蘇鳳連 趙長(zhǎng)嘯 鐘 青 任 毅

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺科，江蘇徐州 221000

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。2020年全球有230萬(wàn)婦女被診斷為乳腺癌，由于乳腺癌治療手段不斷進(jìn)步，生存率可達(dá)90%或更高的5年生存率[1]。隨著乳腺癌患者生存期延長(zhǎng)，在挽救生命的同時(shí)需要提高生活質(zhì)量[2]。乳腺癌術(shù)后乳房重建是一種常見(jiàn)的手術(shù)方法。隨著乳腺腫瘤整形保乳、乳房重建、乳腺腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，乳房切除術(shù)后重建可為患者提供較好的美學(xué)效果，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量[3]。乳房重建根據(jù)重建時(shí)間的不同分為即刻重建、延期重建及分期即刻重建3類[4]。根據(jù)重建材料的不同，分為自體組織或皮瓣重建、植入物重建及植入物聯(lián)合自體組織兩種材料重建[5]。而植入物（假體）重建又根據(jù)植入方式不同，分為胸肌前和胸肌后重建。胸肌前假體重建由于其諸多的并發(fā)癥，曾一度被臨床醫(yī)生摒棄。但借助ADM材料或其他補(bǔ)片，胸肌前乳房重建近年來(lái)成為一項(xiàng)新興技術(shù)[6]。目前，選擇胸肌前還是胸肌后植入重建仍存在爭(zhēng)議，本研究根據(jù)近6年發(fā)表的文獻(xiàn)就兩者植入方式術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌術(shù)后胸肌前和胸肌后假體或擴(kuò)張器植入并發(fā)癥比較的近6年內(nèi)中、英文公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)；②回顧性研究；③所有患者均經(jīng)病理診斷為乳腺癌；④資料中有明確記錄各組病例數(shù)及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的論文、會(huì)議記錄、論著、個(gè)案報(bào)道和無(wú)對(duì)照組文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；②失訪過(guò)多，資料記錄不完整文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

檢索時(shí)間為2016年1月至2021年12月，分別以“乳腺癌”“假體”“植入乳房重建”“胸肌前”或“胸肌后”為中文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。以“breast cancer”“prosthesis”or“implant-based breast reconst ruction”“prepectoral”“subpectoral”為英文主題詞通過(guò)PubMed、Medline、Cochrone library、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近6年有關(guān)乳腺癌術(shù)后胸肌前與胸肌后乳房重建術(shù)后并發(fā)癥比較的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和相關(guān)數(shù)據(jù)提取

兩位研究人員分別對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀篩選，提取文獻(xiàn)基本信息、研究總例數(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)、評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)因素及文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間等基本信息。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用Cochrance提供的病例研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（newcastle-ottawa scale，NOS）[7]分為研究對(duì)象（4個(gè)因素共4分）、組間可比性（2個(gè)因素共2分）、暴露因素（3個(gè)因素共3分）三組，共9分，排除3分及以下認(rèn)為質(zhì)量差的研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)和I2評(píng)估，P＞ 0.1，I2≤ 50%，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；P≤0.1，I2＞50%，異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。并分別計(jì)算每組數(shù)據(jù)OR值及95%CI值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后，近6年關(guān)于乳腺癌術(shù)后假體重建符合要求相關(guān)文獻(xiàn)共11篇，見(jiàn)圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)資料匯總

2.2 胸肌前與胸肌后植入術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較meta分析

2.2.1 血清瘤 檢索9篇文獻(xiàn)[9-11，13-18]進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.94，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后血清瘤發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.53）。見(jiàn)圖2。

圖2 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生血清瘤比較

2.2.2 血腫 檢索10篇[8-11，13-18]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.67，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后血腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.99）。見(jiàn)圖3。

圖3 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生血腫比較

2.2.3 假體取出 檢索 7 篇[8-9，11，13-14，16-17]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.86，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后假體取出發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.59）。見(jiàn)圖4。

圖4 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生假體取出比較

2.2.4 切口裂開(kāi) 檢索 4 篇[10，12，14-15]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.56，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后切口裂開(kāi)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44）。見(jiàn)圖5。

圖5 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生切口裂開(kāi)比較

2.2.5 皮瓣壞死 檢索 8 篇[8-11，14-16，18]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.69，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。見(jiàn)圖6。

圖6 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死比較

2.2.6 切口感染 檢索 8 篇[8-11，14-16，18]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.99，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。見(jiàn)圖7。

圖7 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生切口感染比較

2.2.7 包膜攣縮 檢索 4 篇[8，11-12，15]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=27%，P=0.25，異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后包膜攣縮發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 01）。見(jiàn)圖8。

圖8 胸肌前和胸肌后假體植入重建術(shù)后發(fā)生包膜攣縮比較

2.3 發(fā)表偏倚的評(píng)估

圖9a、b、c、e、f相對(duì)集中、基本對(duì)稱，可認(rèn)為發(fā)表偏倚可能較小。圖9d、g由于文獻(xiàn)較少，病例較少，不對(duì)稱，可認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。

圖9 胸肌前與胸肌后假體植入發(fā)生并發(fā)癥比較漏斗圖

3 討論

乳腺癌術(shù)后重建可改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度[19]。目前，假體植入重建成為乳腺癌非保乳術(shù)后重建的最常見(jiàn)方式。我國(guó)96家開(kāi)展重建的醫(yī)院中，術(shù)后重建率為10.7%，假體重建占總體重建的65.7%[20]。假體重建技術(shù)不斷進(jìn)步，但假體重建植入平面這一問(wèn)題一直是整形科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

3.1 血清瘤形成、血腫、皮瓣壞死、假體取出、切口裂開(kāi)

國(guó)外學(xué)者Chatterjee等[21]對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示胸肌前重建并發(fā)癥依次是皮瓣壞死、漿膜瘤、包膜攣縮和假體取出。胸肌前和胸肌后重建的四項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)兩組感染、假體取出、皮瓣壞死、血清瘤、切口裂開(kāi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明胸肌前和胸肌后植入重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，胸肌前植入是安全可行的技術(shù)。同樣，Mirhaidari等[9]收集該工作機(jī)構(gòu)胸肌前擴(kuò)張器即刻乳房重建與胸肌后植入前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，胸肌前植入乳房重建是一種安全的方式。

有學(xué)者[22]對(duì)兩種技術(shù)的術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量進(jìn)行前瞻性比較。結(jié)果胸肌前組術(shù)后早期上臂功能損害較少且疼痛時(shí)間更短。另一方面，胸肌前植入手術(shù)和麻醉時(shí)間更短，出血更少[23]。本研究結(jié)果顯示，胸肌前與胸肌后假體植入術(shù)后并發(fā)癥血清瘤、血腫、假體取出、切口裂開(kāi)、皮瓣壞死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。與上述學(xué)者觀點(diǎn)一致。

3.2 切口感染

胸肌前植入技術(shù)早期，胸肌前植入因感染取出率較胸肌后高[24]。但經(jīng)過(guò)多年的外科技術(shù)的發(fā)展，本研究納入的單項(xiàng)研究，術(shù)后感染發(fā)生率胸肌前植入低于胸肌后，可能由于單項(xiàng)研究樣本量較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)meta分析后，術(shù)后感染、胸肌前植入感染的風(fēng)險(xiǎn)低于胸肌后植入。這種感染方面的差異可以用胸肌前植入患者經(jīng)歷較小的手術(shù)創(chuàng)傷來(lái)解釋，胸肌后植入除了切除乳腺外，還需要切開(kāi)部分肌肉，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)傷面積增大，從而增加感染率。

3.3 包膜攣縮

假體植入術(shù)后包膜攣縮是導(dǎo)致假體取出或畸形的主要原因。覆蓋或包裹補(bǔ)片后假體置于胸肌前成為更多醫(yī)生和患者共同的選擇[25]。胸肌前植入可避免胸壁肌肉組織的創(chuàng)傷，減少疼痛及縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但因覆蓋組織不足導(dǎo)致的包膜攣縮風(fēng)險(xiǎn)仍存在[26]。有學(xué)者對(duì)15項(xiàng)研究共1868名患者進(jìn)行兩種不同植入方式術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，胸肌前組的包膜攣縮率降低[27]。本研究結(jié)果顯示，胸肌前組包膜攣縮率更低（P＜ 0.000 01），與上述學(xué)者結(jié)果一致。

本研究納入文獻(xiàn)大多數(shù)包含的患者數(shù)量不足且為回顧性，文獻(xiàn)大部分來(lái)源于美國(guó)，患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和ADM的使用類型進(jìn)一步增加局限性，影響了證據(jù)的質(zhì)量。因此，有必要進(jìn)行大樣本量的前瞻性研究。

胸肌前假體植入與胸肌后假體植入術(shù)后在血清瘤、血腫、假體取出、切口裂開(kāi)、皮瓣壞死發(fā)生率相當(dāng)，而且在術(shù)后感染和包膜攣縮方面胸肌前假體植入發(fā)生率更低，胸肌前假體植入較安全可行。