邵 超, 高文燦, 張 軍, 沈 濱, 許建偉, 殷 凱

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

下肢深靜脈血栓(DVT)是一種血液循環(huán)障礙性疾病，下肢栓子脫落會(huì)進(jìn)一步引起肺栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙[1]。歐美國(guó)家普通外科患者無(wú)預(yù)防措施下，術(shù)后DVT發(fā)生率為10%～40%, 術(shù)后肺栓塞(PE)發(fā)生率為0.2%～0.9%[2]。DVT的形成和發(fā)展不僅可加重病情，甚至可能危及患者的生命[3]。目前，臨床上缺少操作簡(jiǎn)單、靈敏度高和特異度高的血栓評(píng)估方法[4]。本研究回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院普通外科手術(shù)患者的臨床資料，篩選出術(shù)后DVT預(yù)測(cè)的相關(guān)指標(biāo)，并建立了DVT預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月普通外科手術(shù)患者272例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后多普勒超聲結(jié)果分為DVT組249例與非DVT組23例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前所有檢查結(jié)果明確有手術(shù)指征者; ② 在本院接受手術(shù)治療者; ③ 20歲以上者; ④ 術(shù)前DVT陰性者; ⑤ 病例資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有急性腦梗死、心肌梗死等疾病者; ② 既往有血液制品輸注史或凝血功能障礙、易栓癥家族病史者; ③ 孕婦或長(zhǎng)期服用口服避孕藥和性激素類藥物，停藥時(shí)間少于90 d者; ④ 術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查顯示DVT者。本研究已獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入院患者均按照普通外科疾病診療規(guī)范進(jìn)行醫(yī)治，詳細(xì)制訂患者的手術(shù)方案，由同一批外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)常規(guī)操作程序及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。入院第2天早晨，取患者空腹靜脈血5 mL, 采用日本 Sysmex公司生產(chǎn)的CA-7000全自動(dòng)血凝檢測(cè)儀，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體等常規(guī)凝血指標(biāo)。使用血栓彈力圖(TEG)分析儀5000 (美國(guó), Braintree, Massachusetts)對(duì)所有患者進(jìn)行全血測(cè)試，記錄TEG的凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)和血液凝固時(shí)間(K)。術(shù)后行彩色多普勒超聲診斷，對(duì)患者下肢靜脈進(jìn)行檢測(cè)，并將其分為DVT組和非 DVT組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DVT組患者年齡大于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); DVT組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前傳統(tǒng)凝血功能試驗(yàn)(CCTs)參數(shù)比較

DVT組術(shù)前D-二聚體水平高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); DVT組術(shù)前PT、APTT、TT短于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組Fib比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)前TEG指標(biāo)比較

DVT組術(shù)前K、α角、MA長(zhǎng)于或大于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); DVT組術(shù)前R短于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者治療前基線資料比較

表2 2組患者術(shù)前CCTs參數(shù)比較

表3 2組患者術(shù)前TEG指標(biāo)比較

2.4 術(shù)前TEG和CCTs指標(biāo)對(duì)術(shù)后血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

以患者術(shù)后是否發(fā)生下肢血栓作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)前TEG以及CCTs各項(xiàng)指標(biāo)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前K、α角、MA、PT以及D-二聚體對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC為0.7～0.9), R、APTT、TT以及Fib對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值均較低(AUC<0.7), 見(jiàn)圖1、圖2和表4。

2.5 基線資料、術(shù)前TEG、CCTs指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值

表4 患者術(shù)前各指標(biāo)對(duì)術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討 論

DVT在普通外科患者中并不少見(jiàn)，手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種創(chuàng)傷性操作，再加上麻醉會(huì)使血管擴(kuò)張，下肢肌肉會(huì)變得麻木，血管內(nèi)血液流動(dòng)緩慢, DVT的發(fā)生率隨之增高。此外，大部分患者術(shù)后需臥床休息，甚至需要長(zhǎng)期臥床，下肢運(yùn)動(dòng)量減少，血液循環(huán)緩慢，進(jìn)而增大DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。故臨床需尋找早期DVT風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)，并建立預(yù)測(cè)模型篩選出血栓高危患者，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防、治療，以降低患者術(shù)后DVT發(fā)生率。

傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)只能檢測(cè)凝血過(guò)程中的某一階段，不能評(píng)估血凝塊形成到纖維溶解的整個(gè)過(guò)程，也不能評(píng)估血小板在凝血過(guò)程中的作用[7]。新型的凝血檢測(cè)技術(shù)TEG通過(guò)對(duì)凝血、抗凝、纖溶等動(dòng)態(tài)過(guò)程進(jìn)行物理方法模擬，從而得到更好的反映凝血狀態(tài)的參數(shù)，并根據(jù)相應(yīng)的參數(shù)繪制出曲線圖，更加直觀地反映出凝血的動(dòng)態(tài)演變、凝血的速度、血凝塊的硬度及纖溶系統(tǒng)的活力等[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)普通外科患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為8.46%, 大部分患者沒(méi)有臨床癥狀或者癥狀較輕。DVT組患者年齡大于非DVT組，提示老年患者可能更容易在術(shù)后發(fā)生DVT，因此臨床工作中對(duì)此類患者實(shí)施抗凝治療時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。研究[9-11]表明，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可造成患者血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷，促使血栓發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示, DVT組術(shù)前K、α角、MA、D-二聚體顯著長(zhǎng)于或大于或高于非DVT組; 術(shù)前R、APTT、TT、PT顯著短于非DVT組患者; K、α角、MA、D-二聚體和PT對(duì)術(shù)后DVT具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，其他指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值較低。本研究利用Logistic回歸分析建立血栓預(yù)測(cè)模型，并通過(guò) ROC 曲線發(fā)現(xiàn)該模型AUC、靈敏度、特異度均大于90%, 說(shuō)明其可用于篩選DVT高?；颊?。

綜上所述，血栓預(yù)測(cè)模型的建立可幫助臨床早期篩選識(shí)別DVT高?；颊撸⒈M早干預(yù)。