鄧穎萍 王建康 王楊帆 徐 程 張 遼

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，《內經》稱為“不得臥”“目不瞑”，是臟腑功能紊亂，陰陽失調的一類病證。風藥指氣味輕薄的一類藥物，其性升浮發(fā)散，具有祛風、疏風、平息內風之性，但它的功用遠不限于祛風除濕、疏風解表、息風止痙，通過結合先賢經驗及長期的醫(yī)療實踐發(fā)現，風藥在情志病特別是失眠的治療中具有獨特的療效。張仲景對風邪高度重視，曾提出了“風氣百疾”之說，運用風藥治療失眠獨辟蹊徑，組方中常配伍桂枝、麻黃、防風、羌活等風藥。本文對其運用風藥治療失眠的辨證思維、用藥規(guī)律進行探討，并從方劑配伍規(guī)律角度闡述風藥的重要作用，為中醫(yī)藥治療失眠提供新的思路和依據。

1 辛味風藥治療不寐的理論基礎

現代醫(yī)家對于不寐病因的論述，不外乎內外虛實，大致可分為外感六淫、內傷情志、飲食不節(jié)、久病體虛等幾個方面，其病機不外乎陰陽失交、營衛(wèi)不調、氣血虧虛、臟腑功能失調，治以調陰陽、和營衛(wèi)、理氣血、治臟腑[2-3]。不寐的常見病因與痰、火、瘀、虛相關，病位在心，亦與肝主疏泄、調暢情志密切相關，除常見病因以外，風邪則是不可忽視的因素?！夺t(yī)效秘傳》曰：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠；心主血，大下后則陰氣弱，故不眠?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸百\風虛邪者，陽受之……陽受之則入六府……入六府，則身熱不時臥，上為喘呼。”《圣濟總錄》曰：“腑臟虛而心氣不足，則風邪乘虛而干之。”明確指出不寐病位在心，虛者為心失所養(yǎng)，實者為風邪擾亂心神，若風邪侵擾心神則心悸多夢或難以入睡，甚至徹夜難眠，此為外風?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴の迮K生成論篇》：“故人臥，則血歸于肝。”《普濟本事方》曰：“肝經內虛，內受風邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸。”“風”從何來？氣之流通乃成風，自然界之寒熱變化，氣機失衡則生風；人體之陰陽失衡，氣機失常，亦可生風，此為內風?！端氖バ脑础分^：“風木者，五藏之賊，百病之長?！笨梢姼螢槲迮K之機，風為百病之機?？偠灾?，人之寤寐與心肝兩臟密切相關，除常見的痰、火、瘀、虛等因素以外，風邪擾心之外風及肝郁生風之內風也是重要的致病因素[4]。

2 辛味風藥治療不寐的辨證要點

風邪擾心，是指外風，可有外感風邪癥狀，也可無外感風邪癥狀，其風邪擾心神的特征性癥狀是失眠伴有肢體酸楚、舌苔厚膩而刮之易祛，脈浮弦；內風系風自內生者，肝為厥陰風木之臟，肝郁疏泄失調，不能調暢情志，易生內風而擾動心神致失眠，此內風有別于肝陽化風、熱極生風、陰虛生風之肝風內動證，無抽搐、偏癱等癥狀，其失眠伴有情緒低落、急躁易怒、脈弦、眩暈頭昏等特征性癥狀，需用祛風藥而不宜息風藥?！饵S帝內經》云：“風氣通于肝。”李東垣謂：“肝陽不足不舒，風藥疏補之。”近年失眠患者多以情志、精神刺激為主因，伴焦慮、抑郁等情緒較多，對一些頑固性失眠，服安神藥少效或罔效，且某些重鎮(zhèn)安神藥如朱砂等有重金屬毒副作用而棄之不用，輒從風論治或能獲效。其機制因于風生易動，風祛則靜，靜則神寧，睡之泰然。

3 張仲景運用辛味風藥治療不寐的八方八法

不寐臨床少有從風論治，張仲景從風論治不寐是獨有的學術思想，創(chuàng)立了一系列運用風藥治療不寐的方劑，不但用于外感病的不寐，還能引伸到內傷雜病所致不寐。以下通過仲景運用風藥治療不寐的八方八法及藥物配伍特點，進一步探討風藥在不寐治療中的作用和應用規(guī)律。

3.1 陰虛風擾型—養(yǎng)陰祛風安神法 防己地黃湯出自《金匱要略》，治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。該證病機屬陰虛風動，心不藏神，肝不藏魂，故見精神錯亂、獨語不休、夜不入寐。方中重用地黃滋陰補血，防風、防己、桂枝祛散風邪。仲景把這些恍惚不定的行為與風性善行數變的狀態(tài)相聯系，并以風藥治之，可見風邪擾心是失眠等情志病的重要病因，對于風邪擾心、陰虛失養(yǎng)所致的神志失常、心神不寧、入夜不寐等，使用祛風藥可以起到養(yǎng)陰祛風安神之效。

3.2 血虛風擾型—養(yǎng)心祛風安神法 《金匱要略》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”此處不得眠由心肝血虧所致，方中棗仁養(yǎng)血安神、知母清熱除煩、茯苓寧心安神、甘草養(yǎng)心緩急，但肝欲散，疏泄為用，須借風藥辛散疏肝氣，一味川芎如同組方之靈魂，通達上下，行氣解郁，此藥系血中氣藥，既入脈活血、化瘀散結，又行血中之氣，祛風散邪，求其風祛則神安之功。此為養(yǎng)心祛風安神法，以治風不遠風藥、治躁煩反以動中求靜的用藥思路，謹守陰陽開合，升降動靜之道。如《本事方》中的鱉甲丸，由鱉甲、酸棗仁、羌活、黃芪、人參、五味子等藥物組成，妙的是在益氣養(yǎng)陰的藥物中加入一味羌活，理氣疏肝，祛風行滯，使郁結之氣得通，有著異曲同工之妙。

3.3 熱郁風擾型—泄熱祛風安神法 梔子豉湯具有泄熱除煩、宣發(fā)郁熱之功效，主治熱郁胸膈之身熱心煩，虛煩不得眠。其病機為火熱邪氣蘊郁，而使胸膈氣機阻塞不利，火當清之，郁當發(fā)之，方中清泄與升發(fā)并用，寓宣散于清降之中。豆豉清輕宣泄，善解胸膈之郁熱，豆制而為豉，實為風藥，輕浮上升，化濁為清，與梔子相須苦辛相濟旨在透泄郁熱，深得《內經》火郁發(fā)之微旨，可使郁熱得清，心神得安，諸證得愈，此為泄熱祛風安神法。

3.4 火炎風擾型—瀉火祛風安神法 三黃湯系仲景方，為孫思邀收入《千金翼方》中，故又名千金三黃湯。全方由麻黃、獨活、黃芪、黃芩、細辛五藥組成，“主中風，手足拘攣，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲飲食”。《金匱要略方論本義》：“以獨活代桂枝，為風入之深者設也。以細辛代干姜，為邪入于經者設也。此為素體表虛，感受風邪，里熱內郁之證。此時煩熱心亂，亦是風寒外閉、陽氣內郁而生熱之故，故以麻黃、細辛、獨活等風藥祛邪于腠理之外，配合黃芩清解于內，故煩熱得解，心亂自安，此為瀉火祛風安神法。

3.5 陽虛風擾型—溫陽祛風安神法 《傷寒論》記載：傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。傷寒誤用火法劫汗，亡失心陽，心神浮越，故出現“驚狂”“臥起不安”等神志癥狀，現代常用于失眠、癔癥、心律失常等病癥。以辛溫之風藥桂枝、生姜，合用甘溫之大棗、甘草，辛甘化陽，振奮心陽之力尤強，配以蜀漆滌痰化濁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，共奏溫陽祛風安神之功效。

3.6 水阻風擾型—制水祛風安神法 《傷寒論》第71 條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！狈街熊蜍?、豬苓、澤瀉三者導水下行，通行小便；益土所以制水，故以白術健脾祛濕；最妙在桂技一味，祛風通陽，化膀胱氣機，使膀胱津液得以通調，外則輸津于皮里，內則調行于上下，使水濕去、脾氣健、胃氣和、心氣通，則諸癥自除。觀方后云：“多飲暖水，汗出應”，可見本方不但有制水之功，且有祛風發(fā)汗的作用，實屬太陽經腑兩解之方，此為制水祛風安神法。

3.7 血瘀風擾型—破瘀祛風安神法 桃核承氣湯主治下焦蓄血，少腹急結，小便自利，譫語煩渴，至夜發(fā)熱，甚則其人如狂。風藥桂枝在此方中用意不在解表，而是溫通經脈，疏肝祛風，助桃仁破血祛瘀，又防硝、黃寒涼遏邪凝瘀之弊。共奏破血下瘀瀉熱之功，服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平，此為破瘀祛風安神法。風藥中柴胡疏肝理氣，人所共知，而桂枝也有類似柴胡的疏肝理氣之功，且對于陽虛血瘀者尤為適宜，臨床中常用桂枝治療肝郁氣滯病癥，屢獲奇效。

3.8 寒凝風擾型—散寒祛風安神法 《傷寒論》第309 條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！敝髦魏胺肝竿吕C。審證求因，此“煩躁欲死”為中焦虛寒、寒飲上逆，心神受擾而失藏所致。其中風藥生姜味辛性溫，于本方用量獨重為臣藥，寓意有四：一為溫胃降逆以增止嘔之效，二為溫化寒飲以助祛濕之力，三為祛風宣散以促解表之用，四為調和營衛(wèi)以達安神之功。君藥吳茱萸既散寒降逆，又泄肝祛風，配人參大棗為佐使，起補虛和中、調和營衛(wèi)之用。風寒散，陽氣生，濁陰降，陰陽平和，則心神得安。此為散寒祛風安神法。

4 用藥特色

4.1 治病求本 審因施治 不以神安神 仲景宗《內經》“治病求本”之旨，尊“必伏其所主，而先其所因”之訓。在其《傷寒論》中提到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，體現中醫(yī)辨證論治的精髓。仲景治療不寐八法中多無安神之品，仍可起到寧心助眠之效，此為不以神安神。雖病在心神，但病機不同而治療有異。當其風邪為不寐主因時，分別運用風藥與其他藥物的不同配伍而治之，無需安神之品者，必棄之不用。由此可見，審因施治、不以神安神是仲景治療不寐八法的特色，而風邪作為不寐主因時，必以祛風藥為主藥。

4.2 整體觀念 系統(tǒng)循證 不以心安心 不寐病位在心，但五臟相關，互為整體?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”《靈樞·邪客篇》謂：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑?！彼呤且詺鉃槲镔|基礎，以五臟藏神為掌控，以營衛(wèi)協(xié)調陰陽平衡維持生命活動。風藥通過對心的溫通，肺的宣肅、脾的升清、肝的疏泄、腎的氣化等五臟發(fā)揮調和作用，并根據病機配伍不同的藥物，分別起到振奮心陽、宣發(fā)肺氣、運脾化濕、調暢肝氣、溫腎化氣等作用，通過整體調節(jié)、系統(tǒng)循證的方法安五臟以調心神，此為不以心安心。

4.3 動靜相濟 以動達靜 不以靜安靜 對于煩躁亢盛、陽不入陰的失眠患者，常規(guī)治法是以靜制動，以龍骨、牡蠣、磁石之類藥物安神重鎮(zhèn)、潛陽入陰，或者用一些酸甘化陰的藥，如棗仁、白芍、五味子養(yǎng)心斂陰，此為靜攝法，即以靜制動，以陰潛陽。但風藥是動中求靜的特殊藥性表達。風藥治失眠之法，歷代已有記載?！渡褶r本草經》提到獨活能“息風定驚，主奔豚癇痙”?！度杖A子本草》稱防風不僅善于祛風，更“能安神定志，勻氣脈”。唐宋時期常用風藥，如獨活、羌活、防風、川芎等辛溫之品以治之。就如清代龍之章在《蠢子醫(yī)》中評價：“治病須要兼風藥，不兼風藥不合作”，實則動靜相濟，以動達靜，不以靜安靜之法。

4.4 現代藥理研究 許多醫(yī)家對辛味風藥對中樞神經系統(tǒng)的抑制作用從現代藥理角度進行了驗證。有學者發(fā)現川芎具有鎮(zhèn)靜作用，其作用機制可能與川芎中有效成分川芎嗪和阿魏酸對中樞神經興奮性的抑制作用有關[5]。也有研究報道蟬蛻及防風水煎劑有明顯的鎮(zhèn)靜作用，后者可以顯著延長睡眠時間[6]。還有學者發(fā)現白芷具有明顯改善血液流變學、鎮(zhèn)靜和抗抑郁等藥理作用[7-8]。這些研究都從現代藥理學的角度闡釋了風藥治療失眠的作用機制，也印證了張仲景運用辛味風藥治療不寐的科學性。

5 驗案舉隅

劉某，女，39 歲，2021 年7 月17 日初診。主訴：反復失眠2 年余，加重1 個月。近2 年余焦慮不安，多夢易醒，難以入寐，曾服用安眠類西藥，1 個月前因工作壓力較大導致上癥加重?？滔拢菏呓箲]，心煩易怒，晨起口苦，反復鼻塞，呼吸不暢、胸中窒塞感時作，咽部梗塞不利，乏力疲勞，動則汗出，胃納可，大便調，曾予動態(tài)心電圖檢查未見明顯異常。舌邊紅苔白，脈細弦。辨證體虛風擾，邪熱內郁，氣機失暢所致，治以益氣祛風，開郁透熱，通達三焦氣機，擬玉屏風散合小柴胡湯加味：生黃芪30 g，白術15 g，防風、柴胡、黃芩各10 g，黨參20 g，半夏10 g，炙甘草6 g，威靈仙、白芷、蔓荊子各15 g，百合20 g，柏子仁15 g。共14 劑，水煎服，1 天2 次，飯后溫服。患者訴服藥7劑后即夜寐好轉，鼻咽部不適癥狀減輕，胸悶改善，續(xù)服1 周后諸癥悉除。

按：臨證多見失眠的郁證患者同時伴有胸中窒塞、背部脹痛、氣上沖感，或反復鼻塞、咽部不利、咳痰不爽等證候，此為風邪外擾、內熱郁閉，氣機阻滯之證。以玉屏風散合小柴胡湯加味治之，方中生黃芪、白術、黨參固表止汗、益氣健脾；黃芩清泄邪熱；半夏和胃降逆，行氣散結；百合、柏子仁養(yǎng)心安神、滋陰潤肺；威靈仙走而不守，宣通經絡，祛風活血；通過柴胡、防風、白芷、蔓荊子等風藥清揚開泄，透解內蘊之邪熱，疏通上焦之郁閉，使三焦氣機運轉。諸藥合用，共奏益氣祛風、開郁透熱、調暢氣機之效，藥證相符，故效如桴鼓。

6 小 結

風藥之名，源于金代張元素《醫(yī)學啟源》，以“風升生”歸類，指的是具有辛味、質地輕薄、藥性升浮，對人體能夠起到發(fā)散、升提、疏解、宣透作用的一大類中藥的統(tǒng)稱，如麻黃、桂枝、生姜、白芷、升麻、防風、獨活、細辛、川芎等。當代國醫(yī)大師顏德馨認為“所謂風藥，乃指味辛性輕之品[9]?！毙廖讹L藥的作用不局限于疏風解表，還可振奮心陽、宣發(fā)肺氣、運脾化濕、調暢肝氣、溫腎化氣、升發(fā)陽氣、發(fā)散火郁等，其應用范圍廣泛，在情志病特別是不寐的治療中具有獨特的作用，張仲景運用辛味風藥治療不寐的八型八法形成了獨特的學術特色，對不寐的治療獨辟蹊徑，值得進一步深入探討與運用。