段彥好 綜述 張 舒 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，昆明 650106）

唇頰側(cè)牙齦厚度在不同個(gè)體、不同牙位間均存在差異，其不僅影響牙周治療，還和常規(guī)修復(fù)、種植修復(fù)、正畸治療等密切相關(guān)[1]。治療前評估唇頰側(cè)牙齦厚度至關(guān)重要，特別是在美學(xué)區(qū)，是鑒別能否獲得良好治療效果的可靠因素[2]。

1 牙齦厚度測量的意義

測量牙齦厚度可評估牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。牙齦退縮是指游離齦邊緣向根尖移動的現(xiàn)象，和牙齦厚度密切相關(guān)，牙齦越薄的患者越容易發(fā)生唇頰側(cè)游離齦和牙齦乳頭的退縮[3]。由此可見，測量牙齦厚度，可幫助評估牙周手術(shù)后牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。

測量牙齦厚度可初步判斷牙槽骨寬度。研究表明牙齦厚度和牙槽骨寬度存在正相關(guān)關(guān)系，牙齦較厚的患者（牙齦厚度大于1.5 mm）比牙齦較薄的患者（小于1.5 mm）牙槽骨更寬[4]。而治療前對于牙槽骨寬度的判斷至關(guān)重要，在種植治療中，較寬的牙槽骨，利于種植體的長期穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)良好的功能及美學(xué)效果[5]。

測量牙齦厚度可預(yù)測根面覆蓋術(shù)的效果。牙齦厚度是預(yù)測牙根覆蓋手術(shù)后軟組織覆蓋率的關(guān)鍵因素，當(dāng)厚度為0.8 ～ 1.2 mm 時(shí),術(shù)后效果良好，這可能得益于厚的牙齦具有良好的血液供應(yīng)，促進(jìn)血運(yùn)重建，加快愈合，有更多的機(jī)會完全覆蓋根面[6]。

測量牙齦厚度可預(yù)判修復(fù)后牙齦美學(xué)效果。研究表明，種植修復(fù)中，牙齦厚度以2 mm 作為分界，在小于2 mm 的情況下，下方無論鈦基臺或是氧化鋯基臺，牙齦顏色與鄰牙均有差異，但是當(dāng)牙齦厚度大于2 mm 時(shí)，無論應(yīng)用何種基臺，均可重現(xiàn)天然的牙齦顏色[7]，故在術(shù)前評估牙齦厚度有助于規(guī)避美學(xué)區(qū)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。

故測量牙齦厚度在治療前后都至關(guān)重要，治療前可評估患者情況，使臨床決策的考量更加完善，預(yù)判患者預(yù)后及其轉(zhuǎn)歸，治療中、治療后的測量可對比治療前后療效差異，觀察軟組織的長期穩(wěn)定性。

2 牙齦厚度的測量方法

關(guān)于唇頰側(cè)牙齦厚度的測量方法有多種，從最直接的方法（使用K 銼直接穿刺唇側(cè)牙齦讀數(shù)）到利用口腔錐形束CT（cone-beam computed tomography, CBCT）、超聲測量，再到利用口腔三維掃描輔助測量，經(jīng)歷了一系列的發(fā)展，但至今也沒有測量唇頰側(cè)牙齦厚度的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，臨床中尚需根據(jù)其適應(yīng)證來選擇。

2.1 直接法

在待測唇側(cè)牙齦上選擇測量位點(diǎn)后，使用測量工具（例如：K 銼，牙周探針等）垂直于待測牙齦表面刺入，抵達(dá)牙槽骨或牙根面后停止，在此過程中使用標(biāo)記片做一標(biāo)記后取出，利用測量工具（如尺子）測量尖端到標(biāo)記片的距離，即表示為該測量點(diǎn)的牙齦厚度，若測量工具為牙周探針這類已有刻度的器械，直接讀數(shù)即可。該方法測量直接，準(zhǔn)確，簡便，但穿刺時(shí)會給患者帶來疼痛[8]，故該方法適用于臨床中對牙齦厚度的快速判斷。

2.2 游標(biāo)卡尺測量法

又稱艾萬森測量儀法[9]，學(xué)者Sharma 選取唇側(cè)牙齦測量點(diǎn)后，局部麻醉并翻瓣，使用電子游標(biāo)卡尺直接測量膜齦聯(lián)合處牙齦厚度。該方法屬于翻瓣后直視下測量，故避免了直接法穿刺深度不夠的困擾，且游標(biāo)卡尺直接讀數(shù)，測量精確度可達(dá)0.01 mm，誤差小，但適應(yīng)證較窄，僅適用于需要翻瓣操作的患者，較為特殊，不具有普適性。

2.3 牙周探針目視評估法

該法是觀察者通過目視來大體分類受試者的牙齦厚度，被認(rèn)為是判斷牙齦生物型的臨床金標(biāo)準(zhǔn)[10]。使用牙周探針在受試者唇側(cè)齦緣探入，抵達(dá)齦溝底，若觀察者可觀察到牙齦下方牙周探針的顏色，則把牙齦分類為薄齦型，反之則為厚齦型。該方法簡便快速，操作簡單，重復(fù)性高達(dá)85%[11]，但也受觀察者主觀因素的影響，準(zhǔn)確度存在爭議。有研究指出，該方法僅適用于牙齦厚度小于0.6 mm和大于1.2 mm 的受試者，當(dāng)牙齦厚度在這一區(qū)間時(shí)測量結(jié)果才具有參考意義[12]。故該方法適用于快速判斷患者牙齦生物型的分類，對于臨床中治療前的評估有參考意義，但不適用于需要牙齦厚度準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的臨床研究。

2.4 超聲測量法

在牙齦表面對測量點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，將超聲波設(shè)備的探頭浸潤超聲凝膠，垂直放置于測量點(diǎn)，利用其超聲波脈沖反射的原理直接獲得唇頰側(cè)牙齦厚度的讀數(shù)。其原理如下：超聲波測量儀發(fā)射超聲波后該脈沖于固定速度1 518 m/s 穿過待測唇頰側(cè)牙齦組織，超聲波所發(fā)出的脈沖在牙齦表面進(jìn)行第一次反射，當(dāng)遇到另一介質(zhì)比如牙槽骨或牙根面后進(jìn)行第二次反射，兩次反射的脈沖的時(shí)間差即為飛行時(shí)間（time of flight, TOF），TOF 經(jīng)過特定算法后，即可獲得測量點(diǎn)唇頰側(cè)牙齦厚度的數(shù)值[13]?，F(xiàn)已出現(xiàn)專為測量人類牙齦厚度設(shè)計(jì)的超聲儀器PIROP[14]，但目前學(xué)者們使用的超聲儀器型號多樣，仍未統(tǒng)一，其原理均相同，精度均達(dá)到0.01 mm。該方法無創(chuàng)，可直接讀數(shù)，無需二次測量，和直接法相比較可重復(fù)性強(qiáng)，偏差在-0.58 ～ +0.75 mm 之間[15]。該方法操作過程中超聲探頭必須和牙齦表面垂直，目前多用于前牙區(qū)測量。在上頜尖牙、第一前磨牙、下頜前牙、下頜前磨牙的可重復(fù)性小，誤差約0.03 ～ 0.05 mm 之間，后牙區(qū)由于測量不便，在第二磨牙、第三磨牙誤差達(dá)1.3 ～ 2.6 mm 之間[16]。該方法由于其快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注，但其操作僅限于前牙區(qū)及前磨牙區(qū)的使用。

2.5 CBCT 測量法

受試者拍攝CBCT 后，使用軟件對所得圖像進(jìn)行三維重建，選定所需牙位的失狀截面，可見牙槽骨和牙齦呈現(xiàn)出不同的灰度值，利用灰度值差異，分辨牙齦和牙槽骨界面后，利用測量軟件測量牙齦厚度[17]，該測量軟件精度可達(dá)0.01 mm，可達(dá)到良好的臨床測量要求，該方法適用于在臨床中需要拍攝CBCT 的患者，可準(zhǔn)確、簡便地得到測量數(shù)據(jù)，但也存在不足，例如CBCT 機(jī)器本身存在的誤差、所關(guān)聯(lián)軟件的誤差，以及唇頰面部軟組織和唇側(cè)牙齦在CBCT 上界限不清。

2.6 三維口腔內(nèi)掃描聯(lián)合CBCT 測量法

囑受試者拍攝CBCT 以獲得口腔內(nèi)軟硬組織影像，三維口腔內(nèi)掃描以獲得軟組織外形輪廓，利用軟件把三維口腔內(nèi)掃描的立體光刻（Stereolithography, STL）數(shù)據(jù)和CBCT 的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine, DICOM）數(shù)據(jù)疊加擬合后，軟件會使用數(shù)學(xué)算法自動將數(shù)據(jù)疊加，疊加后即可獲得軟組織的測量數(shù)據(jù)。該方法優(yōu)勢在于可通過數(shù)字掃描文件獲得更加準(zhǔn)確的輪廓，降低了取模過程中的不準(zhǔn)確概率[18]，避免了上述方法中，操作者使用的測量儀器和參考平面不垂直的問題，用數(shù)字化的手段最大限度避免了人為操作產(chǎn)生的誤差，但該方法在測量中還需要對口腔內(nèi)進(jìn)行掃描以及收集CBCT 數(shù)據(jù)，故操作時(shí)間冗長，程序復(fù)雜，且無法避免軟件測量誤差，不適用于臨床中的快速判斷，更適用于臨床研究，該法目前不僅用于牙齦厚度的測量，還可用于評估軟硬組織的體積變化。

測量方法多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇，臨床評估和臨床研究所要求的測量精度有所不同，還需努力提高測量方法的準(zhǔn)確性，把控誤差分析方法。

3 影響牙齦厚度測量的因素

3.1 操作過程中的誤差

測量前局部浸潤麻醉可能造成誤差。為了減小患者的不適感，使用有創(chuàng)操作測量牙齦厚度時(shí)，需要進(jìn)行局部浸潤麻醉，可能導(dǎo)致牙齦的隆起，造成測量數(shù)據(jù)偏大。為了減少這一影響，可使用阻滯麻醉，或者噴霧型利多卡因表面麻醉后，再使用有創(chuàng)器械進(jìn)行測量[19]。

測量點(diǎn)不固定可能造成誤差。牙齦厚度的測量多用于橫斷面研究，縱向研究也有報(bào)道，不同的測量者和不同的參考點(diǎn)，甚至不同的測量時(shí)間，均會造成測量點(diǎn)的不固定，故考慮使用CAD/CAM技術(shù)制作個(gè)性化的三維支架，通過支架固定測量點(diǎn)，保證在研究中參考點(diǎn)保持不變，確保測量點(diǎn)一致[20]。

測量部位和相鄰部位影像學(xué)表現(xiàn)相似，難以分辨界限。由于唇側(cè)軟組織和牙齦在CBCT 上的灰度值相似，故在測量時(shí)難以區(qū)分界限，造成測量誤差。為避免唇頰面部軟組織與牙齦貼合，可使用如下方法輔助：（1）鼓氣法：囑受試者在拍攝CBCT 時(shí)鼓氣，推開唇頰側(cè)軟組織[17]；（2）牙膠條法：于唇側(cè)牙齦待測點(diǎn)處放置略軟化的牙膠棒，拍攝CBCT 后使用軟件對所得圖像進(jìn)行三維重建，調(diào)整待測牙齒位置獲得該牙齒正中矢狀面圖像后測量[5]；（3）造影劑法：使用硅橡膠制取上前牙區(qū)初印模后，制作個(gè)別托盤，將藻酸鹽與造影劑按照一定比例混合均勻取終印模，同時(shí)拍攝CBCT。上述方法均可在牙齦和唇頰側(cè)面部軟組織間形成阻擋，方便區(qū)分兩者之間的間隙，提高測量精度。

受試者個(gè)體差異。在牙周探針目視評估法中，是根據(jù)牙齦的透明度來判斷薄齦型和厚齦型，但由于人種及個(gè)體差異，導(dǎo)致牙齦顏色深淺和色素沉著程度不一，也可能影響牙周探針透視的效果[19]。除此之外，牙齦厚度也受性別 、年齡因素影響[21]。所以在測量牙齦厚度時(shí)需要考慮這些個(gè)體差異因素，盡量把不同年齡段、性別進(jìn)行分組后測量。

3.2 數(shù)據(jù)讀取中的誤差

目視讀數(shù)造成誤差。針刺法測量牙齦厚度讀數(shù)時(shí)，往往會憑借肉眼目視探針上的刻度來讀數(shù)，為了減少讀數(shù)造成的誤差，可使用電子卡尺進(jìn)行讀數(shù)，精度可大大提高到0.01 mm[19]。

DICOM 數(shù)據(jù)和STL 擬合的誤差。在運(yùn)用CBCT 的DICOM 數(shù)據(jù)和口掃STL 數(shù)據(jù)擬合時(shí)，往往因?yàn)閷R不準(zhǔn)確而造成誤差，為了讓擬合更加準(zhǔn)確，可在上頜第二前磨牙和中切牙唇側(cè)分別附著3 個(gè)阻射標(biāo)記物（例如牙膠）作為參考，當(dāng)DICOM 和STL 擬合不準(zhǔn)確時(shí)，可參考標(biāo)記物進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合[18]。該方法也成功運(yùn)用于牙齦厚度及體積隨時(shí)間變化的觀察。

對于測量方法的選擇應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量減小誤差，把控好適應(yīng)證。若表面麻醉運(yùn)用恰當(dāng)，直接法適應(yīng)證廣，游標(biāo)卡尺法適用于需進(jìn)行翻瓣手術(shù)的患者，牙周探針目視法適用于臨床治療中的風(fēng)險(xiǎn)評估，超聲法、CBCT 法及聯(lián)合CBCT 口掃適用于臨床研究，可獲得客觀且量化的數(shù)據(jù)。

4 牙齦厚度的增量方法

增加牙齦厚度，利于種植體周圍的健康，減少種植體周圍的邊緣骨吸收，增加角化齦寬度和厚度，降低菌斑指數(shù)[22]。

4.1 結(jié)締組織移植

從腭側(cè)牙齦邊緣下2 mm，切開翻瓣并移取皮下結(jié)締組織，懸吊縫合供區(qū)牙齦后，將移植物置于受區(qū)牙齦瓣下。結(jié)締組織移植在以往的研究中，已被證實(shí)具有增厚牙齦厚度的作用，常作為其他軟組織增量手術(shù)參照對比的標(biāo)準(zhǔn)，在種植體周圍使用結(jié)締組織移植效果穩(wěn)定，可維持9 個(gè)月[23]，有學(xué)者認(rèn)為其可作為軟組織增量手術(shù)的首選[24]。

4.2 富血小板纖維蛋白

富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin, PRF）作為一種聚集了纖維蛋白基質(zhì)、血小板、白細(xì)胞和細(xì)胞因子的纖維蛋白三維支架，能促進(jìn)血管生成、參與免疫系統(tǒng)調(diào)控、募集干細(xì)胞以及引導(dǎo)上皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)口，其制備簡單，抽取患者靜脈血后，將其置于2 700 r/pm 的轉(zhuǎn)速下，只需要經(jīng)過一次離心12 min，就能得到PRF。作為一個(gè)具有多種生長因子的聚集物，有學(xué)者將PRF 膜置于冠向復(fù)位瓣下，發(fā)現(xiàn)可增加牙齦厚度[25]。在一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，將PRF 和結(jié)締組織移植到種植體周圍軟組織中進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組均有明顯增厚的效果，且PRF 被視為結(jié)締組織移植物的自體替代物[26]。

4.3 膠原蛋白基質(zhì)

膠原蛋白基質(zhì)作為近年來發(fā)現(xiàn)的一種安全穩(wěn)定的新型膠原基質(zhì)，是一種來自豬的雙層產(chǎn)品，由緊密的外層和多孔基質(zhì)內(nèi)層組成，外層用于固定縫合線并保護(hù)缺損區(qū)域，內(nèi)部多孔基質(zhì)可快速穩(wěn)定血凝塊并促進(jìn)血管形成和組織整合，可增加人成纖維細(xì)胞的機(jī)械性能和生物性能，促進(jìn)血管生成等，使其在軟組織增厚的效果上，和結(jié)締組織相近，除了角化粘膜增厚效果不如結(jié)締組織外，甚至可替代結(jié)締組織[27]。有學(xué)者比較了結(jié)締組織移植和膠原蛋白基質(zhì)，發(fā)現(xiàn)軟組織厚度增量的效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于患者來說更傾向于選擇膠原蛋白基質(zhì)，可避免開辟第二術(shù)區(qū)[20]。

4.4 胎兒膜（如羊膜和絨毛膜）

羊膜是一種源自人胎盤的同種異體移植物，經(jīng)過處理和滅菌后可使用。在其半透膜結(jié)構(gòu)中存在多種細(xì)胞成分，具有免疫耐受和血運(yùn)重建的特性，其中的干細(xì)胞具有向牙周膜其他細(xì)胞成分進(jìn)行分化的能力，其增強(qiáng)牙周生物型的效果已經(jīng)被證實(shí)，將它放置在隧道瓣下可增加牙齦厚度[25]。胎兒膜和結(jié)締組織相比，可避免開辟第二術(shù)區(qū)；和PRF 相比可減少自體生物材料的制備，但在治療牙齦退縮方面沒有明顯差別[28]。

5 小結(jié)與展望

牙齦厚度作為一項(xiàng)檢查指標(biāo)，和牙周、修復(fù)及種植等領(lǐng)域密切相關(guān)。在治療前，對于牙齦厚度的評估，應(yīng)該引起重視，術(shù)前判斷是否需要行軟組織增量手術(shù)，對于規(guī)避口腔治療中牙齦退縮、牙齦透色等風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，為達(dá)到良好的紅色美學(xué)奠定基礎(chǔ)。在治療中，測量牙齦厚度對于臨床診療工作至關(guān)重要，無論是利用目測法快速評估，還是利用輔助器械、設(shè)備來測量，均可為治療方案的確定、預(yù)后的預(yù)判提供參考信息。目前，隨著數(shù)字化技術(shù)和超聲設(shè)備的發(fā)展，測量技術(shù)有了新的方向，使用的超聲設(shè)備原為眼科角膜測厚儀，這為跨學(xué)科臨床診療提供了新思路。