喬 琪,指導(dǎo)老師：蘇娟萍

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

慢性萎縮性胃炎是一種呈局限性或廣泛性的胃黏膜內(nèi)腺體數(shù)目減少,胃黏膜萎縮、變薄,黏膜基層增厚,或伴有幽門腺、腸腺化生的慢性消化系統(tǒng)疾病,常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀[1]。目前,西醫(yī)治療該病以改善臨床癥狀為主,療效多不滿意。根據(jù)臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸于“胃脘痛”“痞滿”“反酸”“嘈雜”等范疇。近年來(lái),中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯,不僅能改善患者的不適癥狀,且在一定程度上減輕甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮。

蘇娟萍教授,山西省中醫(yī)院脾胃病科主任,山西省優(yōu)秀專家,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,從事消化系統(tǒng)疾病臨床診治與教學(xué)工作30載,臨床診治慢性萎縮性胃炎獨(dú)具特色。筆者有幸?guī)煆奶K娟萍教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性萎縮性胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎病因與幽門螺桿菌感染、免疫功能異常等多種因素有關(guān)[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?！碧K娟萍教授認(rèn)為,該病的根本原因是脾胃虛弱,而導(dǎo)致脾胃虛弱的原因有三:一是腎陽(yáng)不足。先天之腎生后天之脾,后天之脾養(yǎng)先天之腎。后天脾的運(yùn)化功能主要依賴脾陽(yáng)溫煦的作用,《醫(yī)原》言:“脾有一分之陽(yáng),能消一分之水谷?！逼㈥?yáng)又依賴腎陽(yáng)的溫煦才能強(qiáng)盛,如陳士鐸《辨證錄》言:“蓋脾胃之土,必得命門之火以相生,而后土中有溫?zé)嶂畾?始能發(fā)生,以消化飲食?！币虼?脾與腎在生理上相互促進(jìn),病理上互為因果,腎陽(yáng)不足則脾陽(yáng)不溫,致其虛弱而運(yùn)化無(wú)力。二是不良飲食習(xí)慣。嗜食生冷及辛辣刺激之品,易導(dǎo)致脾胃陰陽(yáng)損傷,脾氣不升,胃氣不降,濁氣不得下行,則見(jiàn)噯腐、吞酸之癥?！端貑?wèn)·痹論》言:“飲食自倍,腸胃乃傷?！彼热胛?全賴脾為之運(yùn)化,飲食不節(jié),運(yùn)化功能失司,谷物不化而成滯,食積則納食不佳、嘈雜反酸；阻滯氣機(jī),故痞滿甚則胃痛。三是肝木疏泄失常?！堆C論》曰:“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化?！备沃栊褂兄⑽干怠，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,尤其是年輕人壓力較大,情志不暢則肝失疏泄,木不疏土則肝郁脾虛、橫逆犯胃,脾胃納運(yùn)失職而脘腹脹滿。

蘇娟萍教授在治療上重視活血化瘀,其認(rèn)為血瘀是發(fā)病關(guān)鍵,瘀血是導(dǎo)致萎縮性胃炎向腸化、異型增生轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“人之一身,皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運(yùn)?！逼闅庋?脾胃虛弱則氣血生化乏源,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而致瘀,瘀血阻滯氣機(jī)亦可加重血瘀,因此瘀血既是病理產(chǎn)物,又是病理因素。

Correa級(jí)聯(lián)反應(yīng)是目前公認(rèn)的胃癌發(fā)病模式,胃部疾病由淺表性胃炎逐漸發(fā)展成萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生,最終可導(dǎo)致胃癌[4]。蘇娟萍教授認(rèn)為,胃黏膜萎縮階段已是胃黏膜病變?nèi)站?遷延而來(lái),脾陽(yáng)虛日久,陰寒內(nèi)生,痰飲內(nèi)停,寒、濕、痰、瘀結(jié)聚于中焦,化熱傷陰,進(jìn)一步傷及脾胃,因此病機(jī)以寒熱錯(cuò)雜為主,有虛實(shí)夾雜之性,治宜平調(diào)寒熱,補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼顧。蘇娟萍教授運(yùn)用經(jīng)方半夏瀉心湯,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,靈活化裁,效如桴鼓。

2 選方用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 基礎(chǔ)方特點(diǎn) 半夏瀉心湯出自《傷寒論》,由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗組成,為治療消化道疾病的常用基礎(chǔ)方,胃熱脾寒、虛實(shí)夾雜、升降失調(diào)者可用之。方中以辛溫之半夏為君藥,散結(jié)除痞；臣以干姜溫中散寒,黃芩、黃連泄熱除痞。以上四藥相伍,具有寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降之用。然寒熱互結(jié),又緣于中虛失運(yùn),升降失常,故方中又以人參、大棗甘溫益氣,以補(bǔ)脾虛,與半夏配合,有升有降,以復(fù)脾胃升降之常。甘草補(bǔ)脾和中,調(diào)和諸藥,為使藥。全方寒熱并治和其陽(yáng),苦降辛開(kāi)調(diào)其降,補(bǔ)瀉兼施理其虛實(shí)?，F(xiàn)代藥理研究表明,半夏瀉心湯有抑制幽門螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[5]。廖緯琳等[6]發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯可改善腺體萎縮,提高幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率,改善臨床癥狀,提高療效。

2.2 加減用藥經(jīng)驗(yàn) ①易人參為太子參。太子參與人參同具補(bǔ)氣功效,人參大補(bǔ)元?dú)?生津養(yǎng)血,以“溫補(bǔ)”見(jiàn)長(zhǎng)；太子參益氣生津,補(bǔ)肺健脾,以“清補(bǔ)”見(jiàn)長(zhǎng)。萎縮性胃炎患者多寒熱虛實(shí)夾雜證,用人參恐生助熱留邪之變,故易太子參益氣但不升提,生津而不助濕。②配伍疏肝和胃之品。肝與脾胃在生理上相互為用,在病理上相互制約。肝氣郁滯易乘脾犯胃,影響脾胃納運(yùn)功能,故臨床兼有胸脅脹痛、口苦者,可配伍四逆散以理氣解郁,柔肝緩急止痛。③重用破氣活血藥。臨床見(jiàn)舌質(zhì)紫暗、有瘀斑,舌下靜脈曲張者,可加厚樸、莪術(shù)、郁金、丹參等破氣活血。現(xiàn)代藥理研究表明,莪術(shù)、郁金具有一定的抗炎、抗血小板凝集及抗腫瘤作用[7]。④清熱解毒、抗癌之類。慢性萎縮性胃炎是胃癌前狀態(tài)中最常見(jiàn)的一種。痰瘀互結(jié),日久化熱,易致濁毒內(nèi)生,恐生癌變,臨床可配伍蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之藥。相關(guān)研究表明,白花蛇舌草能夠顯著抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,呈現(xiàn)廣譜的抗腫瘤活性[8]。半枝蓮也具有抗腫瘤、抗病毒、抑菌等多種藥理作用[9]。⑤隨癥靈活加減。偏濕重者,舌苔厚膩,胃脘脹滿,加半夏、蒼術(shù)、石菖蒲等化濕和胃；偏寒重者,胃中冷痛,加桂枝、小茴香以溫陽(yáng),百合、烏藥以理氣止痛；偏熱重者,癥見(jiàn)胃灼熱、反酸,加煅瓦楞子、夏枯草、黃連、吳茱萸以清熱、制酸止痛；惡心嘔吐者,加赭石、枳實(shí)、竹茹、陳皮降膽胃之逆,和胃止嘔；納差者,加炒麥芽、炒谷芽、砂仁以健脾開(kāi)胃。

3 病案舉隅

患者,女,57歲,2020年8月19日就診。主訴:間斷胃痛2個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者2個(gè)月前因飲食不適后出現(xiàn)胃痛,伴胃脘脹滿,偶有胃灼熱,反酸,大便稀溏,日行1次,納差,近2個(gè)月體質(zhì)量下降5 kg。舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌苔薄,脈弦。2020年7月6日查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理檢查示:慢性中度萎縮性胃炎伴中度腸化,局部腺體瘤樣改變。中醫(yī)診斷:胃痛。證屬寒熱錯(cuò)雜。處方:黃芩片10 g,黃連片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吳茱萸2 g,茯苓15 g,柴胡10 g,白芍30 g,枳實(shí)10 g,厚樸12 g,莪術(shù)12 g,煅瓦楞子30 g,夏枯草15 g,炒麥芽30 g,炒谷芽30 g,白花蛇舌草30 g,烏梅10 g,丹參30 g,郁金15 g,蒼術(shù)30 g,甘草片6 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚飯前溫服。囑患者清淡飲食。

2020年8月31日二診:胃痛、胃脹均有好轉(zhuǎn),現(xiàn)偶有胃脘不適及胃灼熱,胃部受涼后呃逆頻發(fā),大便正常,日行1次,納眠可,舌質(zhì)淡,胖大舌,舌苔薄,脈弦。處方:黃芩片10 g,黃連片6 g,清半夏10 g,干姜10 g,吳茱萸2 g,茯苓15 g,太子參20 g,丹參30 g,郁金15 g,桂枝10 g,牡蠣30 g(先煎),炒麥芽30 g,炒谷芽30 g,烏梅10 g,小茴香10 g,砂仁10 g(后下),白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g。14劑,每日1劑,煎服法如前。

2020年9月14日三診:諸癥明顯好轉(zhuǎn),自覺(jué)胃部怕涼減輕,偶有胃灼熱,大便正常,納眠可,舌質(zhì)淡,舌苔薄,脈弦。處方:上方加竹茹12 g,雞內(nèi)金15 g。14劑,每日1劑,煎服法如前。

2020年9月28日四診:服上方后癥狀基本消失,偶爾進(jìn)食難消化食物后出現(xiàn)胃脘不適,余無(wú)明顯不適,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄,脈弦。處方:上方去雞內(nèi)金,加厚樸12 g,莪術(shù)12 g。守此方治療半年后,復(fù)查胃鏡及病理檢查示:慢性輕度萎縮性胃炎。

按語(yǔ):《素問(wèn)·至真要大論》言:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱……諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒。”該案患者既有胃灼熱、反酸,又有大便稀溏,屬寒熱錯(cuò)雜之證。酸味屬肝,加之患者脈呈弦象,治療離不開(kāi)肝、胃二經(jīng)。故蘇娟萍教授先給予半夏瀉心湯合四逆散加減,平調(diào)寒熱兼疏肝和胃,再配伍煅瓦楞子、夏枯草以清熱制酸止痛,厚樸、莪術(shù)、丹參、郁金以行氣活血,烏梅澀腸,蒼術(shù)燥濕止瀉,炒麥芽、炒谷芽和胃止痛。待肝疏泄功能恢復(fù)正常,再著重以“溫陽(yáng)與清熱并用,行氣與活血并行”的原則加減用藥。

4 小結(jié)

慢性萎縮性胃炎的治療目的除緩解臨床癥狀外,更重要的是逆轉(zhuǎn)病理萎縮,預(yù)防癌變。蘇娟萍教授認(rèn)為該病以脾虛為本,血瘀為發(fā)病關(guān)鍵,寒熱錯(cuò)雜為主要病機(jī),臨證在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上補(bǔ)脾氣、化瘀血,收效良好。冰凍三尺非一日之寒,臨床逆轉(zhuǎn)病理萎縮難度較大,患者需堅(jiān)持服藥半年甚至1年才會(huì)達(dá)到預(yù)期效果,因此患者的依從性也是取得良好療效不可或缺的一方面。