趙彩云 陳林 李五愛 姜升平 郭永林 羅純清 賀璐

譫妄又稱急性腦綜合征，表現(xiàn)為急性可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對于外界識別能力下降為特征，譫妄老年患者中發(fā)生率極高，70歲以上的老年患者可達30%～50%[1]。而老年人髖部骨折后增加的疼痛及術(shù)后等多種因素更增加了老年人譫妄發(fā)生的概率。醫(yī)護人員積極治療原發(fā)病的同時也極易漏診老年譫妄。

1 老年髖部骨折譫妄發(fā)生的危險因素

（1）年齡，當老年患者年齡增長時相應(yīng)的機體代謝也會減緩，臟器功能也會下降，增加了譫妄發(fā)生的概率。（2）疼痛，骨折以后疼痛是最為典型和常見的癥狀，疼痛屬急性應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激狀態(tài)下血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增加，導(dǎo)致腦血流加速、氧耗增加，影響腦細胞的代謝功能，使細胞相互交換信息的能力下降，尤其是血清皮質(zhì)醇過度分泌可抑制海馬皮層，導(dǎo)致認知功能障礙[2]。（3）骨折合并基礎(chǔ)疾病，腦血管疾患，腦退行性疾患，代謝性腦病，全身性感染等直接或間接影響了腦的血流循環(huán)及代謝功能，導(dǎo)致譫妄。（4）運動減少，老年人骨折發(fā)生后有不同程度的軀體障礙，運動活動量減少，過少的運動會導(dǎo)致老年譫妄的發(fā)生率顯著增加[3]。

2 譫妄的危害

譫妄分為三個臨床亞型：（1）低活動性型，臨床上最常見，以活動性警覺性減退為主要表現(xiàn)，這一類型的患者反應(yīng)遲鈍、說話語速慢、動作遲緩，臨床上最容易被忽視。（2）高活動性型，這一類型的患者表現(xiàn)為活動性的增強，容易產(chǎn)生躁動及焦慮的情緒，常常表現(xiàn)出攻擊或者逃避治療的行為。（3）混合型，這一類患者可同時表現(xiàn)出以上兩種行為異常[4]。一旦發(fā)生譫妄非常容易發(fā)生不良事件如非計劃性拔管、髖關(guān)節(jié)脫位、壓力性損傷、呼吸道感染等，患者軀體及認知功能降低，住院時間延長，甚至導(dǎo)致殘疾和死亡。因此，在臨床工作中應(yīng)及時觀察預(yù)防譫妄的發(fā)生，針對患者不同的表現(xiàn)，做好相應(yīng)的護理計劃，進行相應(yīng)有效的護理干預(yù)。

3 老年譫妄的評估

3.1 意識模糊評估法（CAM）

作為老年譫妄的臨床輔助診斷，CAM具有操作簡單、耗時少，準確率高等優(yōu)點，其靈敏度可達94%～100%，特異度達90%～95%，CAM的評估內(nèi)容分為4個方面：（1）意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；（2）注意力障礙，表現(xiàn)為注意力不集中；（3）意識清晰度改變，意識水平改變；（4）思維紊亂，如果（1）和（2）同時存在，并且滿足（3）或（4）的任意一條，即為CAM的陽性[5]。CAM因其操作簡便及其良好的信效度廣泛用于各類患者的譫妄評估中，但是作為老年骨科患者譫妄的評估工具CAM有一定的局限性，該工具操作時需要患者具有一定的配合能力，并且陽性結(jié)果的得出僅憑評估中的主觀判斷，影響評估的準確性[6]。

3.2 4項譫妄快速診斷方案（4AT）

4A 測試（the 4“A”s Test，4AT）是國際上認可度較高的老年患者譫妄評估工具，其評估內(nèi)容有4個：（1）警覺性，由評估者進行觀察，正常為0分，異常為4分；（2）簡化心理測試-4，由患者來進行描述，準確說出年齡、出生日期及現(xiàn)在的年份、地點，沒有錯誤為0分，一處錯誤1分，大于1處錯誤2分；（3）注意力，患者自行倒敘背誦月份，正確月份數(shù)≥7個月記0分，<7個月記1分，無法開始記2分；（4）急性改變或波動，根據(jù)患者家屬、照護人員對患者一段時期內(nèi)狀況的觀察或使用已經(jīng)收集到的數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫作為依照進行評分，評分正常為0分，異常為4分，最終得分0分為正常，1～3分顯示該患者存在一定的認知障礙，≥4分則表示該患者發(fā)生了譫妄，4AT在老年患者中行譫妄評估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%[7]。該量表在老年譫妄的評估中占有很大優(yōu)勢，首先該評估工具簡單易操作，并且可以在視力和聽力受損的老年人身上使用，不需要患者身體的反應(yīng)，可實施性很強[8]。

3.3 護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）

該量表需要護士對定向力障礙、行為異常、言語交流異常、幻覺和精神運動性遲緩5個方面進行評估，每8小時評估1次，在臨床工作中，使用該量表十分方便快捷，在常規(guī)的查房及護理操作中，與患者進行簡單的溝通交流，就能將5個項目清楚明了的進行評估，非常適用于住院病區(qū)患者[9]。

4 老年髖部骨折譫妄的護理對策

4.1 加強培訓(xùn)

譫妄癥狀本身具有急性、波動性變化的特點，認知功能缺損患者或老年癡呆患者發(fā)生譫妄后癥狀重疊，更加難以鑒別，因此老年患者髖部骨折后譫妄識別和診斷有一定難度，并且國內(nèi)護士主要致力于譫妄病因研究及干預(yù)措施研究，并沒有意識到護士對譫妄知識的掌握程度、對譫妄的早期識別和早期預(yù)防對骨折合并譫妄患者的重要性[10]?？芍贫ㄏ鄳?yīng)的老年譫妄護理培訓(xùn)計劃，護士充實其理論知識，提高對老年骨折患者發(fā)生譫妄的識別能力。早期識別有危險因素的患者，降低發(fā)病率，減少其危害，縮短病程。護理人員掌握好譫妄相關(guān)知識及熟練應(yīng)用到臨床中對老年骨折患者預(yù)后具有重要意義。

4.2 心理社會干預(yù)

各種外源性創(chuàng)傷事件導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨折，具有不可預(yù)測性與突發(fā)性，會引起一定的心理應(yīng)激，老年人發(fā)生髖部骨折后，情緒容易產(chǎn)生較大的波動，會有不同程度上的焦慮急躁等負面情緒[11]。醫(yī)護人員在積極治療護理原發(fā)病的同時，也要認真觀察患者心理狀態(tài)，加強與患者的溝通和交流，盡量避免對患者進行肢體的約束。早期預(yù)防性的制定相應(yīng)的護理計劃，實施可行的護理措施，預(yù)防或減輕老年患者譫妄。（1）患者入院時為患者及家屬講解骨折相關(guān)知識及注意事項，進行常規(guī)健康教育，以期緩解患者突然創(chuàng)傷的緊張恐懼情緒；早期進行認知干預(yù)，按照老年髖部骨折患者習慣定時播放患者平時喜歡的戲曲廣播等節(jié)目，鼓勵親友進行探望，減少患者的陌生感和對疾病的恐懼；聽力、視力下降的患者協(xié)助佩戴好助聽器、眼鏡，使患者對所處的環(huán)境有感知[12]；保持病房安靜，做好老年髖部骨折患者睡眠護理，為患者制定調(diào)整正確可行的作息時間。（2）多與患者進行溝通，及時了解患者疑問并進行解答，給患者增強居住在醫(yī)院的安全感，增強患者對治愈骨折及后續(xù)生活的信心。（3）疼痛被稱為“第五大生命體征”，疼痛得不到緩解時，可增加譫妄發(fā)生的可能性，因此可以給予患者適當?shù)逆?zhèn)痛藥物，逐漸緩解臨床疼痛，降低患者焦慮狀態(tài)[13]。

4.3 運動干預(yù)

一般認為，運動能夠調(diào)節(jié)大腦內(nèi)啡肽的分泌以緩解患者的抑郁、焦慮及疲乏癥狀[14]。而骨折患者多伴有肢體活動障礙，髖部骨折患者更需要臥床休息，因此需要制定科學有序的功能鍛煉計劃，根據(jù)病情進行運動計劃設(shè)計，可以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，運動是以循證為基礎(chǔ)建立的干預(yù)措施，指導(dǎo)患者進行運動，提高患者活動依從性，指導(dǎo)患者完成踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌舒縮運動及屈膝運動，從而降低患者譫妄的發(fā)生率[15]。可實施的老年髖部骨折臥床患者的相應(yīng)功能鍛煉有：（1）踝泵運動屈伸鍛煉，下肢伸展，大腿放松，勾起腳尖，使腳尖盡量朝向自己，最大限度保持10 s，指尖緩緩下壓，最大限度保持10 s。一伸一屈為1次，每組15～20次，每天練習3～4組。（2）股四頭肌等長收縮鍛煉，指導(dǎo)患者緩慢收縮，待完全收縮后盡全力保持該狀態(tài)5 s，隨后放松5 s，該動作練習以15～20次為1組，每天練習3～4組。（3）蹬空自行車練習，在床上平躺，彎曲雙腿并騰空呈騎自行車狀態(tài)，每天練習15 min。（4）直腿抬高練習，將大腿、小腿都完全伸直，腳背往上翹。下肢抬高與床面呈約30°，并堅持15～30 s，隨后放下休息5 s，之后再抬起，該動作練習以15～20次為1組，每天練習3～4組[16]。

4.4 中醫(yī)調(diào)護

譫妄屬于中醫(yī)“癲狂”“癡呆”。王清任在《醫(yī)林改錯》中記載“癲狂一證……乃氣血凝滯腦氣”，可見狂癥與淤血有一定關(guān)系，骨折早期中醫(yī)證型分型為氣滯血瘀型，治療手段與其相契合[17]。（1）加味參附湯合黃連阿膠湯、加味逍遙散、活血養(yǎng)心湯等中藥湯劑均對預(yù)防老年髖部骨折后譫妄有良好效果[18-20]。（2）耳穴壓豆療法因其操作簡便，療效顯著在臨床上運用十分廣泛，在老年骨折患者中應(yīng)用耳穴壓豆療法，可以改善患者睡眠時間，緩解焦慮，降低譫妄的發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時間，進而促進患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥[21]。老年髖部骨折患者入院后即給予耳穴壓豆，選取神門，交感，腎上腺，內(nèi)分泌等穴位，隔天更換一次，雙耳輪流貼壓。囑患者或家屬按揉穴位，每個穴位按揉時間超過1 min，3～5次/d，按揉力度為患者感到熱、脹、麻為宜[22]。（3）中醫(yī)理論中，在人體體表施行一定的手法刺激進行穴位按摩，可以由表及里，活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑。從生理學角度來看，輕微、適度、連續(xù)的局部刺激可以興奮周圍神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)，有利于改善情緒，促進睡眠，減少譫妄發(fā)生率[23]。具體操作為按摩內(nèi)關(guān)穴、神門穴、三陰交、大陵穴、風池穴和太陽穴，1 次/d，每個穴位按摩10 min[24]。

譫妄是老年髖部骨折后較常見的并發(fā)癥之一，臨床上致殘率較高，對老年髖部骨折預(yù)后十分不利，患者一旦發(fā)生譫妄，會導(dǎo)致骨折恢復(fù)時間延長，醫(yī)療費用增加。但是相對于髖部骨折其他并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等，骨折后并發(fā)譫妄并沒有引起醫(yī)護人員足夠重視，本文總結(jié)了老年人髖部骨折后譫妄發(fā)生的危險因素及老年髖部骨折后譫妄的干預(yù)方式，旨在提高老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在臨床工作中護理人員應(yīng)該密切關(guān)注老年髖部骨折患者，觀察其臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)及時做好譫妄護理，防止譫妄致傷或致殘。