郭玲瑜

（周口市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 周口 466700）

瘢痕子宮指的是剖宮產(chǎn)、肌壁間肌瘤剝除等術(shù)后的子宮，其中剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮形成的最主要因素。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的醫(yī)學手段，在降低圍生兒病死率，提高產(chǎn)婦分娩安全方面具有重要價值[1]。但隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，社會因素所致剖宮產(chǎn)構(gòu)成比升高，導致我國剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢，瘢痕子宮再次妊娠率也逐年升高[2]。瘢痕子宮妊娠風險較高，加之產(chǎn)婦恐懼陰道分娩，因此剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮妊娠的主要分娩方式。研究表明[3]，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒免疫功能與呼吸功能相對陰道分娩較差。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式已引起臨床醫(yī)生關(guān)注，臨床實踐顯示[4-5]，在掌握陰道試產(chǎn)適應證情況，并做好了解產(chǎn)婦的情況下，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率在70%以上。本研究采用logistic 回歸模型篩選影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的相關(guān)因素，并分析不同分娩方式的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年5月至2020年3月我院分娩的瘢痕子宮再次妊娠足月產(chǎn)婦423例，年齡22～40歲，平均（28.35±3.49）歲；孕周35～42 周，平均（38.25±1.03）周。納入標準：①有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)2年以上；②均為合并臟器疾?。虎圩訉m創(chuàng)口愈合良好且瘢痕厚度≥3mm。排除標準：①多胎或孕周＜35 周；②合并子宮肌瘤；③有子宮破裂史；④臨床資料不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 分娩方式的選擇：陰道試產(chǎn)：評估產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)指征，無明確剖宮產(chǎn)指征，子宮瘢痕愈合良好，瘢痕厚度3mm 以上，產(chǎn)婦及其家屬自愿接受陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)開始前，準備好輸血、搶救設備，分娩過程中密切進行胎心監(jiān)護，適當使用助產(chǎn)技術(shù)。針對分娩過程中出現(xiàn)難產(chǎn)、大出血等情況時應即刻轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 資料收集：收集產(chǎn)婦及新生兒臨床資料，采用我院自制的資料調(diào)查問卷收集產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦學歷、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、距離上次剖宮產(chǎn)時間、分娩孕周、子宮瘢痕厚度（mm）、臨產(chǎn)時入院、宮頸Bishop評分、新生兒體重、定期產(chǎn)前檢查等。分析不同分娩方式母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、出生后1min 后新生兒Apgar 評分。

1.4 統(tǒng)計學處理：運用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用檢驗或Fisher 確切概率法。以（±s）表示計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式的選擇：423例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中符合陰道試產(chǎn)標準且自愿行陰道試產(chǎn)203例，陰道試產(chǎn)率為47.99%，陰道試產(chǎn)成功173例，陰道分娩成功率為40.90%，陰道試產(chǎn)失敗30例急診部轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。250例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為59.10%。產(chǎn)婦均無子宮破裂。

2.2 影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的單因素分析：將產(chǎn)婦根據(jù)分娩方式不同分為陰道分娩組（n=173）與剖宮產(chǎn)組（n=250），單因素分析結(jié)果顯示，陰道分娩組產(chǎn)前BMI≤30kg/m2、距離上次剖宮產(chǎn)時間＞3年、子宮瘢痕厚度＞4mm、宮頸Bishop評分＞3 分、新生兒體重≤3500g 的構(gòu)成比均高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的單因素分析 [n（%）]

2.3 影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的多因素logistic 回歸分析：將單因素分析有意義的變量產(chǎn)前BMI（＞30kg/m2=1，≤30kg/m2=0）、距離上次剖宮產(chǎn)時間（≤3年=0，＞3年=1）、子宮瘢痕厚度（≤4mm=1，＞4mm=0）、宮頸Bishop 評分（≤3 分=1，＞3 分=0）、新生兒體重（＞3500g=1，≤3500g=0）作為因變量，采用的分娩方式作為自變量（剖宮產(chǎn)=0，陰道分娩=1），納入logistic 回歸模型進行篩選，結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI＞30kg/m2（OR=1.951，95%CI=1.169-3.254）、距離上次剖宮產(chǎn)時間≤3年（OR=2.664，95%CI=1.539～4.611）、子宮瘢痕厚度≤4mm（OR=3.322，95%CI=1.971～5.599）、宮頸Bishop 評分≤3 分（OR=2.682，95%CI=1.580～4.552）、新生兒體重＞35000g（OR=2.579，95%CI=1.322～5.033）是影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

表2 影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的多因素logistic 回歸分析

2.4 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較：陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時間少于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），產(chǎn)褥期感染率低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），2組胎兒窘迫率、產(chǎn)后大出血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 [n（%）]

2.5 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒分娩結(jié)局比較：2 組新生兒窒息與出生后1min Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒分娩結(jié)局比較

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩子宮破裂風險較高，而隨著子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的推廣，使瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的子宮破裂發(fā)生率明顯降低[6-7]。但近年來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦增加，由于子宮瘢痕處平滑肌收縮乏力，分娩時易出現(xiàn)宮縮乏力，新生兒出血胎兒窘迫、窒息的風險較高。此外，瘢痕處子宮在妊娠后續(xù)期逐漸變薄，陰道分娩會引起強烈宮縮，腹腔壓力陡增，子宮破裂風險升高[8]。因此臨床有關(guān)瘢痕子宮選擇陰道分娩仍有顧慮，再次剖宮產(chǎn)率較高。剖宮產(chǎn)作為解決高危妊娠的終止妊娠手段，也存在一定弊端，研究表明[9-10]，剖宮產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、盆腔粘連等發(fā)生率明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦。探討影響瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的影響因素，有助于幫助產(chǎn)婦選擇最佳分娩方式，減少產(chǎn)褥期并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

本研究采用logistic 回歸模型篩選影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的因素，結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI＞30kg/m2、距離上次剖宮產(chǎn)時間≤3年、子宮瘢痕厚度≤4mm、宮頸Bishop 評分≤3 分、新生兒體重＞35000g 是影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的獨立危險因素。產(chǎn)前BMI 可反映分娩時子宮壓力，盆腔脂肪過多可導致生產(chǎn)阻力增加，不利于陰道分娩，子宮破裂風險較高。研究報道指出[11]，產(chǎn)前BMI 較低的瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩成功率明顯高于產(chǎn)前BMI 較高產(chǎn)婦。因此針對瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦應告知其嚴格控制產(chǎn)前BMI，減少產(chǎn)道阻力。瘢痕子宮愈合情況可作為陰道試產(chǎn)的指征，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（AOCG）指出，前次剖宮產(chǎn)時間距離本次妊娠分娩時間越長子宮破裂風險越低。研究表明[12-13]，剖宮產(chǎn)術(shù)后3～8年子宮瘢痕肌肉化程度高，愈合良好，能夠有效抵抗分娩時子宮壓力，降低瘢痕撕裂風險，是最佳妊娠時間段。剖宮產(chǎn)后愈合時間不足3年，子宮瘢痕處纖維結(jié)締組織柔韌性差，子宮下段厚度低，抗張力不足，當子宮內(nèi)壓力升高時易出現(xiàn)子宮破裂[14]。本研究結(jié)果顯示，距離上次剖宮產(chǎn)時間≤3年、子宮瘢痕厚度≤4mm 是影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的獨立危險因素，與葉建紅、高宇潔研究相一致[15-16]。胎兒體重過大可增加分娩時子宮下段瘢痕處壓力，若瘢痕纖維組織彈性不足，易出現(xiàn)子宮瘢痕處撕裂[17]。本研究顯示，胎兒體重＞3500g 陰道分娩成功率明顯較低。宮頸Bishop評分主要評估宮頸成熟度，評分越高陰道試產(chǎn)成功率越高。本研究顯示，宮頸宮頸Bishop 評分≤3 分是影響產(chǎn)婦陰道分娩成功的危險因素，與臨床報道具有一致性[18]。

本研究對不同分娩方式產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進行比較，陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時間短于剖宮產(chǎn)組，且產(chǎn)褥期感染率相比更低，且胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率無明顯差異。因此對于符合陰道分娩指征產(chǎn)婦行陰道分娩是安全可行的，可減少產(chǎn)后出血量，降低感染率，縮短住院時間，且不會增加新生兒并發(fā)癥[19]。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)存在一定風險，因此應嚴格把握陰道試產(chǎn)指征，叮囑產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，陰道試產(chǎn)前向產(chǎn)婦及家屬進行充分講解，取得同意后方可進行。同時醫(yī)院應做好搶救準備，確保分娩安全。

綜上所述，瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦的分娩方式選擇受產(chǎn)前BMI、距離上次剖宮產(chǎn)時間、子宮瘢痕厚度、宮頸Bishop 評分及新生兒體重等因素的影響，陰道分娩相比再次剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血量更少，產(chǎn)褥期感染率更低，且住院時間較短，不會增加胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥。