

表1 15 例OCCC 超聲與MRI 影像分型及特征

超聲表現(xiàn)：15 例實(shí)性成分或乳頭狀結(jié)節(jié)呈等或稍低回聲；囊性成分呈磨玻璃回聲5例，均呈低回聲10 例；CDFI 示病灶血流信號(hào)豐富7例，病灶內(nèi)血流信號(hào)不豐富8 例。

MRI 表現(xiàn)：15 例實(shí)性成分或乳頭狀結(jié)節(jié)T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)（相對(duì)盆壁肌肉信號(hào)）及DWI 呈高信號(hào)；囊性成分T1WI 呈高信號(hào)（相對(duì)于膀胱內(nèi)液體信號(hào)）8例，T1WI 呈低信號(hào)7 例；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期9 例實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，實(shí)性成分輕中度強(qiáng)化6例，延遲期均持續(xù)強(qiáng)化；實(shí)性腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強(qiáng)化（圖4d）4例，伴宮腔內(nèi)腫塊1 例。

2.3 病理結(jié)果

鏡下（圖1e）見腫瘤細(xì)胞主要由透明細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞組成，前者核圓，胞質(zhì)透亮，后者核深染；瘤細(xì)胞呈乳頭狀、實(shí)性條索狀分布，間質(zhì)伴有豐富的纖維間隔及毛細(xì)血管。病理類型：13 例單純型OCCC，2例OCCC 伴局部子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中1 例為雙發(fā)癌（并發(fā)子宮內(nèi)膜樣腺癌），3 例合并子宮內(nèi)膜異位癥。按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)FIGO 分期分為Ⅰ期7 例、Ⅱ期4 例、Ⅲ期3 例、Ⅳ期1 例。

2.4 誤診情況

術(shù)前診斷OCCC 7例，準(zhǔn)確率為46.7%；誤診為卵巢漿液性癌3例，黏液性囊腺癌2例，交界性漿液性腫瘤1例，卵泡膜細(xì)胞瘤1例，闊韌帶平滑肌瘤1例，誤診率為53.3%。

3 討論

OCCC 是起源于苗勒管的卵巢上皮性腫瘤，與其流行病學(xué)相似[1，3]，發(fā)病年齡較其他上皮性卵巢癌（Epithelial ovarian cancer，EOC）小，且處于早期階段。本組患者的平均年齡為（50.2±9.4）歲，Ⅰ～Ⅱ期占73.3%，腫瘤最大徑為（10.25±4.18）cm。Zhu等[4]的研究顯示OCCC 患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征的概率高于其他EOC。本組1 例高鈣血癥，與腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽有關(guān)。OCCC 患者的臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腰酸等，缺乏特異性，常出現(xiàn)CA125 升高，但無特異性，本組有9 例患者CA125 升高，臨床上將CA125 作為篩查EOC 的重要指標(biāo)[5]，但是不能區(qū)別具體是哪一類型EOC。因此，早期診斷OCCC 存在一定困難。同時(shí)，因OCCC 具有對(duì)傳統(tǒng)的鉑類化療藥物存在耐藥性、容易復(fù)發(fā)、預(yù)后較差的特點(diǎn)，所以早期探尋其超聲及MRI 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)有重要的臨床意義。

3.1 超聲與MRI 影像特征

雖然超聲與MRI 檢查方法不同，但成像的組織學(xué)基礎(chǔ)相同，因此兩者影像類型相似。本組多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，與OCCC 發(fā)現(xiàn)時(shí)處于早期、腫瘤尚未突破包膜有關(guān)[6]。本組5 例囊性成分呈磨玻璃回聲，8 例囊性成分T1WI 呈高信號(hào)，其中3例病理證實(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥。囊性成分呈磨玻璃回聲、T1WI 呈高信號(hào)推測(cè)與反復(fù)出血和黏液蛋白成分有關(guān)[7-8]，這也是與最常見EOC 的漿液性癌相鑒別的特征之一。本組15 例OCCC 患者腫瘤實(shí)性成分及乳頭狀突起DWI 均呈高信號(hào)，提示腫瘤組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散受限，對(duì)鑒別良惡性腫瘤有一定價(jià)值，但對(duì)鑒別EOC 亞型存在困難[8]。本組15 例中，7 例實(shí)性成分血流信號(hào)豐富，8 例少血流信號(hào)；9 例OCCC實(shí)性成分MRI 增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，6 例動(dòng)脈期呈輕中度強(qiáng)化。延遲期均持續(xù)強(qiáng)化，其血供的病理基礎(chǔ)可能與實(shí)性條索狀或腺樣分布之間含有毛細(xì)血管的多少有關(guān)，其中個(gè)別乳頭狀突起無血流信號(hào)及無強(qiáng)化，可能與黏液樣變有關(guān)[9]。

3.2 不同影像分型及誤診分析

回顧分析本組15 例OCCC 患者超聲與MRI 影像表現(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3，9-10]，本研究發(fā)現(xiàn)OCCC 影像表現(xiàn)可分為3型，各型影像特征有不同的誤診原因。Ⅰ型7例，為囊性腫塊伴乳頭狀突起，其中5 例（71.4%）OCCC 存在較大乳頭狀突起，血流信號(hào)豐富及明顯強(qiáng)化，為OCCC 較為特異的征象[9]。7 例Ⅰ型OCCC中，2 例表現(xiàn)為多房囊性腫塊伴乳頭狀結(jié)節(jié)，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號(hào)，誤診為黏液性囊腺癌?；仡櫡治鲈? 例：首先，超聲雖表現(xiàn)為多囊，但無囊中囊及蜂窩結(jié)節(jié)表現(xiàn)，子囊數(shù)＜10個(gè)，且各囊磨玻璃回聲均勻；其次，MRI上，各囊T1WI高信號(hào)尚均而并非“彩色玻璃征”，且囊內(nèi)分隔相對(duì)?。ǎ? mm），而黏液性囊腺癌分隔通常表現(xiàn)為厚薄不均伴鈣化。因此，兩者可予以鑒別。1 例單房囊性腫塊伴小乳頭狀突起，形態(tài)規(guī)則，誤診為更常見的交界性漿液性腫瘤。回顧分析發(fā)現(xiàn)：交界性漿液性腫瘤雙側(cè)多見，囊液T1WI 多為低信號(hào)，而OCCC 單側(cè)多見，部分囊液T1WI 呈高信號(hào)，且OCCC 乳頭狀突起鄰近囊壁稍增厚[11]（與腫瘤實(shí)性部分呈貼壁樣生長(zhǎng)有關(guān)）。Ⅱ型4例，本型易誤診為其他EOC[3，11]。其中2例表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊液呈低回聲及T1WI 呈低信號(hào)，實(shí)性成分中等強(qiáng)化，憑經(jīng)驗(yàn)誤診為常見的漿液性癌?；仡櫡治龃? 例：除了形態(tài)尚規(guī)則、無腹水、無腹膜種植外，子宮結(jié)合帶增厚及子宮旁脂肪間隙消失，提示存在子宮內(nèi)膜異位癥，這些間接征象均支持OCCC。Ⅲ型4例，為OCCC 不典型表現(xiàn)，單從形態(tài)、回聲、信號(hào)、血供等影像表現(xiàn)與其他良惡性腫瘤難以鑒別[6，12-13]。僅1 例（伴發(fā)子宮腔內(nèi)膜樣腺癌）術(shù)前正確診斷，其它3 例分別誤診為闊韌帶平滑肌瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、漿液性癌，此型OCCC 與后三者無論是病灶回聲和血流信號(hào)，還是信號(hào)和強(qiáng)化特點(diǎn)均相似，容易誤診?；仡櫡治觫笮蚈CCC，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，血供豐富，不具有特異性，而MRI上，腫塊DWI 呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描存在腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強(qiáng)化的重要征象（術(shù)后證實(shí)與腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)），對(duì)OCCC 的診斷有一定價(jià)值。但由于本型樣本量少，腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強(qiáng)化對(duì)診斷OCCC 是否具有特異性，尚需要進(jìn)一步收集資料進(jìn)行驗(yàn)證。因此，對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件性質(zhì)不確定的腫塊，有必要行MRI 檢查，可減少OCCC 的誤診率。

本研究發(fā)現(xiàn)OCCC 的超聲和MRI 影像特征為形態(tài)規(guī)則，較大囊性腫塊伴乳頭狀突起，血流信號(hào)豐富及明顯強(qiáng)化，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號(hào)，實(shí)性腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強(qiáng)化；而表現(xiàn)為囊實(shí)性及實(shí)性腫塊的不典型征象時(shí)，囊性成分呈磨玻璃回聲及T1WI 呈高信號(hào)和腫塊邊緣不連續(xù)性包膜樣強(qiáng)化有助于提高其診斷認(rèn)識(shí)，超聲聯(lián)合MRI 檢查，結(jié)合血鈣及CA125 水平，合并子宮內(nèi)膜異位癥病史，可提高OCCC 的診斷準(zhǔn)確率。