葉紅

0 引言

子宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和致死率位于所有女性惡性腫瘤的第4位[1]。中國每年新發(fā)病例占全球新發(fā)病例的14%[2]。子宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關。目前鑒定出約200種HPV型別，根據(jù)致癌潛力分為高危型和低危型，高危型包括16、18、31、33、52、58等13種基因型別。大多數(shù)國家宮頸癌以16、18為主要高危型別，16、52和58則是中國女性感染的主要高危型別；低危型包括6、11等基因，主要導致良性病變及生殖器疣[3]。感染HPV病毒后，多數(shù)情況下，免疫系統(tǒng)會將其清除，只有少數(shù)女性呈HPV持續(xù)感染并發(fā)展為癌前病變甚至癌變。宮頸鱗狀上皮內病變（squamous intraepithelial lesion,SIL）是由HPV感染導致的一種病理改變。2003年WHO將其命名為宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），2014年第四版又命名為SIL。根據(jù)其現(xiàn)階段或是其未來癌變的風險性可分為子宮頸低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）即CIN1和高級別鱗狀上皮內病變（highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL）即部分中度CIN2和CIN3[4]。HSIL同義名不僅包括CIN2和CIN3，還包括中度非典型增生、重度非典型增生及鱗狀上皮原位癌等。

1 病因及流行病學

HPV是一種環(huán)狀病毒[5]，通過組織中的微傷口而整合到宿主基因組中，使蛋白E6和E7上調，抑制視網(wǎng)膜母細胞瘤基因產(chǎn)物pRb以及腫瘤抑制因子p53等基因活性，從而抑制細胞凋亡并使細胞增殖失控，最終導致癌的發(fā)生[6]。LSIL是一種短暫的HPV感染，可在2～5年內清除并且惡變風險低，而HSIL與持續(xù)高危型HPV感染相關[7]，且進展為浸潤性癌的風險更大。

一項針對世界范圍內宮頸HPV感染的發(fā)病年齡和感染類型的薈萃分析顯示：世界范圍內，35歲以下女性的HPV感染率最高，而老年女性的HPV感染率則有所下降。在非洲、美洲和歐洲，45歲或以上的女性出現(xiàn)了明顯的第二個HPV流行高峰[8]。

初次性交年齡早、多名性伴侶、生殖道衛(wèi)生差以及很少使用避孕套是導致宮頸癌的明確危險因素[9-10]。人類免疫缺陷病毒（HIV）增加了宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的發(fā)病風險。研究表明，同時合并沙眼衣原體感染的婦女HPV感染風險增加了兩倍[11]，這可能是由沙眼衣原體引起的慢性刺激和炎性反應，促進了HPV感染和腫瘤發(fā)生[12]。吸煙將罹患宮頸癌的風險增加了兩到四倍[10]。無論HPV感染狀況如何，多次生育的女性宮頸癌患病風險都會增加，主要因為妊娠期間及產(chǎn)后的激素、營養(yǎng)和免疫狀態(tài)、分娩期間對產(chǎn)道的創(chuàng)傷增加了宮頸癌患病風險。另外，長期口服避孕藥、營養(yǎng)狀況差也會增加宮頸癌患病風險[13]。有研究發(fā)現(xiàn)陰道微生物群的組成、HPV感染與宮頸上皮異常增生和癌癥的進展之間存在關聯(lián)[14-16]。

2 組織病理學

HSIL通常發(fā)生在轉化區(qū)，其特征是未成熟的基底/基底旁細胞的增殖，延伸到上皮細胞的下三分之一以上。轉化區(qū)鱗狀上皮化生的概念對理解鱗狀細胞癌及其前體的發(fā)病機制至關重要，因為癌前病變的分布和擴展在很大程度上與轉化區(qū)范圍相關。根據(jù)HPV感染時鱗狀上皮的成熟程度，至少有兩種HSIL類型：一種是經(jīng)典的HSIL，它是在成熟的分層化生鱗狀上皮中通過LSIL的進展而發(fā)展起來的，HSIL（CIN2）表現(xiàn)為全層核異常、染色質粗糙、膜不規(guī)則、核質比增加，有絲分裂活動延伸至上皮的下三分之二，但在最上層細胞有胞質累積。HSIL（CIN3）顯示全層基底/基底旁細胞異型，最上層上皮細胞與最下層上皮細胞的成熟度無明顯差異。HSIL（CIN2）和HSIL（CIN3）都可以顯示不典型的有絲分裂形態(tài)，遍布整個上皮，包括細胞表面。與CIN3相比，在CIN2中更容易觀察到細胞質增加和核質濃縮、比LSIL更高的核質比、細胞極性喪失更明顯、更大程度的核多形性和核膜不規(guī)則[17]。另一種是薄層HSIL，它由早期薄的不成熟的化生鱗狀上皮中發(fā)展而來，而不是通過LSIL進展發(fā)展起來。在薄層HSIL中，未成熟的基底/副基底細胞占據(jù)整個上皮，并可能被一層柱狀細胞覆蓋，更常見于宮頸的暴露部分。以前大多數(shù)診斷為“非典型性不成熟鱗狀上皮化生”的病變，事實上是薄層HSIL。在臨床實踐中，薄層HSIL的診斷受病理檢查者主觀影響，需進一步行免疫組織化學來確診，p16/Ki-67聯(lián)合檢測顯著提高了這些病變的檢出率。大多數(shù)薄層HSIL與經(jīng)典HSIL共存。

p16INK4A（p16）是一種腫瘤抑制蛋白，也稱為周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A（CDKN2A），基因位于9號染色體（9p21.3）短臂上。p16可與CDK4、CDK6結合，在細胞周期調控中發(fā)揮抑制細胞增殖的作用。在HPV感染的細胞中，E7干擾pRb-E2F1通路，誘導p16在細胞內通過負反饋過度表達和積累。因此，p16被認為是持續(xù)高危HPV感染的替代標志物，在大多數(shù)宮頸上皮內瘤變和宮頸鱗癌中都觀察到p16過表達。

Ki-67是一種細胞增殖標志物，胞核非組蛋白，由MKI-67基因編碼，在除G0期外的各細胞周期表達。p16是腫瘤抑制因子。在正常的細胞周期中，p16蛋白和Ki-67不會同時表達在同一個細胞內，因此，當同一個宮頸上皮細胞同時表達p16和Ki-67蛋白時，提示該細胞的細胞周期調控失效，細胞異常增殖，可作為宮頸HSIL和宮頸鱗癌的特異性標志物。

HSIL的消退率低于LSIL，根據(jù)患者的年齡、病變范圍和HPV亞型，HSIL的消退率從30%到50%不等[18]。一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析顯示：在兩年的監(jiān)測中，50%未經(jīng)治療的CIN2患者可自行消退，18%的患者兩年內進展為CIN3甚至癌。30歲以下的女性CIN2消退率及進展率分別為60%和11%，所以對于年輕女性，積極監(jiān)測CIN2而不是立即干預是合理的。

3 篩查及評估

針對子宮頸病變的防治目前采用三級預防策略，包括以健康教育、安全性行為、HPV疫苗為主的一級預防，以宮頸癌篩查和癌前病變治療為主的二級預防和治療子宮頸浸潤癌為主的三級預防措施[19-20]。二級預防主要在疾病的臨床前期通過子宮頸癌篩查等措施，即采取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施，以控制病情的發(fā)展和惡化。對于宮頸疾病及癌前病變篩查，主要采用“三階梯”診療程序，即宮頸細胞學篩查、陰道鏡檢查、組織病理學檢查。三階梯初篩模式目前占主要地位，但由于基層醫(yī)療資源限制，對于閱片專家、陰道鏡檢查專家及相應的細胞學實驗室和相關設備要求較高，所以難在經(jīng)濟較為落后的區(qū)域普及，使得該方法應用受限，因此，如何使宮頸疾病篩查達到廣泛普及、高效又高質量的篩查是目前臨床需解決的問題。

美國癌癥協(xié)會（ACS）于2020年更新了普通風險人群的子宮頸癌篩查建議，建議首選每5年1次的FDA批準的主要HPV檢測；次選每5年1次的聯(lián)合檢測（結合細胞學檢查及HPV檢測）或每3年1次僅細胞學檢查。建議聯(lián)合檢測或僅細胞學檢查是過渡性的，即一旦可行主要HPV檢測則應取代聯(lián)合檢測和僅細胞學檢查[21]。一項納入54133名25～65歲女性的數(shù)據(jù)研究表明：分子病毒學測量（HPV存在/缺失、HPV分型、HPV感染率）比臨床檢查（細小的細胞學差異、陰道鏡印象、微小的組織學診斷）在評估CIN3+進展風險方面更有用[22]。最近一項研究提出HPV檢測可獨立作為子宮頸癌篩查手段，甚至可成為預測子宮頸癌及癌前病變的更敏感可靠的預測方式[23]。

由中國醫(yī)師協(xié)會制定的2021年版子宮頸癌篩查結果異常人群社區(qū)管理的專家建議[24]指出，針對25歲及以上婦女進行子宮頸脫落細胞學及HPV檢測，將篩查結果異常的人群納入長期管理與隨訪流程，對其建立健康檔案、進行健康教育，并根據(jù)篩查結果進行分類管理，盡可能早期篩查出CIN2及以上人群，給予干預治療和隨訪，最終降低子宮頸癌的發(fā)生率。

隨著科學技術的進步，實時光電設備Tru-Screen作為一種新型的人工智能輔助宮頸癌篩查方法引起了國際上的關注，該方法具有實時、客觀、非侵入性、便攜性以及操作簡單等優(yōu)點[25]。一項研究數(shù)據(jù)表明HPV檢測結合TruScreen對識別CIN2+的敏感度和特異性分別為96.3%和36.8%[26]。另一項研究評估了TruScreen的陽性率隨著TCT診斷嚴重程度的增加而顯著增加，而兩種篩查方法的敏感度相似（93.94%vs.87.88%,P=0.625）。對于CIN3+檢測，兩種方法的敏感度相同[27]。

另外，Aptima HPV E6/E7 mRNA檢測也用于宮頸疾病檢測，還有子宮上皮細胞穩(wěn)定性FH檢測、實時熒光定量PCR技術、新型葉酸受體介導的染色液檢測（FRD）[28-29]等技術，但因各種不同原因，如敏感度欠佳、易受客觀因素影響、檢測費用高或檢測設備昂貴等因素，目前還不適合臨床廣泛應用。

陰道鏡通過照明及局部放大對下生殖道上皮病變進行可視化評估，是診治宮頸HSIL的重要輔助工具。陰道鏡下宮頸HSIL主要特征包括致密的醋白上皮、醋白的快速出現(xiàn)、袖口狀隱窩開口、粗大鑲嵌、粗大點狀血管、銳利的邊界、內部邊界征象和邊緣征象。內部邊界征象是在較不透明的醋白區(qū)域內有一個清晰的醋白色區(qū)域。邊緣征象是在鱗柱交界處存在不規(guī)則生長的不透明醋酸白上皮的厚壁[30-31]。

目前，國際上常用的陰道鏡評分系統(tǒng)有Swede、Shafi-Nazeer、Coppleson以及Reid等，這些評分系統(tǒng)的共同點是均以醋酸白試驗、血管成像特點的判斷為主，以其他高危因素為輔，如年齡、細胞學、吸煙情況、碘試驗等。Alan等[32]認為，Swede評分≥6分對最終病理高級別病變的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值是評價細胞學異常的非16、18型高危HPV感染患者宮頸病變的有效工具。陰道鏡檢查對宮頸SIL的診斷價值較高，需配備專業(yè)的檢查醫(yī)師，進一步提高陰道鏡檢查及宮頸活檢的準確性。

4 管理及治療

2019年ASCCP指南[33]指出：在所有診斷為組織學HSIL（CIN3）的非妊娠患者中，建議積極治療。在組織學HSIL（CIN2）的非妊娠患者中，建議進行治療，除非患者對治療后帶來的妊娠相關影響的擔憂超過對癌癥的擔憂。

對于診斷為組織學HSIL（CIN2）的妊娠患者，若擔憂治療后影響妊娠，只要鱗柱交界可見，且宮頸管內取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2+或未分級CIN，選擇觀察或治療都可以。如果組織學HSIL不能被認定為CIN 2，則首選治療，但也可隨訪觀察。

對于≥25歲的患者，組織學診斷為HSIL（CIN3）的患者，隨訪觀察包括陰道鏡檢查和HPV檢測，間隔6個月一次，持續(xù)2年。如果在監(jiān)測期間，所有評估顯示連續(xù)兩次（間隔6個月）低于CIN 2且低于ASC-H，則應在第二次評估后1年進行后續(xù)監(jiān)測，并聯(lián)合HPV的檢測。如果連續(xù)三次每年檢測結果為陰性，則繼續(xù)進行長期監(jiān)測。如果CIN 2持續(xù)存在2年，建議進行治療。

<25歲、組織學診斷為HSIL（CIN3）的患者，建議進行治療。對于組織學HSIL未指定為CIN2或CIN3的患者，可以選擇觀察或治療。隨訪觀察包括間隔6月的陰道鏡檢查和細胞學檢查。組織學診斷為HSIL的患者，監(jiān)測期間所有細胞學結果均低于ASC-H，6個月和12個月組織學結果低于CIN2，應在第二次評估后1年進行后續(xù)監(jiān)測。如果CIN2或未指明的組織學HSIL持續(xù)2年，建議進行治療。這主要是基于HPV感染和宮頸高級別組織學病變特別是CIN2發(fā)病率很高，但宮頸癌在25歲以下的患者發(fā)病率低[34]。另外，組織學為HSIL特別是CIN2的患者的消退率較高，進展為侵襲性癌癥的風險較低[35-36]。

妊娠期HSIL患者建議使用和非妊娠患者相同臨床行動閾值來管理異常篩查結果。如果在孕期首次陰道鏡檢查時診斷出組織學HSIL（CIN2或CIN3），則最好每12至24周進行一次陰道鏡檢查和檢測（細胞學/HPV，取決于年齡），也可將陰道鏡檢查推遲到產(chǎn)后，建議產(chǎn)后陰道鏡檢查不早于分娩后4周。不建議在懷孕期間對組織學HSIL（CIN2或CIN3）進行治療。妊娠期宮頸管搔刮、子宮內膜活檢和未經(jīng)活檢的治療是不可接受的。只有根據(jù)細胞學、陰道鏡或組織學懷疑為癌癥時，才建議進行診斷性切除手術或重復活檢。如果在孕期診斷出組織學原位腺癌（adenocarcinomain situ,AIS），建議轉至婦科腫瘤?？七M行進一步專業(yè)的診斷和治療。妊娠期HSIL的進展率較低，50%以上患者可恢復到較低級別[37]。需要注意的是，妊娠期高雌孕激素水平使細胞發(fā)生蛻膜樣反應、頸管黏膜增生外翻、組織充血水腫和其他妊娠生理變化可能會影響對病灶的準確判斷，因此需有經(jīng)驗的陰道鏡醫(yī)師給予評估，避免過度診斷和治療。

治療HSIL時，首選手術切除，也可選擇消融治療，但不推薦全子宮切除術。子宮頸消融術治療包括冷凍治療、激光消融和熱消融。但根據(jù)WHO的定義，如有下列情況不建議消融治療：（1）病變延伸到頸管內；（2）當病變占宮頸表面75%以上或超出所使用的冷凍頭范圍[38]。不建議冷凍治療的其他情況包括：（1）鱗柱交界或病變上緣不能完全顯示；（2）宮頸管樣本診斷為CIN2+或無法分級的CIN；（3）有CIN2+治療史；（4）宮頸活檢不充分，無法確認組織學診斷；（5）懷疑宮頸癌。子宮頸錐切術是在去除病灶的同時，可以獲得較為完整的組織標本，進一步明確組織病理學診斷，及時發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，制定下一步治療方案?？蛇x的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術（loop electrosurgical excision procedure,LEEP）或者轉化區(qū)大環(huán)形切除術（large-loop excision of the transformation zone,LLETZ）、電刀錐切術（electrosurgical conization,ESC）、冷刀錐切術（cold knife conization,CKC）、激光錐切術、針狀電極錐切術。LEEP和冷刀錐切術是國內使用最普遍的治療方法，電刀錐切在臨床上也有應用。LEEP或冷凍治療后并發(fā)癥的發(fā)生率幾乎沒有差異，但冷刀錐切術后并發(fā)癥（例如感染、其他臟器損傷及早產(chǎn)）發(fā)生率更高。早產(chǎn)在CKC中最常見，在LEEP和冷凍治療后也會發(fā)生[39]。對于CIN患者，切緣陽性的危險因素是年齡和宮頸腺體受累。故支持ESC作為女性CKC的可接受替代方法，用于診斷和治療CIN3或更嚴重的宮頸病變。且ESC可縮短手術時間，并克服CKC在止血方面的缺點，操作也很容易，學習曲線短，無需特殊儀器[40]。在對子宮頸錐切術的各種切除手段的切緣陽性率的監(jiān)測結果顯示：LEEP手術切緣陽性率為22%～33.8%，CKC手術切緣陽性率為13%～22.3%，ESC手術切緣陽性率為4.7%～25.7%[41-44]。一項納入97項研究的薈萃分析顯示[45]：CIN總的切緣陽性率為23.1%（95%CI:20.4-25.9），并隨治療方式的不同而變化：激光錐切術切緣陽性率為17.8%，LEEP切緣陽性率為25.9%，且病變程度越嚴重，切緣陽性率越高。CIN2+殘留或復發(fā)的總風險為6.6%（95%CI:4.9～8.4），切緣狀態(tài)預測CIN2+殘留或復發(fā)的綜合敏感度和特異性分別為55.8%和84%，高危型HPV預測的敏感度和特異性分別為91.%和83.8%。總體來說，高危型HPV檢測更具有預測價值。雖然2019版ASCCP指南提出，除了特定的臨床試驗外，對于HSIL（CIN2或CIN3）采用外用制劑或治療性疫苗等試劑治療不可取，但有研究認為藥物治療HSIL是有效的。有學者指出光動力療法（photodynamic therapy,PDT）作為一種非侵入性方法對治療HSIL和高危HPV感染是有效的，更重要的是PDT治療可以幫助那些被診斷為HSIL/CIN2但仍希望生育的年輕女性。研究顯示：在接受3次PDT治療后經(jīng)12個月隨訪，77.78%的患者顯示宮頸組織學完全緩解，14.81%的患者宮頸組織學緩解，僅7.41%的患者HSIL/CIN2病變持續(xù)。此外，沒有患者進展為CIN3或癌，HPV消退率為62.96%，薈萃分析顯示PDT治療CIN和宮頸HPV感染的完全緩解率（complete remission rate,CRR）分別為81.0%和80.4%，且有6名患者在停止PDT后3月內懷孕，并分娩足月健康嬰兒[46]。

5 隨訪

HSIL治療后，無論切除標本的切緣狀態(tài)如何，均建議在術后6個月進行HPV檢測。如果HPV檢測呈陽性，應進行陰道鏡檢查和適當?shù)幕顧z。也可行陰道鏡檢查和宮頸管搔刮術（endocervical curettage,ECC），當切緣或ECC為CIN2+陽性，≥25歲的患者且不擔心治療對未來妊娠結局造成潛在影響時，可考慮重復切除或觀察。隨訪觀察需在6個月內進行一次HPV檢測，也可行陰道鏡檢查和ECC。對于25歲以下或擔心治療對妊娠帶來影響的患者，建議隨訪觀察。如果重復切除術后病檢仍為HSIL（CIN2+），或因解剖因素無法行二次切除，則建議行子宮切除術。HSIL術后6個月首次HPV檢測如為陰性，長期隨訪需每年進行一次HPV或聯(lián)合檢測，直到連續(xù)3次檢測陰性。之后每間隔3年進行一次HPV檢測，至少25年，即使超過65歲，如身體狀況允許，也可繼續(xù)每隔3年監(jiān)測一次。

6 小結

我國醫(yī)療資源分布不平衡，細胞學、組織病理學、陰道鏡醫(yī)師以及臨床醫(yī)生仍然缺乏足夠的規(guī)范化培訓。本文中參考的ASCCP指南也是依據(jù)美國醫(yī)療情況而制定的，我國臨床醫(yī)師在處理HSIL時，需結合患者年齡、生育需求、子宮頸轉化區(qū)類型、陰道鏡圖像及隨訪可行性等多方面因素，綜合制定治療方案。希望通過本文的介紹，能加強HSIL診療的規(guī)范化，制定個體化診療方案，造福患者。