陳 萍 綜述 俞律峰 鄒德榮 審校

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海 200233）

顳下頜關節(jié)（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脫位是指髁突脫出關節(jié)窩以外，超過了關節(jié)運動的正常范圍，不能自行復位，可分為前脫位、后脫位、上脫位、內側或外側脫位，最常見的是前脫位，單雙側均可累及。脫位反復發(fā)作稱為復發(fā)性脫位或習慣性脫位，脫位數(shù)周尚未復位則為慢性或陳舊性脫位。脫位表現(xiàn)通常為開 、下頜前伸、咀嚼和吞咽困難、言語不清、關節(jié)區(qū)疼痛以及伴有唾液分泌增加。引起脫位的原因多種多樣，常發(fā)生在打哈欠或唱歌時，亦或是由外部創(chuàng)傷、口腔科治療、氣管插管以及癲癇發(fā)作引起。目前認為TMJ 脫位與關節(jié)結節(jié)形態(tài)、翼外肌亢進、關節(jié)囊及周圍組織松弛有關，治療方法包括保守治療和手術治療。各種治療方法均有其特點，如何減輕患者的痛苦，恢復關節(jié)正常功能，減少并發(fā)癥，避免復發(fā)是治療的關鍵。

1 保守治療

1.1 手法復位

手法復位包括口內法、口外法，以及各種改良方法[1]，這些方法適用于脫位時間較短，關節(jié)周圍無明顯纖維粘連、關節(jié)韌帶及關節(jié)囊無松弛的情況，需要患者的高度配合。馬婷婷[2]利用口頜系統(tǒng)姿態(tài)肌鏈平衡進行生物力學分析，采用分側口內外聯(lián)合復位，有效避免升頜肌群反射性收縮，一次復位成功率約90.8%，該方法高效，患者術后無明顯不適，接受度高，同時術者能更好地感知髁突運動，操作省力，疲勞感小。脫位時間較長，咀嚼肌發(fā)生嚴重痙攣或者關節(jié)局部紅腫、疼痛，患者配合度較差，直接手法復位困難，宜對關節(jié)進行局部熱敷封閉后、鎮(zhèn)靜條件下復位。在上述方法無效時，可考慮全麻下配合肌肉松弛劑進行復位。

1.2 頜間牽引

若手法復位失敗或患者存在全麻及手術禁忌，可采用正畸頜間牽引。當牙列完整時，可使用牙弓夾板固定上下頜牙列；當牙列缺損或缺失時，則需要在上下頜骨內植入頜間固定螺釘進行牽引，需要注意的是，對骨質疏松或骨質條件差的患者效果較差。郝鐵旦[3]利用橡皮筋彈性牽引復位雙側顳下頜關節(jié)，上下頜牙列使用牙弓夾板固定，磨牙區(qū) 墊增高，后牙區(qū)采用橡皮筋II 類牽引，前牙區(qū)箱形牽引，這種牽引方式可能引起下頜骨逆時針旋轉，而有利于髁突下降。

無論采用何種方法，下頜復位后，為了修復被過度牽拉的韌帶、關節(jié)盤附著以及關節(jié)囊，需限制下頜運動2 ～ 3 w，常見顱頜繃帶固定，該法簡便、易操作。Davies[4]設計一款個性化頭套裝置，可適應患者的下頜，允許下頜小范圍運動，當下頜在運動中突然抽搐時繃帶會自動鎖定，從而防止髁突脫位，顯著減少復發(fā)次數(shù)，不能耐受手術治療的習慣性脫位老年患者可考慮此裝置。

1.3 注射治療

對于復發(fā)性或習慣性脫位，存在關節(jié)韌帶或關節(jié)囊松弛、翼外肌亢進，導致髁突運動過度。單純復位后限制下頜運動不能減少脫位復發(fā)次數(shù)，可采用注射治療，主要注射材料分為硬化劑、肉毒素和自體血3 類。

1.3.1 硬化劑注射 臨床常用硬化劑為5%魚肝油酸鈉、50%葡萄糖，主要作用是引起囊內纖維化，限制下頜運動，緩解脫位復發(fā)。但硬化劑可能導致關節(jié)滑膜、纖維軟骨病理改變，存在不可逆的張口受限、纖維性強直以及面神經(jīng)損傷的風險。雷從新[5]將5%魚肝油酸鈉注射在關節(jié)結節(jié)后嵴關節(jié)外側，未注入關節(jié)上間隙內，避免了關節(jié)強直和面神經(jīng)損傷，同時使部分翼外肌纖維結締組織變性，減少翼外肌肌力。

1.3.2 肉毒素注射 肉毒素是由革蘭陽性厭氧菌肉毒梭菌產(chǎn)生， 與細胞質蛋白SNAP-2 結合，抑制神經(jīng)細胞連接 處乙酰膽堿釋放，發(fā)揮麻痹作用。當翼外肌功能亢進或存在口頜系統(tǒng)肌張力障礙導致髁突運動過度，形成習慣性脫位，或由于年齡的限制，關節(jié)未發(fā)育完全，不宜采用手術方法防止脫位時，可采用肉毒素注射治療。肉毒素注射是一種保守、安全、姑息的選擇，潛在缺點是其效果不是立即顯現(xiàn)或持續(xù)長久，肌肉活動減弱可能在4 ～ 7 d 內不明顯，約3 ～ 4 個月效果減弱，需要重復注射，可能引起翼外肌和翼叢損傷、暫時性咀嚼和吞咽困難、發(fā)音障礙，禁用于肌萎縮側索硬化和重癥肌無力患者、孕婦及哺乳期婦女[6]。

目前關于肉毒素注射的研究，多集中于提高注射定位精確性，減少并發(fā)癥。Borghol[7]利用神經(jīng)刺激器輔助引導注射，在無肌電圖下可實現(xiàn)單次注射，減少損傷上頜動脈的概率。Yoshida[8]設計一款個性化口內注射引導裝置，在CBCT 圖像中確定翼外肌下頭和鄰近骨骼的三維空間位置，在定制的上頜導板的第二磨牙遠頰根處嵌入金屬套筒，該套筒嵌入方向與設計注射角度相符合。鄰近牙齒成為注射部位穩(wěn)定參考點，注射定位準確，避免徒手操作導致上頜動脈出血或血腫產(chǎn)生，同時減少患者的焦慮，避免患者突然閉口導致注射針折斷的可能，增加操作安全；滅菌后同一患者可反復使用，便于后續(xù)重復注射，該裝置不適用于冠突與上頜骨之間間隙窄的情況。

1.3.3 自體血注射 注射自體血遵循關節(jié)出血的病理生理改變，血凝塊和疏松纖維結締組織的結合使關節(jié)內局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，軟骨暴露于血液中造成軟骨基質轉換紊亂和軟骨細胞代謝減少，導致局部收縮，從而限制下頜骨運動。因術后纖維化可能無法提供足夠的抵抗力，需要多次注射，存在面神經(jīng)損傷、開口偏斜、瘢痕形成等風險。為了提高成功率，Mahmoud[9]設計一款3D 打印的專用導板，貼合患者的上頜牙齒、面頰及耳部，引導注射針進入關節(jié)上間隙的深度和角度，從而精確定位解剖位置。Gagnani[10]采用超聲引導注射定位，其特點在于無輻射暴露、軟組織實時可視化、針尖移動可視化，可在門診局麻下進行。Bukhari[11]報道了在關節(jié)上間隙及關節(jié)囊周圍注射自體血，與單純關節(jié)上間隙注射相比，其開口度明顯減小且成功率更大。

總體而言，注射治療相對于手術治療療效穩(wěn)定性低，復發(fā)率偏高，需要重復注射，但因其創(chuàng)傷性低，患者易于接受。

2 手術治療

2.1 關節(jié)鏡手術

隨著髁突脫位時間的延長，關節(jié)上間隙內纖維粘連增加，手法復位和頜間牽引不能使髁突回到正常的關節(jié)窩內，此時可在關節(jié)鏡下清除松散纖維組織和關節(jié)盤粘連區(qū)域，增加關節(jié)上間隙的體積，利用杠桿原理，推壓髁突向下移動，重新定位髁突。關節(jié)鏡手術有血腫、感染、面神經(jīng)損傷、器械斷裂、外耳道穿孔等風險，需經(jīng)過專門培訓且熟悉面部解剖結構才能掌握，相對于開放性手術，關節(jié)鏡手術微創(chuàng)、并發(fā)癥少、感染率低、術后恢復時間短，可早期恢復下頜運動[12]。另外，在關節(jié)鏡手術中可聯(lián)合注射治療或關節(jié)囊緊縮術來限制下頜運動，崔踐英[13]在關節(jié)鏡下將硬化劑注射至關節(jié)盤后區(qū)滑膜下，術后切口疼痛和關節(jié)腫脹較輕。

2.2 開放性手術

當關節(jié)鏡手術不能糾正脫位時，那么需要考慮開放性手術進行治療，雖然能充分暴露術區(qū)， 治療較徹底，由于其創(chuàng)傷大，而不易被患者接受。該法適用于癥狀較重、其他保守治療或關節(jié)鏡治療無效的青壯年患者，患長期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需進行風險評估。主要有兩種方式，一種是限制髁突的過度運動，如關節(jié)結節(jié)增高術和結扎固定法，另外一種是關節(jié)結節(jié)鑿平術，通過降低關節(jié)結節(jié)的垂直高度，允許髁突自由滑動。

2.2.1 關節(jié)結節(jié)增高術 關節(jié)結節(jié)增高術包括鈦板植入阻擋法、顴弓截斷固定法、自體骨移植法。

鈦板植入法在關節(jié)結節(jié)外側進行操作，不涉及關節(jié)腔，創(chuàng)傷較小，臨床應用較多見，建議首選此法，失敗后可選擇其他手術方式。Osman[14]設計一種新型髁突阻擋板，即 L 型鈦板下方帶有一方塊，寬度適應大部分髁突，與髁突有較寬的接觸區(qū)域，避免普通鋼板的線性接觸和發(fā)生骨吸收的可能；頸部連接處厚度2 mm 以及角度圓緩，使其機械強度高，不會干擾關節(jié)囊、關節(jié)腔以及顳下頜關節(jié)的正常功能，也能防止髁突的異常偏移；由于是術前預制，手術時間較短，每側固定需要約12 min。Rania[15]根據(jù)患者髁突內外極結構，設計制造的鈦嵌體可精確模擬人體結構，術后運動穩(wěn)定、無骨吸收。喬永明[16]使用Medpore 鼻假體，將其水平植入關節(jié)結節(jié)最低點前上方約45°位置，相較鈦板或移植髂骨，該材料凹面弧度與關節(jié)結節(jié)的凸度基本吻合，不影響關節(jié)結節(jié)后斜面，更符合生理結構，對關節(jié)功能的影響也更小。

20 世紀30 年代出現(xiàn)顴弓截斷固定術，后經(jīng)Leclerc 進行了改良，該術式?jīng)]有破壞關節(jié)的解剖結構，對顴弓只進行一次截骨，同時在顴顳縫進行一次青枝骨折，而對降低的內側骨段沒有進行固定，可能出現(xiàn)截骨節(jié)段不穩(wěn)定導致移位，或截骨節(jié)段吸收造成遠期脫位復發(fā)，不推薦應用于30 歲以上的患者，因為骨質的硬度和脆性增加，顴弓遠段易骨折[17]。近年來，章靖[18]采用微型板和顳肌筋膜瓣改良Leclerc 術式，關節(jié)結節(jié)區(qū)用“L”形板和直板將截斷骨段固定，重建顴弓，在關節(jié)囊前側縫合帶蒂顳肌筋膜瓣，完整保留關節(jié)囊及周圍韌帶附著，進行堅固內固定，重建后結構更穩(wěn)定，并減少了骨吸收的風險，同時帶蒂皮瓣可對松弛的關節(jié)囊及韌帶起到加強作用，在髁突和關節(jié)結節(jié)斜面間有一定的緩沖效果，對病程短的年輕患者療效較好，對病程長的老年患者可能造成顳下頜關節(jié)紊亂無改善或加重。

自體骨移植可從下頜頦部、髂嵴或顱骨采集，因為涉及另一術區(qū)的開辟，手術時間較長以及會造成供區(qū)部位的損傷[16]。

2.2.2 結扎固定法 結扎固定法是在髁突外極和顴弓根植入固定釘，然后進行結扎固定，近年來使用這種方法的治療增多，在短期內取得較好的效果。Segami[19]采用新型螺釘進行固定，該自攻鈦螺釘直徑2.4 mm，長10 ～ 14 mm ，用直徑0.5 mm 鋼絲進行結扎固定，限制髁突平移的同時保留了旋轉功能，該法短期療效較好，但后期存在螺釘松動和不銹鋼鋼絲斷裂的風險，適用于預期壽命短的老年患者。Albilia[20]報道采用Mitek 微型骨錨釘將髁突和關節(jié)結節(jié)結扎固定，該錨釘由鈦合金制作，具有超彈性記憶特性，可實現(xiàn)骨整合，但成本偏高，也可能出現(xiàn)螺紋斷裂和錨移位。Pessoa[21]采用頜間固定螺釘代替Mitek 采微型骨錨釘，該方法易于操作，骨螺釘可重復使用，但存在螺釘松動和撕脫的風險。

2.2.3 關節(jié)結節(jié)鑿平術 關節(jié)結節(jié)鑿平術去除了髁突退回關節(jié)窩內的障礙，允許其自由滑動，手術時間較短、復發(fā)率高，可作為關節(jié)結節(jié)增高無效的備選方案，適用于習慣性脫位、服用抗精神疾病藥物導致運動障礙的患者。術前進行CT 掃描確定關節(jié)結節(jié)氣化程度，避免造成術中顱底穿孔和腦脊液漏，由于改變了關節(jié)解剖結構，可能造成關節(jié)退行性變和開口過度、關節(jié)囊松弛或咀嚼肌不協(xié)調。Okamoto[22]在將關節(jié)結節(jié)鑿平的同時，于顴弓根縫合顳肌深層下份，在關節(jié)囊前外側產(chǎn)生張力，可限制下頜過度運動。傳統(tǒng)手術去骨常使用裂鉆、骨鑿，甚至吉利鋸，近年來使用超聲骨刀去骨，其不易損傷軟組織，可提高去骨精確度，并顯著減少出血，手術視野清晰開闊[23]。

除上述手術外，髁突切除術、翼外肌切開術、冠突切除術、下頜中線切開術、關節(jié)盤摘除術在文獻中均有報道[24]，這些方法雖在治療復發(fā)性脫位或預防髁突過度運動方面有明顯效果，但破壞了關節(jié)和周圍組織解剖結構，影響下頜功能，患者不易接受，因此臨床應用較少。宋昊天[25]提出基于 MRI評估盤-髁關系，對復發(fā)性前脫位進行分類，針對不同類型采取不同的治療方法，既保證了治療療效，又最大程度保護了關節(jié)結構。當上述手術方案在恢復關節(jié)生物力學都無效時，尤其是伴有嚴重退行性改變時，應考慮全關節(jié)置換[26]。

3 總結與展望

綜上所述，目前對于顳下頜關節(jié)脫位的治療方法多種多樣，其最佳治療方法尚未達成共識，大多數(shù)學者建議首選保守治療。急性脫位通常采用手法復位，為了減輕患者的恐懼和疼痛，可在局麻下或鎮(zhèn)靜下進行，正畸頜間牽引可作為手法復位無效的備用方案。急性脫位未及時處理，隨著時間推移髁突復位就越復雜，只能全麻在關節(jié)鏡下復位或開放性復位。慢性或復發(fā)性脫位由于存在關節(jié)囊或韌帶松弛、翼外肌亢進，復位后單純限制下頜運動不能防止脫位復發(fā)，需要采取注射治療或手術治療：注射治療創(chuàng)傷低，患者易于接受，但其穩(wěn)定性低，復發(fā)率偏高，可能需要多次注射；關節(jié)鏡手術能微創(chuàng)清除關節(jié)內纖維粘連，難度較注射治療高，依賴對關節(jié)解剖的熟悉和手術經(jīng)驗；開放性手術創(chuàng)傷較大、效果徹底、不易復發(fā)，是其他保守治療和關節(jié)鏡手術無效時的選擇。無論決定采用何種治療方法，都應該以患者為中心，考慮脫位原因、病情復雜程度、患者接受度、身體條件以及成本效益。隨著數(shù)字化技術在臨床中的發(fā)展應用，術前采集患者頜骨CT信息，通過軟件模擬設計出高精度的個性化植入物或注射引導裝置，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥、提高手術精準度、縮短手術時間是未來顳下頜關節(jié)脫位治療的發(fā)展趨勢。