俞小金

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 江陰 214400）

在很多手術(shù)患者中，深靜脈血栓及其高發(fā)，而且此病很多重癥患者中危險(xiǎn)極大，容易使之生命安全受到危險(xiǎn)，這一癥狀的發(fā)生不僅僅和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)在很多年齡較大的手術(shù)患者中，發(fā)生率同樣較高[1]。本文重點(diǎn)對(duì)截石位術(shù)中和術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施展開討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2019年9月至2021年11月，選取我院113例手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組男女各29、28例，年齡31～59歲，平均（41.47±4.47）歲；參照組男女各28、28例，年齡32～60歲，平均（41.38±4.51）歲。一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：參照組織護(hù)理措施的選擇上，以常規(guī)模式為主，強(qiáng)化對(duì)患者體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)病房做好清潔整理工作。

實(shí)驗(yàn)組采取預(yù)防性護(hù)理，具體為：①術(shù)后機(jī)體疼痛是患者應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一。患者應(yīng)激狀態(tài)下，自身免疫功能明顯不足，一旦凝血功能失衡，將容易使肌肉張力顯著升高。不利于患者進(jìn)行基礎(chǔ)活動(dòng)。另外，減輕患者的疼痛感意義重大，不僅可以提高患者舒適感，還可促進(jìn)后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，以更好的預(yù)防血栓形成。可選擇轉(zhuǎn)移注意法，可通過聊天、聽舒緩音樂、觀看視頻電影等方式，分散患者注意力。對(duì)疼痛度較高的患者而言，必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑止痛，在醫(yī)師的叮囑下，使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵或者肌注止痛類藥物等方式，來緩解患者疼痛。②當(dāng)前治療深靜脈血栓形成的主要療法為抗凝療法?，F(xiàn)階段低分子量肝素被廣泛應(yīng)用于深靜脈血栓治療，相較于普通肝素，該藥治療有效性及安全性更優(yōu)，尤其對(duì)于部分實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，這也是造成深靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素。應(yīng)用療效更為確切[2-3]。治療期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)時(shí)刻關(guān)注患肢的腫脹程度、膚色變化，觸感以及體表淺靜脈充盈狀況，出現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。另外，觀察患者體表是否有出血情況或者傾向，每日檢查患者牙齦、鼻腔以及觀測(cè)傷口是否存在滲血或血腫情況，同時(shí)也應(yīng)檢查泌尿道及消化道是否出現(xiàn)出血跡象。其中要特別注意的是，意識(shí)障礙以及肢體麻木癱瘓的患者，應(yīng)當(dāng)觀察其是否出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛等顱內(nèi)出血的跡象[4-5]。另外應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制肝素的用量，當(dāng)出現(xiàn)藥物過量，也會(huì)引起機(jī)體出血，此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用等量魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗治療。在進(jìn)行靜脈輸注左旋糖酐，掌握滴注速度，不宜過快。特別是針對(duì)老年患者，避免過度擴(kuò)容，引起肺部水腫。③臨床治療中，在進(jìn)行靜脈采血或輸血時(shí)，在穿刺時(shí)選擇好穿刺點(diǎn)。針對(duì)深靜脈血栓高?；颊叨?，可選擇上肢靜脈穿刺，避免進(jìn)行下肢靜脈穿刺，尤其是不可進(jìn)行反復(fù)穿刺。④時(shí)刻觀測(cè)患者患肢末梢血液循環(huán)狀況，每日測(cè)量患者患肢周徑，并記錄觀察其變化。同時(shí)對(duì)側(cè)健肢也應(yīng)做好相關(guān)測(cè)量記錄工作，可進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比[6-7]。例如，當(dāng)日測(cè)量患肢周徑相較于昨日明顯增大，并且患者明顯感覺腫痛，同時(shí)患肢皮膚發(fā)紺、色澤發(fā)紅、體表體溫升高，這種情況下極有可能已經(jīng)產(chǎn)生靜脈血栓，需要借助多普勒超聲的檢查與確認(rèn)。與此同時(shí)，需要對(duì)患者呼吸體溫、血壓、心率以及當(dāng)前意識(shí)等體征進(jìn)行觀測(cè)，一旦出現(xiàn)呼吸窘迫、出現(xiàn)高頻率呼吸，另外伴隨胸痛、暈厥，甚至休克等危急狀況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮出現(xiàn)肺栓塞的可能性。需要立刻通知醫(yī)師，并配合其做緊急處理。再者，重點(diǎn)對(duì)腓腸肌狀況進(jìn)行檢查當(dāng)患者出現(xiàn)局部按壓疼痛，可根據(jù)壓痛實(shí)驗(yàn)來評(píng)估腓腸肌的功能狀況，實(shí)驗(yàn)測(cè)試為陽性者，綜合判斷其已出現(xiàn)腓腸肌靜脈叢血栓，應(yīng)當(dāng)立即采取措施進(jìn)行治療。⑤術(shù)后臥床患者實(shí)施早期臥床護(hù)理，為更好地患者下肢促進(jìn)靜脈血液回流，應(yīng)采取基本預(yù)防措施，在術(shù)后患者康復(fù)期間可以略微將下肢抬高，并且督促他們?cè)缙陂_展訓(xùn)練，通過主被動(dòng)的訓(xùn)練形式，使患者的關(guān)節(jié)和肌肉得到充分活動(dòng)，引導(dǎo)其平躺于床上，盡量伸展下肢，再將腳尖緩緩勾起，持續(xù)十秒；同時(shí)以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°環(huán)繞，有效降低深靜脈血栓的發(fā)生。隨著患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之提升，術(shù)后部分患者可能陷入昏迷狀態(tài)，此時(shí)在活動(dòng)措施的選擇上強(qiáng)調(diào)以被動(dòng)式的訓(xùn)練為主，可安排護(hù)理人員和家屬輔助對(duì)患者下肢進(jìn)行按摩，合理調(diào)整體位，這對(duì)于促進(jìn)靜脈血液回流有著極大幫助。②采取機(jī)械性預(yù)防措施。對(duì)于部分患者而言，可以選擇足底靜脈泵來改改變靜脈血液的回流狀態(tài)，可以配合醫(yī)用彈力襪來預(yù)防下肢深靜脈出現(xiàn)血栓，防止肢體并發(fā)癥的發(fā)生。③保持大便通暢，因80%的下肢靜脈血栓發(fā)生在左側(cè)肢體，與乙狀結(jié)腸宿便有一定關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)：疼痛水平以視覺模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)定，得分越高說明疼痛越明顯[4]。

護(hù)理滿意率評(píng)價(jià)等級(jí)分為極為滿意、基本滿意、較為滿意、不滿意[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS26.0 處理，計(jì)數(shù)資料以檢驗(yàn)、百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料以表示，t檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛水平對(duì)比：護(hù)理后對(duì)比疼痛水平，數(shù)據(jù)有差異，P＜0.05，見表1。

表1 疼痛水平對(duì)比 （±s，分）

表1 疼痛水平對(duì)比 （±s，分）

組別 n VAS護(hù)理前 護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組 57 6.38±0.94 2.67±0.23參照組 56 6.47±0.74 3.47±0.31 t 0.564 15.598 P 0.573 0.000

2.2 護(hù)理滿意率對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率高于參照組，對(duì)比數(shù)據(jù)具有差異性，P＜0.05，見表2。

表2 護(hù)理滿意率對(duì)比 （±s，%）

表2 護(hù)理滿意率對(duì)比 （±s，%）

組別 n 極為滿意 基本滿意 較為滿意實(shí)驗(yàn)組57 31（54.38）15（26.31）10（17.54）不滿意1（1.75）護(hù)理滿意率56（98.24）參照組56 25（44.64）13（23.21）11（19.64）7（12.50） 49（87.50）χ2 1.072 0.145 0.058 4.958 4.958 P 0.300 0.702 0.809 0.025 0.025

3 討論

目前在臨床手術(shù)過程中，截石位的選擇頻率極高，尤其對(duì)于很多外科手術(shù)患者而言，在手術(shù)期間往往需要較長(zhǎng)時(shí)間保持截石位[8-9]。目前患者在選擇手術(shù)治療后尤其在選擇截石位手術(shù)時(shí)，下肢深靜脈血栓長(zhǎng)期以來是影響康復(fù)的重要因素，尤其這一體位的選擇會(huì)導(dǎo)致下肢血液循環(huán)發(fā)生明顯改變，誘發(fā)血栓的凝結(jié)。根據(jù)郝倩[10]究表明，骨科手術(shù)當(dāng)中，骨折、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的病發(fā)率分別為45%、52%。因此在術(shù)前對(duì)骨科患者進(jìn)行各類高危因素進(jìn)行評(píng)估分析，根據(jù)患病類型不同以及實(shí)際病況，選擇適宜的預(yù)防措施，可有效減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置以及不同梯度彈力襪均可幫助患者緩解靜脈血栓情況，促進(jìn)下肢靜脈血流恢復(fù)、加速循環(huán)，避免血液長(zhǎng)期滯留某一血管部位，另外可聯(lián)合藥物使用以提升療效。物理預(yù)防單獨(dú)使用時(shí)，主要是用于合并凝血異常類疾病，該類患者存在高危出血狀況[11]。另外，針對(duì)部分患肢不能或不便采用物理預(yù)防措施的患者而言，可在其健側(cè)肢體進(jìn)行預(yù)防措施，但是在預(yù)防應(yīng)用前，應(yīng)當(dāng)篩查各類禁忌，包含以下情況應(yīng)當(dāng)禁止使用物理措施。①出現(xiàn)充血性心力衰竭、肺水腫以及雙下肢嚴(yán)重水腫。②患有下肢深靜脈血栓癥、肺栓塞或血栓性靜脈炎。③腿部皮膚出現(xiàn)異常者如皮膚炎癥、壞疽等、雙下時(shí)出現(xiàn)缺血性血管病者、腿部嚴(yán)重畸形者，不適用壓力襪及間歇充氣加壓裝置。采用基本預(yù)防與機(jī)械預(yù)防相結(jié)合，最大限度減少患者下肢深靜脈血栓的形成。

綜上，手術(shù)患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理對(duì)于護(hù)理滿意率的提升顯著，而且疼痛度較低。