高倩倩 梁娟榮 王 旭 李 賢

1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院血液凈化室，河北石家莊 050000；3.河北省人民醫(yī)院護(hù)理部，河北石家莊 050000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是大部分國(guó)家、地區(qū)的主要腎臟替代治療方式，約90%的終末期腎衰患者接受MHD治療，而且該群體總數(shù)以每年9.7%的速度增長(zhǎng)[1]。隨著人口老齡化和腎病發(fā)病率逐年增高，老年維持性血液透析患者約占45%[2]。健康促進(jìn)行為是個(gè)體維持健康水平所采用的行為，研究顯示[3]采取健康促進(jìn)策略有利于建立健康的生活方式，減少負(fù)性情緒，降低心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率，提高生活質(zhì)量。相關(guān)研究多采用量表量化維持性血液透析患者健康促進(jìn)行為[4-5]并分析影響因素。但對(duì)患者健康行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)心感受的研究較少，且對(duì)老年患者關(guān)注較少。本研究采用質(zhì)性研究分析影響患者健康促進(jìn)行為的因素，為臨床護(hù)理方案的構(gòu)建提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6—10月，采用目的抽樣法選取在河北省人民醫(yī)院行MHD老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量指導(dǎo)中ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60歲；③透析時(shí)間≥3個(gè)月、每周透析≥3次；④溝通無障礙；⑤自愿參加，經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021科研倫審第241號(hào)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能衰竭者；②患有急性感染、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③目前正在參加其他干預(yù)項(xiàng)目或臨床試驗(yàn)者；④聯(lián)合腹膜透析者。樣本量以資料飽和為原則，共訪談16例，一般資料見表1。

表1 接受訪談患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談，小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)研究并結(jié)合研究目的設(shè)計(jì)訪談提綱。對(duì)兩例患者進(jìn)行預(yù)訪談，確定最終提綱。訪談提綱：①您認(rèn)為促進(jìn)健康的措施有哪些？采取過哪些措施？②您為什么采取這些措施？③在提高健康行為方面，遇到過哪些障礙？④您通過哪些途徑提高健康促進(jìn)水平？效果如何？⑤您需要醫(yī)護(hù)人員提供哪些幫助？訪談前自我介紹，說明訪談的目的、內(nèi)容及時(shí)間，訪談中如有不適隨時(shí)退出，不會(huì)影響后續(xù)治療與護(hù)理。訪談地點(diǎn)選擇在血液凈化室的示教室，環(huán)境安靜，征得患者同意后全程錄音。訪談時(shí)適時(shí)使用追問、總結(jié)等訪談技術(shù)，注意并記錄受訪者非語言信息，每次訪談時(shí)間為30～ 50 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料，補(bǔ)充非語言信息并記錄會(huì)談筆記與反思日記。采用Colaizzi 7步分析法分析資料。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①研究開始前，研究者學(xué)習(xí)質(zhì)性研究；②訪談中，研究者使用中立語言，對(duì)含糊內(nèi)容及時(shí)澄清與追問；③訪談后，由兩人對(duì)資料進(jìn)行錄入、編碼和分析等。分析結(jié)束后，再次檢查后交導(dǎo)師審核，確保準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 傾向因素

2.1.1 充足的疾病相關(guān)知識(shí) 提高患者疾病相關(guān)知識(shí)是提高健康促進(jìn)行為的重要因素，研究表明[7]，獲取知識(shí)的途徑越多，患者掌握血液透析的相關(guān)知識(shí)越多，越有利于促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。N5：“剛開始透析比較迷茫，后來通過醫(yī)生、護(hù)士的宣教了解相關(guān)注意事項(xiàng)，咨詢有醫(yī)學(xué)背景的朋友，看看書，形成比較適合自身的生活方式與行為（狀態(tài)比較自信）。”N7、N15：”通過醫(yī)生、護(hù)士的健康教育，了解含高鉀等食物不能吃，但還想知道我們能吃什么，怎樣吃得更好?！?/p>

2.1.2 提升自我價(jià)值感 提升自我價(jià)值感能提高患者自我效能感與自我管理，有利于健康促進(jìn)行為的建立。N8：“我感覺自己能做的事情還是挺多的，可以看孫子，對(duì)自己管理也挺好的，對(duì)未來生活充滿信心。”N13：“自己不上班，沒有辦法掙錢，壓力比較大，感覺活得沒有價(jià)值，想吃就吃，想喝就喝，壓力比較大，能活一天算一天吧。”

2.1.3 感知家庭責(zé)任 大部分患者家庭責(zé)任感比較強(qiáng)，不想家人煩惱，因而他們采取積極的應(yīng)對(duì)方式。N12：“我平時(shí)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，不能吃的不吃，控制好自己，在家里干一些力所能及的家務(wù)活，減少兒女的負(fù)擔(dān)?！盢14：“我覺得我現(xiàn)在能管理好我自己，我以前喜歡吃甜食，現(xiàn)在改變了，因?yàn)樽约荷嫌欣夏?，下有兒女，自己的身體不僅僅是自己的?！?/p>

2.1.4 控制負(fù)性情緒 控制負(fù)性情緒，可減輕心理的壓力，有助于健康行為的轉(zhuǎn)變，重新認(rèn)識(shí)生活，學(xué)會(huì)滿足。N11：“我珍惜我的生活，每一天都幸福地生活，以前吧總覺得生活嘛，過一天算一天?，F(xiàn)在不這么想了，每過一天就必須認(rèn)真過，珍惜每一天。”N3：“有的時(shí)候控制不住自己，自己偷偷哭，老公經(jīng)常不厭其煩地安慰我，逐漸自己就轉(zhuǎn)變，積極面對(duì)?！?/p>

2.2 促成因素

2.2.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是維持性血液透析患者的主要壓力之一，由于并發(fā)癥增多等其他因素會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而部分患者會(huì)通過保持健康行為，降低并發(fā)癥，減少住院次數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。N9：“透析的費(fèi)用雖然醫(yī)?？梢詧?bào)一部分，但對(duì)于我家來說還是壓力挺大的，家人身體都不好，還有個(gè)小孫女上小學(xué)，吃累，不敢住院，所以平時(shí)生活的各個(gè)方面都會(huì)注意，保護(hù)好自己的身體，感覺病不起?！?/p>

2.2.2 醫(yī)療與自然環(huán)境 醫(yī)療與自然環(huán)境會(huì)影響患者健康促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。部分患者表示和諧整潔的醫(yī)療環(huán)境和干凈的社區(qū)環(huán)境會(huì)促進(jìn)心情愉悅，促進(jìn)健康行為的轉(zhuǎn)變。N5：“護(hù)士長(zhǎng)管理得好，床上的床單被罩干凈整潔，東西擺放有序，環(huán)境安靜，我也去過別的醫(yī)院透析，那的環(huán)境比較嘈雜，心情特別差，所以又回來透析?！盢10：“我平時(shí)在家的時(shí)候比較多，很少出去遛彎、散步，公園少，菜市場(chǎng)、超市離得也遠(yuǎn)。”

2.3 強(qiáng)化因素

2.3.1 同伴支持 維持性血液透析患者與其他的患者分享治療、促進(jìn)健康的行為技巧及心理感受等，相互鼓勵(lì)與支持，有利于健康促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。N4：“每次透析之前，我經(jīng)常會(huì)早到一會(huì)，和其他的病友聊聊天，分享降低鉀、磷等的一些生活技巧，相互學(xué)習(xí)?！盢6：“平時(shí)有的事情不敢和孩子們說，孩子工作忙，不想讓他們擔(dān)心，老伴去世了，有時(shí)候心里憋著挺難受的，有時(shí)候和病友聊天，還互相幫忙?！?/p>

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員支持 醫(yī)護(hù)人員發(fā)放科普手冊(cè)、進(jìn)行健康宣教等，有利于提供專業(yè)的指導(dǎo)，減少患者負(fù)性情緒，可以幫助患者建立健康促進(jìn)行為。N2：“護(hù)士提供了關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)和其他方面的一些專業(yè)指導(dǎo)，了解很多知識(shí)，平時(shí)各個(gè)方面會(huì)多注意，但還是希望可以獲得更多的來自醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)，感覺網(wǎng)上很多都是假的，都是讓買保健品什么的。”

2.3.3 家庭支持 家庭支持是老年人情感支持、精神支持和物質(zhì)支持的重要來源。N16：“自己和保姆住在醫(yī)院附近，兒女都在別的城市，距離比較遠(yuǎn)，整天和陌生人（保姆）生活在一起，生活沒有意思，特別抑郁，有的時(shí)候都想去死（小聲哭泣）”；N1：“生病后都是老婆在照顧我，兒女孝順，經(jīng)常帶孫子回來看我，看到孫子就想好好吃飯、鍛煉（微笑）?！?/p>

3 討論

3.1 老年維持性血液透析患者健康行為轉(zhuǎn)變的傾向因素的分析

傾向因素是指能促進(jìn)或阻礙人們行為改變的因素，患者通過知識(shí)、價(jià)值觀、責(zé)任感及控制負(fù)性情緒等方法促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。本研究顯示維持性血液透析患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求較大，這與Tevi等[8]研究一致，大多數(shù)患者相關(guān)知識(shí)缺乏，特別是飲食方面的知識(shí)需求比較大，表明護(hù)士應(yīng)評(píng)估其疾病的知識(shí)水平，特別是飲食的相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用適合患者的方式加強(qiáng)對(duì)血液透析患者飲食等生活方式的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，減少恐懼感。有研究顯示[9]，患者會(huì)根據(jù)自己的價(jià)值觀去解決問題，建立良好的價(jià)值觀有利于促進(jìn)患者主動(dòng)解決問題，尋求生命的意義，積極應(yīng)對(duì)生活，本研究顯示自我價(jià)值感高的患者，對(duì)未來的期望值越高，更愿意為自己的美好生活主動(dòng)解決問題。本研究表明大多數(shù)血液透析患者建立健康行為是出于對(duì)家庭的責(zé)任感，不想拖累兒女，與Ahmad等[10]研究不一致，該觀點(diǎn)認(rèn)為禱告是有效的應(yīng)對(duì)方式，可能與中西方國(guó)家的文化差異有關(guān)，中國(guó)更側(cè)重于血緣親情。另外，控制負(fù)性情緒有利于健康行為的建立，心理狀態(tài)會(huì)影響患者身體狀態(tài)及主觀幸福感，在工作中把心理護(hù)理放在重要的位置，及時(shí)識(shí)別患者的不良情緒，教會(huì)患者放松方法，促進(jìn)患者的愉悅。

3.2 老年維持性血液透析患者促進(jìn)因素的分析

促進(jìn)因素指促成健康行為動(dòng)機(jī)得以實(shí)現(xiàn)的因素，包括實(shí)現(xiàn)健康行為的物質(zhì)基礎(chǔ)和社會(huì)力量等。本研究顯示，醫(yī)療與自然環(huán)境對(duì)患者健康行為有影響作用，與Patrick等[11]研究一致，優(yōu)美的自然環(huán)境為患者提供戶外活動(dòng)的場(chǎng)所，可以刺激大腦，從而產(chǎn)生興奮的信號(hào)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高幸福感。和諧的醫(yī)療環(huán)境促進(jìn)患者的安全舒適。研究顯示[12]，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，患者的經(jīng)濟(jì)壓力越大，其不良情緒就越多，癥狀越多，而本研究顯示部分患者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)反向促進(jìn)健康促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，與黎婉婷等[13]研究一致，可能與患者了解采取健康促進(jìn)行為的潛在益處、不采取有增加并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)損失有關(guān)，因而對(duì)于有經(jīng)濟(jì)壓力的患者要因人而異，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

3.3 老年維持性血液透析患者強(qiáng)化因素的分析

指患者在行為改變后所獲得的各種正向或負(fù)向反饋，本研究的強(qiáng)化因素主要有同伴支持、家庭支持及醫(yī)務(wù)人員的支持等。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)為患者提供理論指導(dǎo)[14]，相對(duì)于其他方式，患者更相信醫(yī)務(wù)工作者給予的意見或建議。病友間的相互鼓勵(lì)與交流為患者提供心理慰藉，與李影花等[15]研究一致，病友間的情感支持處于平等，相互分享，容易產(chǎn)生同理心，保持積極樂觀的心態(tài)，促進(jìn)健康行為的建立，提示可以定期進(jìn)行病友會(huì)的開展，促進(jìn)患者間的感情。家庭的鼓勵(lì)與支持是患者促進(jìn)健康的動(dòng)力，與Filho等[16]研究一致，家庭的關(guān)懷可以讓患者敞開心扉，增加戰(zhàn)勝困難的勇氣。這表明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)觀察患者的心理狀態(tài)，并及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)他們的情緒變化，通過對(duì)患者家屬及其他照顧者進(jìn)行健康指導(dǎo)，來滿足情感需求，實(shí)現(xiàn)歸屬感，提高健康水平。

4 小結(jié)

綜上所述，影響患者的健康行為都是由多種因素共同作用的，同時(shí)也是因人而異的，在臨床護(hù)理的過程中綜合考慮影響健康促進(jìn)行為因素的同時(shí)，要關(guān)注患者的獨(dú)特性與需求，改進(jìn)工作方式，給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，加快患者健康促進(jìn)行為的建立，提高其生活質(zhì)量。