李 倩, 張 瑞, 李一丁, 洪 流

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科, 陜西 西安, 710032)

2016年4月，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)將壓瘡更名為壓力性損傷。術(shù)中壓力性損傷是指發(fā)生在手術(shù)過程中的與手術(shù)體位相關(guān)的一種壓力性組織損傷，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后48～72 h[1]。研究[2]表明，全身麻醉手術(shù)患者處于知覺喪失狀態(tài)，肌肉自我調(diào)節(jié)能力顯著下降，進(jìn)而損傷受壓部位皮膚。手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的概率很高，可進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)、心理健康等，并使生活質(zhì)量大幅下降[3], 而術(shù)中、術(shù)后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量方面的漏洞是導(dǎo)致壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的具有系統(tǒng)性、前瞻性的管理方法，可針對性地辨識和分析系統(tǒng)中潛在的可能風(fēng)險(xiǎn)因素及后果，從而將其有效控制，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到事前預(yù)防的效果[4]。本研究基于FMEA模式分析壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，并制訂干預(yù)措施應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者的護(hù)理配合流程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4—12月本院收治的213例全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者作為研究對象，男137例，女76例，年齡40～75歲，平均(57.3±11.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～75歲，符合全腹腔鏡胃癌手術(shù)治療指征者; ② 首次進(jìn)行腹部外科手術(shù)者; ③ 術(shù)前皮膚完整者; ④ 骶尾部及臀部皮膚無紅斑者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有腹部手術(shù)史者; ② 有皮膚疾病者; ③ 依從性差，溝通有障礙者。將2020年4—9月收治的107例患者納入對照組(實(shí)施常規(guī)預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理操作規(guī)程)，將2020年10—12月收治的106例患者納入觀察組(實(shí)施經(jīng)FMEA優(yōu)化的預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理操作規(guī)程)。觀察組男70例，女36例，年齡42～75歲，平均(60.1±9.3)歲; 對照組男67例，女40例，年齡40～75歲，平均(55.6±12.3)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與手術(shù)的巡回護(hù)士均從事胃腸外科?？剖中g(shù)護(hù)理工作5年以上。

1.2 對照組方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前1 d下午手術(shù)巡回護(hù)士訪視患者，術(shù)日晨護(hù)理員用平車至病房接患者，手術(shù)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生共同核對患者信息，擺放體位時(shí)常規(guī)粘貼壓瘡貼。術(shù)中進(jìn)行常規(guī)觀察。術(shù)后，待患者麻醉蘇醒，麻醉醫(yī)生檢查受壓部位皮膚情況并與主管醫(yī)生做好皮膚情況交接，按術(shù)后常規(guī)流程將患者送入病房。

1.3 觀察組方法

1.3.1 組建FMEA項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì): 團(tuán)隊(duì)由8名醫(yī)護(hù)人員組成，包括主管護(hù)師2名、護(hù)師4名、醫(yī)師2名，護(hù)士長(主管護(hù)師之一)擔(dān)任組長。匯總?cè)骨荤R胃癌手術(shù)實(shí)施以來，手術(shù)護(hù)理流程中與壓力性損傷相關(guān)的工作漏洞，護(hù)理人員不按操作規(guī)范進(jìn)行的手術(shù)配合，以及可能導(dǎo)致壓力性損傷產(chǎn)生的原因，作為失效模式。⑴ 術(shù)前失效模式。① 患者年齡大，有吸煙、酗酒史，有高血壓病、糖尿病病史等; ② 床單不平整，體位擺放不當(dāng)，體位設(shè)備使用不當(dāng)，壓瘡貼使用位置不當(dāng); ③ 術(shù)前評估不全面，溝通不到位。⑵ 術(shù)中失效模式。① 手術(shù)時(shí)間長，患者體溫降低，沖洗時(shí)床單浸濕; ② 術(shù)中巡回護(hù)士未動態(tài)監(jiān)測; ③ 手術(shù)室護(hù)士對全腹腔鏡胃癌手術(shù)流程不熟悉; ④ 體位墊及防壓力性損傷措施使用不規(guī)范; ⑤ 術(shù)中體位發(fā)生變化時(shí)護(hù)理不到位; ⑥ 醫(yī)生、洗手護(hù)士的手放置不當(dāng)。⑶ 術(shù)后失效模式。① 不能及時(shí)更換浸濕的床單; ② 麻醉蘇醒時(shí)約束不當(dāng)，保暖措施不到位; ③ 愛傷觀念不強(qiáng); ④ 醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范。

1.3.2 失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評分: 采用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)對各項(xiàng)失效模式(壓力性損傷形成原因)的影響進(jìn)行量化。每項(xiàng)失效模式的RPN分值均為危險(xiǎn)嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生概率(O)、可偵測度(D)3個(gè)維度分值的乘積，即RPN=S×O×D[5]。RPN分值越大，說明該失效模式對壓力性損傷產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。RPN>125分的失效模式稱為高危失效模式，表示該失效模式風(fēng)險(xiǎn)級別較高，應(yīng)該及時(shí)干預(yù)[6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，共有6項(xiàng)失效模式為高危失效模式。① 手術(shù)室護(hù)士對全腹腔鏡胃癌手術(shù)流程不熟悉; 發(fā)生原因?yàn)樽o(hù)理人員缺乏配合全腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn); 改進(jìn)措施為采取“老帶新”模式加強(qiáng)人員對手術(shù)配合內(nèi)容的學(xué)習(xí)，建立全腹腔鏡手術(shù)配合小組。② 術(shù)中巡回護(hù)士未動態(tài)監(jiān)測; 發(fā)生原因?yàn)檠不刈o(hù)士預(yù)防壓力性損傷觀念不強(qiáng)，意識淡薄; 改進(jìn)措施為要求配合人員充分意識到預(yù)防壓力性損傷的重要性，并加強(qiáng)培訓(xùn)。③ 體位墊及防壓力性損傷措施使用不規(guī)范; 發(fā)生原因?yàn)閷θ骨荤R胃癌手術(shù)頭高腳低位、臀部剪切力認(rèn)識不到位; 改進(jìn)措施為體位變化后，重點(diǎn)關(guān)注可能新發(fā)壓力性損傷的部位，術(shù)前有預(yù)見性。④ 術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士的手放置不當(dāng); 發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士無意識地將手放于患者膝蓋等部位，增加局部壓力; 改進(jìn)措施為巡回護(hù)士及時(shí)督促手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士勿將手放于患者膝蓋等部位。⑤ 術(shù)中體位發(fā)生變化時(shí)護(hù)理不到位; 發(fā)生原因?yàn)楫?dāng)體位發(fā)生變化時(shí)，未對新的壓力性損傷好發(fā)部位進(jìn)行評估; 改進(jìn)措施為加強(qiáng)巡護(hù)護(hù)士的專職培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。⑥醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范; 發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束后醫(yī)生較勞累，搬運(yùn)患者時(shí)動作不規(guī)范，護(hù)士未進(jìn)行正確指導(dǎo); 改進(jìn)措施為提醒疲憊的手術(shù)醫(yī)生及時(shí)休息，安排跟臺醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)患者，護(hù)士給予正確指導(dǎo)。

1.3.3 成立全腹腔鏡胃癌手術(shù)小組: 該小組由1名胃腸外科手術(shù)室壓瘡專職護(hù)士和2名全腹腔鏡胃癌手術(shù)專科配合護(hù)士組成，根據(jù)FMEA優(yōu)化后的手術(shù)室護(hù)理流程進(jìn)行手術(shù)配合。① 術(shù)前: 術(shù)前1 d訪視患者，充分評估患者全身狀況和一般情況，分析可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素，取得患者和家屬的理解與配合; 配備專職配合護(hù)士; 確保床單平整、干燥; 將壓瘡貼粘貼于壓力性損傷好發(fā)部位，重點(diǎn)關(guān)注頭高腳低位時(shí)兩側(cè)臀部情況和骶尾部情況。② 術(shù)中: 注意觀察患者術(shù)中是否存在低體溫，及時(shí)使用復(fù)溫設(shè)備; 關(guān)注體位變化，防止頭高腳低位患者下滑，增加兩側(cè)臀部剪切力; 手術(shù)醫(yī)生規(guī)范手放置位置; 注意約束帶松緊適宜。③ 術(shù)后: 床單浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換或加鋪床單; 患者蘇醒時(shí)約束帶松緊適宜，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)關(guān)注; 適時(shí)使用復(fù)溫設(shè)備; 增強(qiáng)愛傷觀念，正確搬運(yùn)患者。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)患者的壓力性損傷發(fā)生率; ② 比較2組高危失效模式的RPN分值; ③ 比較2組高危失效模式的發(fā)生率，發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 高危失效模式RPN分值比較

觀察組6項(xiàng)高危失效模式的RPN分值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組除了醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范這一高危模式的RPN分值仍高于100分，其余5項(xiàng)失效模式的RPN分值均已降至100分以下。見表1。

2.2 高危失效模式發(fā)生率比較

觀察組6項(xiàng)高危失效模式的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組高危失效模式RPN分值比較 分

2.3 壓力性損傷發(fā)生率比較

對照組107例患者中, 11例患者發(fā)生不同程度壓力性損傷(以局部壓紅為主)，發(fā)生率為10.3%, 觀察組患者均未發(fā)生壓力性損傷。2組壓力性損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.49,P<0.05)。

3 討 論

2014年, NPUAP將手術(shù)室確定為高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境，并對圍術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防進(jìn)行更進(jìn)一步的規(guī)定[7]。研究[8]表明, FMEA是一種可系統(tǒng)性和前瞻性地識別過程中涉及風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，可在啟用系統(tǒng)、流程或服務(wù)前進(jìn)行充分評估，確定已知或潛在的風(fēng)險(xiǎn)和可能產(chǎn)生的安全隱患，從而達(dá)到預(yù)防問題發(fā)生的目的。FMEA是一套分析和思考的方法，而不是某個(gè)領(lǐng)域的技能或工具，目前已在汽車制造、電子元件生產(chǎn)、軟件開發(fā)、餐飲服務(wù)、半導(dǎo)體加工等多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，在用藥安全、醫(yī)療護(hù)理不良事件預(yù)防、外科手術(shù)安全、麻醉安全、傳染病預(yù)防等方面表現(xiàn)突出。

目前，關(guān)于FMEA預(yù)防全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者壓力性損傷的研究尚很少見。本研究顯示，應(yīng)用FMEA對壓力性損傷預(yù)防流程進(jìn)行充分優(yōu)化后, 6項(xiàng)高危失效模式的RPN分值均呈顯著下降趨勢。FMEA可幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)測全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的高危失效模式和失效原因，并針對性制訂預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的方法，從而有效降低壓力性損傷的潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)的“總結(jié)-啟發(fā)”模式相比, FMEA具有顯著優(yōu)勢，其能夠通過RPN分值對各項(xiàng)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行量化，實(shí)現(xiàn)對臨床實(shí)際問題從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識。本研究針對6項(xiàng)高危失效模式制訂針對性干預(yù)措施，建立了較為完善的全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防流程體系。本研究中，觀察組高危失效模式發(fā)生率較對照組顯著下降，表明FMEA在降低高危失效模式發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士對全腹腔鏡胃癌手術(shù)流程不熟悉、護(hù)理基本操作不夠規(guī)范、對預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷的護(hù)理流程掌握不到位等，是導(dǎo)致全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)壓力性損傷的重要原因，與申榮華等[9]研究結(jié)論基本一致。

本研究顯示，手術(shù)室?？剖中g(shù)配合流程培訓(xùn)不到位、未制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范等也是導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生壓力性損傷的重要原因，與普紅梅[10]研究結(jié)論基本一致。因此，醫(yī)務(wù)人員制訂全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)做到全流程規(guī)范、培訓(xùn)及時(shí)到位、考核規(guī)范等。FMEA能夠規(guī)范手術(shù)室護(hù)理人員手術(shù)配合相關(guān)操作，并在短期內(nèi)加強(qiáng)其規(guī)范操作意識，幫助手術(shù)室護(hù)理人員養(yǎng)成良好的手術(shù)護(hù)理配合習(xí)慣。

本研究中，觀察組患者術(shù)中、術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組，表明FMEA能夠有效降低全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生壓力性損傷的概率，與劉曉黎等[11]研究結(jié)論相符，再次證明FMEA在認(rèn)識高危失效模式方面的可靠性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)“術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士的手放置不當(dāng)”和“醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范”這2個(gè)高危失效模式也可能是全腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生壓力性損傷的重要因素。由此說明, FMEA可通過RPN量化方式，發(fā)現(xiàn)手術(shù)配合過程中未被重視的潛在危險(xiǎn)因素，彌補(bǔ)日常使用的壓力性損傷評估量表的不足，對流程進(jìn)行優(yōu)化，在預(yù)防壓力性損傷方面具有可行性、有效性。FMEA著眼于手術(shù)配合流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，可降低術(shù)中、術(shù)后壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并降低壓力性損傷發(fā)生率，從而保障患者手術(shù)安全。

本研究尚存在不足之處: FMEA包括發(fā)現(xiàn)臨床問題、確立研究方向、開展研究計(jì)劃等過程，需要大量準(zhǔn)備時(shí)間; RPN分值判定過程存在一定主觀性，研究結(jié)果與護(hù)理人員對問題的認(rèn)識能力以及臨床經(jīng)驗(yàn)緊密相關(guān); 實(shí)施經(jīng)FMEA優(yōu)化的預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理操作規(guī)程后，“醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)操作不規(guī)范”這一高危失效模式的RPN分值仍較高，可能是因?yàn)榫唧w操作規(guī)程落實(shí)不到位或整改措施本身有缺陷。