曾 蕾 湖南省兒童醫(yī)院

經濟合同是對外經濟活動開展的基礎，經濟合同管理是醫(yī)療機構內控的作用內容，良好的內控水平是醫(yī)療機構進行管理工作的保障，經濟合同管理直接影響醫(yī)療機構的內控水平。為適應我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展，公立醫(yī)院必須制定可行的內控措施，經濟合同管理在醫(yī)療機構內部管理體系中具有重要地位，醫(yī)療機構必須加強合同管理減少糾紛。財政部出臺《行政事業(yè)單位內控規(guī)范》，明確要求實行合同內控制度。隨著醫(yī)療機構合同數量種類的增加，合同管理出現會把關不嚴、信息化管理不到位等問題突出。必須加強內審在合同管理中的監(jiān)督作用，健全崗位設置做好風險防控，建立信息化管理系統提升合同管理水平。

一、醫(yī)療機構經濟合同管理分析

黨的十八大以來，國家把加強內控建設作為從嚴治黨的重要抓手?！缎姓聵I(yè)單位內控報告管理制度》等文件出臺規(guī)范事業(yè)單位內控管理[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革創(chuàng)新，醫(yī)療機構不同經濟合同產生促使經濟問題出現，為加強醫(yī)療機構經濟合同內控有效性，審計機構不斷強化審計監(jiān)督，經濟合同簽訂到履行過程需要加強審計監(jiān)督，我國眾多醫(yī)療機構經濟合同管理存在較多問題，如審計工作不規(guī)范等問題降低內控水平，需要采取有效措施加強經濟合同管理，保證醫(yī)療機構的健康穩(wěn)定發(fā)展。

(一)醫(yī)療機構經濟合同管理內涵

醫(yī)療機構具有滿足滿足人們醫(yī)療需求，提供治療護理等醫(yī)療服務功能[2]。按照所有制形式分為公立與民營醫(yī)院，公立醫(yī)院是政府舉辦納入財政預算管理的行政事業(yè)單位，是非營利性醫(yī)療事業(yè)單位，隨著醫(yī)療體制改革，公立醫(yī)院呈現出非營利性，服務多層次化等特征。醫(yī)療機構經濟管理是按照客觀經濟規(guī)律要求，對醫(yī)療機構經濟活動計劃實施監(jiān)督的管理活動，主要工作內容包括開展經濟分析與核算，取得最大的醫(yī)療保健服務技術經濟效果，滿足群眾不斷增長的醫(yī)療保健需求。經濟合同管理是為維護醫(yī)療機構利益加強經濟往來中的合同管理，涉及到合同簽訂實施到終止全過程各環(huán)節(jié)工作。醫(yī)療機構經濟管理合同是為完成經濟管理工作明確相互義務關系具有法律效力的文件，合同是簽訂各方行使權力的憑證與解決經濟糾紛的法律依據。

(二)醫(yī)療機構經濟合同管理的意義

醫(yī)療機構經濟合同是簽訂相關主體在經濟活動中的行為準則，經濟合同管理是多主體間形成復雜合同體系進行管理過程，保證其行為在合同要求范圍下進行。經濟合同管理貫穿于合同履行全過程，具有全過程管理周期長，管理目標一致性，合同管理難度大等特點。經濟合同管理要求全方位動態(tài)化管控，實現合同擬定履行到存檔全過程管理，確保合同主體審查與流程糾紛處理手段合法合規(guī)[3]。醫(yī)療機構經濟合同管理涉及到形成簽訂于履行結束階段，加強醫(yī)療機構經濟合同管理對醫(yī)療機構經營發(fā)展具有重要現實意義。

醫(yī)療機構經濟合同管理有利于規(guī)避控制合同風險，減少不必要的經濟損失，可以保證醫(yī)療機構經濟管理工作有序開展。醫(yī)療機構經濟管理工作內容復雜，實施開展中不確定性因素較多，合同涵蓋經濟管理各方面，通過加強經濟合同管理可以動態(tài)優(yōu)化調整各環(huán)節(jié)，有效規(guī)避控制風險。經濟合同管理可以保證經濟管理工作順利開展，經濟管理工作需要各方基于共同目標相互協調系統協作，經濟合同規(guī)定參與方行為權利義務，加強經濟合同管理是實現經濟管理工作目標的保障[4]。醫(yī)療機構追求成本節(jié)約實現效益最大化需要減少經濟損失，加強經濟合同管理可以提高經濟管理工作效率，促進醫(yī)療機構經營管理工作的穩(wěn)定發(fā)展。

二、醫(yī)療機構經濟合同管理現狀

醫(yī)療機構是為群眾提供醫(yī)療護理服務的重要場所，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務，承擔突發(fā)事件醫(yī)療救治等工作的主戰(zhàn)場。中國醫(yī)療體制改革經過多年發(fā)展，對醫(yī)療機構內部管理工作提出更高的要求。隨著醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，經濟合同管理成為醫(yī)療機構經濟管理的重要部分[5]。《國務院關于建立現代化醫(yī)院管理制度的指導意見》指出，強化財務活動的會計審計監(jiān)督，強調內部審計應審查評價業(yè)務活動?，F階段醫(yī)療機構經濟合同管理取得積極成效，同時由于多方面原因仍存在諸多問題。

(一)醫(yī)療機構經濟合同管理中的問題

醫(yī)療機構經濟合同管理主要問題體現在合同來源不規(guī)范、合同分工不合理、合同簽署不連貫、合同內容不公正等。供應商主體資格審查，基本條款審查，變更合同簽訂等環(huán)節(jié)由某部門全部完成，后續(xù)招標辦審核、院領導分級簽字、接受后續(xù)檢查等環(huán)節(jié)部分缺失，導致出現經濟活動缺乏監(jiān)督等情況，有時出現同類服務不同部門重復簽訂合同，導致實際執(zhí)行相互推諉等現象平[7]。公立醫(yī)院對設備物資項目具有招投標采購規(guī)定，需要報請通過政府采購途徑采購，授權公立醫(yī)院自行采購物資服務類項目易出現采購方式不規(guī)范等現象，表現為年累計采購金額達到招標標準未招標，醫(yī)療機構內部未制定明確的采購方式界限，有些應通過詢價比價簡化為就近購置；未明確合同糾紛處理方式，未選擇確定向法院起訴方式。

有時出現前標段有效期到期合同履行依據脫節(jié)，合同條款過于簡單情況等情況。公立醫(yī)院各職能部門對專業(yè)知識掌握能力參差不齊，導致合同簽訂時易出現有待斟酌的條款內容，如款項支付期限先于服務期，對甲方限制性要求高于乙方，如對甲方義務多次出現必須承諾，否則乙方有權停止退款，有權延遲服務等嚴厲措辭；對乙方限制性條款明顯多于甲方，如乙方承擔經濟責任條款較多；對乙方違約追責經濟要求高于甲方，如甲方違約金標準高于乙方；條款中非法明確合同可無限期有效續(xù)簽等；合同標的價格標準偏高，有時出現質量驗收條款不足的情況。

(二)經濟合同管理問題分析

經濟合同管理過程中各環(huán)節(jié)存在不規(guī)范問題，合同形成階段表現為道德行為與陰陽合同；簽訂階段存在條款不平等不完備，合同履行階段包括違約掛靠問題嚴重，不重視合同文檔管理，合同索賠意識薄弱[8]；合同結束環(huán)節(jié)未及時進行績效考核，新項目合同中出現類似風險。醫(yī)療機構經濟合同管理問題有多方面原因，組織人員方面包括管理部門不合理，管理人員經驗培訓不足，管理意識與守法意識匱乏，合同管理制度不健全；外部監(jiān)管方面機構力度不夠，管理技術信息化程度低。

醫(yī)療機構經濟合同管理問題關鍵因素包括缺乏健全的管理制度與科學的組織機構框架，缺乏嚴密的合同管理流程與高效的管理手段。醫(yī)療機構對合同管理重視不夠，隨著醫(yī)療機構經濟活動日趨復雜，出現融資租賃合同，信息系統合同等系列新型經濟合同，為醫(yī)療機構帶來很多潛在的經濟運行風險。合同管理制度不完善表現為制度可操作性不強，缺乏規(guī)范的合同訂立標準，增加醫(yī)療機構經濟運行風險。由于缺乏合理規(guī)范的操作流程，導致出現濫用權力等問題。經濟合同的起草簽訂等工作由職能部門獨立完成，辦公室僅負責形式蓋章審批。歸口管理部門缺失導致權責劃分不清，缺乏專業(yè)統一領導，造成合同內容不全面不嚴謹等系列問題出現。醫(yī)療機構合同管理工作中采用傳統縱向管理模式，多部門橫向溝通渠道不暢，導致合同管控工作效率較低。

三、醫(yī)療機構經濟合同管理對策

中央國務院發(fā)布關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，標志新醫(yī)療改革正式啟動，為落實醫(yī)改工作維護醫(yī)療行業(yè)局勢穩(wěn)定，國家啟動公立醫(yī)院試點改革，百姓就醫(yī)問題被我國政府列為工作重點。隨著新醫(yī)改的深入推進，對醫(yī)療機構經濟合同管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。目前公立醫(yī)院經濟合同管理面臨諸多困境，加強醫(yī)療機構經濟合同管理需要重點建立規(guī)范的管理制度，不斷培養(yǎng)能力合格的管理人員，構建信息管理流程，加強合同執(zhí)行監(jiān)管與內部環(huán)節(jié)把關，在經濟合同形成履約與總結各環(huán)節(jié)加強規(guī)范監(jiān)督。

(一)醫(yī)療機構經濟合同管理工作重點措施

公立醫(yī)院強化經濟合同管理工作要從建立健全合同管理機制，提升信息化管理水平，合理設置崗位職責，建立落實問責機制等方面采取措施有效開展。公立醫(yī)院要有完善的經濟合同管理制度，明確對工作崗位的設立等內容。建立嚴格的責任劃分保證經濟合同管理制度全面有效。醫(yī)療機構要挑選合格的經濟合同管理人員，挑選素質優(yōu)良的人才負責經濟合同管理工作，讓有能力、經驗的前輩帶動新進人才。醫(yī)療機構審計機構要審計經濟合同，從資金使用條目，處理問題預備方案等完善合同內容，對突發(fā)情況做好記錄處理。

醫(yī)療機構經濟合同管理要注意做好風險防控，健全內部審計崗位設置，完善合同管理內審制度。醫(yī)療機構應制定《審計處理工作手冊》，配備專職人員客觀開展經濟合同審計工作，在合同審核工作制度規(guī)范化基礎上，對經濟合同條款等內容進行審核。為適應醫(yī)療機構經濟業(yè)務發(fā)展需求，應制定《內部審計工作規(guī)定》要求審計部門參與經濟合同會簽工作，對相關職能部門組織招投標工作監(jiān)督。醫(yī)療機構要創(chuàng)新內部審計工作方法，制定適合管理需要的經濟管理風險防控參考手冊，梳理經濟合同管理關鍵環(huán)節(jié)的風險點與防控措施。經濟合同實施全過程監(jiān)督要實行事前事后審計，事前審計要建立內審合同雙簽機制，加強內審在招投標及采購方面的監(jiān)督。合同執(zhí)行中主辦部門根據履行情況辦理價款結算，審計部門檢查到貨物的驗收單是否有經辦人驗收簽字，服務合同執(zhí)行情況是否得到院方認可。

醫(yī)療機構經濟合同管理實施要聘請專業(yè)律師把關，建立合同教育培訓體系，健全全過程合同管理體系，建設HRP信息系統進行全壽命周期合同管理。醫(yī)療機構要出臺具有使用規(guī)范性的合同管理制度，內容包括審核審批流程、合同變更條件程序等。要完善落實合同會簽制度，合同簽訂由財務審計及監(jiān)察等部門共同完成，承辦部門負責對被采購方紙質信譽狀況審核，財務部門負責對支付方式、財務手續(xù)等審查；監(jiān)察部門負責對合同辦理程序監(jiān)督。建立嚴密的會簽流程才能避免醫(yī)療機構經濟利益遭受不合理損失。要出臺相關制度明確合同管理部門，細化業(yè)務部門具體崗位職責分工，確保不相容崗位相互分離監(jiān)督。合同管理要突出抓好易出現問題的關鍵環(huán)節(jié)，重點做好建立管理臺賬，加強檔案管理，嚴格把關簽約等工作。

(二)醫(yī)療機構經濟合同全面管理建議

醫(yī)療機構經濟合同全過程規(guī)范管理要在形成階段進行嚴格審查，推行合同示范文本；合同履約階段加強變更與索賠管理，建立完善合同管理體制，完善動態(tài)化管理制度；合同總結環(huán)節(jié)要避免合同糾紛導致法律訴訟，做好風險管理總結評價。創(chuàng)立支持醫(yī)院運行管理的HRP，平臺容納合同招投標、審批執(zhí)行等各環(huán)節(jié)，醫(yī)院HRP信息系統可以將業(yè)務相關系統連接提高整體化水平。完善信息化集成可以使相關部門快速了解合同動態(tài)，數據查詢分析功能可以及時更新數據庫，合同管理模塊可實現合同管理與財務管理系統對接。

全面質量管理是企業(yè)管理常見的科學管理方法，以實現質量發(fā)展為中心目標，實現利益相關全員的滿意。全面合同管理吸取全面質量管理的科學內涵，實現合同的全方位全過程管理。全方位合同管理是從不同角度對合同進行有效管理控制，全過程合同管理是根據合同制定流程從監(jiān)管全過程推進，從施工合同管理前期準備階段，經過合同訂立等各環(huán)節(jié)實現全過程管理。全員合同管理是項目成員參與合同管理中，合同管理應受到各崗位工作人員的重視。合同管理是經濟管理系統的重要構成，運用全面管理理論實現掌控項目合同管理過程。根據實際情況制定可行性強的合同制度，使項目建設過程在制度監(jiān)督下完成。根據醫(yī)院內部擬定合同管理辦法，要求對中標通知書的一致性進行審核，財務部門對經濟內控的合理性進行審核，檔案室在合同歸檔時必須嚴格要求把關要素，定期統計不規(guī)范合同占比予以院內通報。

四、結語

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是承擔預防保健服務等工作的主戰(zhàn)場，在醫(yī)學研究等方面發(fā)揮重要的作用。新時期我國醫(yī)療衛(wèi)生服務矛盾表現為居民對高效優(yōu)質醫(yī)療服務需求與衛(wèi)生資源短缺矛盾，隨著新醫(yī)改的深入推進，對醫(yī)療機構經濟合同管理提出新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院近年來不斷優(yōu)化升級，成為保障人民醫(yī)療需求的重要部分，醫(yī)療機構經濟合同管理成為醫(yī)院經營發(fā)展的重點工作。目前醫(yī)療機構經濟合同管理工作存在較多問題，在合同執(zhí)行制定及審計工作中存在缺漏，要針對現狀采取有效的解決策略，從經濟合同形成履行與總結全過程進行監(jiān)督管理，有效提高經濟合同管理水平，促進醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?！?/p>