李紅炎，金靜芬，姚梅琪，王海燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

神經(jīng)重癥患者是指收治于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neuro intensive care unit，NICU)，伴有顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭等的腦卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經(jīng)肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊?？浦委煹幕颊遊1]。因病情危重，患者常需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。以腹瀉為主要癥狀的喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的挑戰(zhàn)[2]。腹瀉指排便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性狀呈糊狀或水狀[3]。在ICU，顱腦外傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)致腹瀉的發(fā)生率可達(dá)54.17%，而其他疾病約為30.0%[4-5]。腹瀉不僅增加了照護(hù)難度，還可能引起失禁性皮炎、壓力性損傷等護(hù)理并發(fā)癥，嚴(yán)重的腹瀉會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、住院時(shí)間延長(zhǎng),甚至病死率增加[6]。本研究調(diào)查神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為臨床護(hù)士實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，回顧性收集2020年9月至2021年11月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院NICU住院的神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住NICU的神經(jīng)重癥患者；年齡≥18歲；在入院后首次置入鼻胃管或鼻腸管，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期患者；資料不全者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前正處于腹瀉狀態(tài)；合并其他可導(dǎo)致腹瀉的疾病，如炎癥性腸病、慢性腸炎、短腸綜合征、腸結(jié)核等。樣本量取自變量數(shù)目的5～10倍，再加上20%無效病例，本研究共納入25個(gè)自變量，計(jì)算所需樣本量為157～313例，最終實(shí)際納入樣本量為392例。本研究已通過醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào):(2020)倫審研第(423)號(hào)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1喂養(yǎng)情況調(diào)查表

研究者檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腹瀉的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合專家和醫(yī)護(hù)人員意見，制訂喂養(yǎng)情況調(diào)查表。調(diào)查表包括：基本資料(性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、機(jī)械通氣、飲酒史、吸煙史、疾病診斷、是否手術(shù))；用藥情況(抗生素、鉀制劑、促胃腸動(dòng)力藥、益生菌、抑酸劑、緩瀉劑)；營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)資料(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食時(shí)間、喂養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)速度、營(yíng)養(yǎng)劑類型、添加膳食纖維)；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果(開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)血清白蛋白、血鉀水平，兩項(xiàng)取最低值)。

1.2.2急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)[7]

APACHEⅡ是目前應(yīng)用廣泛的判斷ICU患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后的評(píng)估工具，包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況3個(gè)維度，其中急性生理學(xué)評(píng)分包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，選擇入ICU后24 h內(nèi)的最差值。最高分為71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)[8]

NRS 2002適用于住院時(shí)間>24 h的成人患者，包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)受損情況、年齡評(píng)分?？偡譃?～7分，得分≥3分表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88，內(nèi)容效度為0.78。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集上述資料：高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及其用藥史通過病程記錄收集；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)服用的藥物和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果分別通過醫(yī)囑系統(tǒng)和檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)收集；患者禁食時(shí)間、喂養(yǎng)速度、添加膳食纖維、營(yíng)養(yǎng)劑類型、患者腹瀉情況通過醫(yī)囑系統(tǒng)和護(hù)理系統(tǒng)采集；喂養(yǎng)速度取第1～3天的平均值，若3 d內(nèi)即發(fā)生腹瀉，則取腹瀉發(fā)生前的平均速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0與R 4.0.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析患者腹瀉的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料及腹瀉發(fā)生現(xiàn)狀

本研究共調(diào)查392例神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，年齡19～91歲，平均(57.63±14.60)歲；發(fā)生腹瀉的患者125例，占比31.89%。

2.2 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的單因素分析

發(fā)生腹瀉組與未發(fā)生腹瀉組相比，在高血壓病史、使用抑酸劑、使用緩瀉劑、禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)劑類型、添加膳食纖維、APACHEⅡ評(píng)分方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的單因素分析

表1(續(xù))

2.3 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的多因素分析

以是否發(fā)生腹瀉作為因變量，將單因素分析中P<0.1的變量作為自變量[9]，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)劑類型、喂養(yǎng)速度與添加膳食纖維是神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的影響因素，見表3。

表2 自變量賦值方式

3 討論

3.1 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率較高

神經(jīng)重癥患者多處于昏迷狀態(tài)，無法主動(dòng)進(jìn)食，因而胃腸道常處于曠置狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始時(shí)患者對(duì)食物的耐受性比較差；患者一般急性起病，如本組中腦出血、腦梗死、顱腦損傷等均為突發(fā)性疾病，機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)，胃腸血液循環(huán)量變少，導(dǎo)致對(duì)食物的消化吸收障礙。以上原因均有可能導(dǎo)致患者腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生腹瀉。本研究中患者腹瀉的發(fā)生率為31.89%，低于彭凌云等[4]報(bào)道的54.17%，可能與彭凌云等的研究樣本量少有關(guān)，與陳琳等[10]在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者研究中報(bào)道的30.44%相似。

表3 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉影響因素的Logistic回歸分析

3.2 神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的影響因素分析

3.2.1危險(xiǎn)因素

3.2.1.1 高血壓

本研究結(jié)果顯示，有高血壓病史的患者腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓患者的2.270倍(OR=2.270)，該結(jié)果在同類研究中未見報(bào)道。人體腸道內(nèi)微生物的數(shù)量極其龐大，其通過復(fù)雜的代謝影響宿主，其中食物經(jīng)腸道菌群代謝后產(chǎn)生的短鏈脂肪酸、氧化三甲胺等被腸黏膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)后，對(duì)血壓的影響作用已被證實(shí)[11]。正常情況下，腸道黏膜與微生物共同形成強(qiáng)大的腸道屏障而維持機(jī)體穩(wěn)定，包括血壓、血糖、血脂等，但隨著機(jī)體不斷老化，腸道抵抗微生物的能力逐漸下降，腸道的屏障作用發(fā)生改變，短鏈脂肪酸、氧化三甲胺等代謝產(chǎn)物對(duì)高血壓發(fā)病的作用被放大。因此，高血壓患者腸道微生物的分布更為復(fù)雜。當(dāng)患有高血壓的患者發(fā)生重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，腸道黏膜的應(yīng)激反應(yīng)增加，腸道菌群參與腸道感染的概率增加[12]，而導(dǎo)致腹瀉的概率增加。

3.2.1.2 APACHEⅡ評(píng)分

本研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高，患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=1.080)。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷后，其控制胃腸道蠕動(dòng)的中樞同樣受到不同程度的影響，進(jìn)而對(duì)胃腸道的蠕動(dòng)以及吸收造成直接影響，最終導(dǎo)致腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。病情越重，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，一方面應(yīng)激反應(yīng)可致神經(jīng)-體液改變，引起腹腔臟器血管劇烈收縮，胃腸黏膜缺血甚至糜爛，影響胃腸道功能；另一方面，機(jī)體應(yīng)激會(huì)造成激素水平異常，抑制胃黏液合成與分泌，并誘發(fā)機(jī)體組織蛋白分解、消耗和丟失，出現(xiàn)低蛋白血癥，加重黏膜水腫，導(dǎo)致重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性下降[13]。同時(shí)，病情嚴(yán)重的患者免疫力低下，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如感染、高熱、譫妄、疼痛等，這些并發(fā)癥可誘發(fā)腸道應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉，也會(huì)增加臨床用藥。而抗菌、退熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物等都會(huì)加重腸道菌群紊亂[14]，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者更容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，加重腹瀉。

3.2.1.3 禁食時(shí)間

當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí),患者突發(fā)昏迷、吞咽障礙等不能進(jìn)食，或因應(yīng)激性潰瘍出血、手術(shù)等需要禁食，破壞了胃腸道正常的生理環(huán)境，腸道屏障功能受損。重型顱腦損傷后3 h腸上皮細(xì)胞即發(fā)生凋亡，腸黏膜屏障應(yīng)激損傷，若未及時(shí)進(jìn)食，腸黏膜屏障繼續(xù)受損，腸道上皮細(xì)胞內(nèi)的線粒體DNA被釋放，激活固有免疫受體，促進(jìn)炎癥應(yīng)答，引起腸黏膜的廣泛性損傷，加重腸道炎性反應(yīng)，同時(shí)，還可通過血液循環(huán)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸進(jìn)一步導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致使喂養(yǎng)不耐受而發(fā)生腹瀉[15-18]。本研究中，禁食時(shí)間每增加1 h，腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加至1.017倍(OR=1.017)。這提示宜盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但具體啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間尚有一些爭(zhēng)議，駱麗等[19]提出神經(jīng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)及早開始，應(yīng)在發(fā)病后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并爭(zhēng)取在48～72 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。房玉麗等[18]認(rèn)為重型顱腦損傷后腸道的吸收能力顯著下降，于1～3周后才逐漸恢復(fù)正常，腸道吸收能力下降會(huì)加重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)的嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。因此，臨床護(hù)士在喂養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇上需要充分的評(píng)估，既要考慮禁食時(shí)間導(dǎo)致腸道屏障受損問題，又需顧及腸道屏障恢復(fù)需要一定時(shí)間的問題。

3.2.2保護(hù)因素

3.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)劑類型

本研究結(jié)果顯示，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的保護(hù)作用優(yōu)于短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(OR=0.489)。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑屬于免疫增強(qiáng)型，內(nèi)含人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，如碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和纖維素，不僅能為機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且更利于為受損的胃腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)神經(jīng)重癥患者胃腸黏膜的應(yīng)激性損傷[20]。但有文獻(xiàn)[21]指出，短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中所含的營(yíng)養(yǎng)成分為乳清蛋白水解物，更容易消化、吸收，且無殘?jiān)改c道消化、吸收功能受損者能較快補(bǔ)充能量，并可保護(hù)胃腸道黏膜，胃腸道耐受性較好。在周德仲等[22]的研究中，應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑組腹瀉的發(fā)生率是3.70%(2/54)，低于整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑組的7.41%(4/54)，與本研究結(jié)果相反。究其原因，本研究納入的樣本量比較大，并排除了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前處于腹瀉狀態(tài)以及既往有消化道病史的病例，即本組患者的消化、吸收功能較好，主要的病理改變是胃腸黏膜的應(yīng)激性損傷，因此，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的保護(hù)性作用略顯優(yōu)勢(shì)。

3.2.2.2 添加膳食纖維

本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中添加膳食纖維是神經(jīng)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的保護(hù)性因素(OR=0.015)。膳食纖維已被證明能在保護(hù)腸黏膜屏障、提高腸道耐受性等方面發(fā)揮多種作用[23]。本組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加的膳食纖維類型主要為米湯及果膠，果膠是水溶性膳食纖維的一種，可以在腸道內(nèi)通過降解，被分解成短鏈脂肪酸，從而為腸道上皮細(xì)胞提供能量，促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)，還能通過結(jié)腸吸收短鏈脂肪酸，加強(qiáng)腸道黏膜的Na+-H+交換，促進(jìn)Na+和水分吸收，減少糞便含水量[24-25]。

3.2.2.3 喂養(yǎng)速度

本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)速度≥50 mL/h組優(yōu)于20～49 mL/h組(OR=0.964)。本組患者起始喂養(yǎng)速度為20～30 mL/h，每4～24 h逐漸增加10～50 mL/h。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)[26]指出，神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更多的能量及蛋白質(zhì)供應(yīng)，建議首日喂養(yǎng)速度20～50 mL/h，次日可根據(jù)胃排空情況，調(diào)至80～100 mL/h。這提示神經(jīng)重癥患者如沒有腸道不耐受的狀態(tài)，可以考慮盡早調(diào)整喂養(yǎng)速度≥50 mL/h，以達(dá)到早期目標(biāo)喂養(yǎng)量。