陳 林，溫 怡，張穎君，雷 靖，師桂芬

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；四川大學華西護理學院，四川 成都 610041）

血液凈化是終末期腎病患者最主要的治療方式，隨著血液凈化技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，血液凈化護理進入?？苹l(fā)展階段。專科護士是指在某一特殊或者專門的護理領(lǐng)域具有較高水平和職業(yè)資格的高級臨床護理工作者[1]。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》明確提出，加大對血液凈化領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)力度，建立國家級血液凈化護理技術(shù)培訓基地，進一步推動血液凈化護理?？苹M程。目前，我國血液凈化?？谱o士培養(yǎng)尚處于起步階段，國內(nèi)相關(guān)研究主要集中于培訓方案的設(shè)計和可行性探討[2-3]。為深入了解血液凈化?？谱o士培訓體驗與需求，本研究采用質(zhì)性和量性研究方法對學員進行調(diào)查及訪談，以期為規(guī)范血液凈化?？谱o士培訓方法、完善培訓體系提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 量性研究

1.1.1 研究對象 采用方便抽樣法，以2019—2021年四川省9所三級綜合性醫(yī)院的血液凈化?？谱o士為調(diào)查對象。納入標準：（1）來自三級醫(yī)院；（2）全程參加我院培訓；（3）具有良好的語言溝通能力；（4）自愿參與本研究。

1.1.2 研究工具 采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查，問卷內(nèi)容由課題小組成員根據(jù)研究目的結(jié)合目前血液凈化?？谱o士培訓情況確定，主要包括4個方面：（1）被調(diào)查者基本情況（醫(yī)院名稱、性別、年齡、科室、職稱、學歷、工齡等）。（2）培訓必要性。（3）培訓需求。（4）培訓效果。問卷共15個條目，由5名血液凈化護理管理專家進行內(nèi)容效度（CVI）測評，CVI值為0.84。

1.1.3 統(tǒng)計學分析 研究結(jié)果由雙人錄入和整理，采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示。

1.2 質(zhì)性研究

1.2.1 研究對象 采用目的抽樣法，根據(jù)年齡、性別、學歷、職稱、工齡、醫(yī)院級別選擇有代表性的學員，納入標準同量性研究。樣本量遵循信息飽和原則，本次研究共納入8名血液凈化專科護士，年齡21～39歲，平均（28.25±5.54）歲；在血液凈化?？祁I(lǐng)域工作2～12年，訪談對象信息見表1。

表1 訪談對象基本信息

1.2.2 制訂訪談大綱 結(jié)合主題及文獻[4]確定半結(jié)構(gòu)式訪談大綱初稿，征求專家意見后進行修改，與兩名血液凈化?？谱o士進行預訪談，根據(jù)結(jié)果對訪談大綱進行二次修改與完善。確定后的訪談大綱為：（1）您認為參加培訓是否有必要？為什么？（2）您希望的培訓方式是什么樣的？（3）您希望采取什么樣的考核方式？（4）您對培訓的建議是什么？

1.2.3 資料收集 由經(jīng)過培訓的研究人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，按照訪談提綱對受訪者進行一對一深度訪談。訪談前取得研究對象知情同意，約定訪談時間和訪談地點，訪談時仔細觀察并記錄受訪者的肢體、情感變化，避免引導、暗示性語言，鼓勵受訪者表達內(nèi)心的想法，運用追問等技巧獲得深層次的資料，每次訪談控制在30～60 min。

1.2.4 資料分析 訪談結(jié)束后，在24小時內(nèi)將受訪者陳述的主要內(nèi)容和現(xiàn)場記錄輸入電腦，并打印成文字版，受訪者確認無誤后，研究者采用Colaizzi 7步分析法對數(shù)據(jù)進行分析：（1）整理訪談記錄并閱讀資料，了解所有信息。（2）摘出有意義的重要陳述。（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼。（4）將編碼后的觀點匯總，尋找共同特征，提煉為主題。（5）寫出詳細完整的描述。（6）歸納相似觀點，分析現(xiàn)象背后的原因。（7）返回受訪者處核實。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

共發(fā)放問卷110份，回收問卷110份，其中有效問卷105份，有效回收率為95.45%。調(diào)查對象年齡21～44歲，平均（32.51±4.238）歲；血液凈化?？祁I(lǐng)域工作1～20年，平均（7.01±3.20）年；本科 81人（77.14%），大專24人（22.86%）；副主任護師2人（1.90%），主管護師46人（43.81%），護師55人（52.38%），護士2人（1.90%）。問卷調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果

通過對8名受訪者的訪談資料進行整理、分析和歸納，共提煉出5個主題，即對培訓的重要性認同度高，對培訓模式和時間存在個體化需求，理論教學方法應(yīng)靈活多樣，對臨床新技術(shù)和護理管理實踐高度關(guān)注，期待優(yōu)化培訓考核方式。

2.2.1 主題1：對培訓的重要性認同度高 8名受訪者均表示，血液凈化?？谱o士培訓對血液凈化護理工作者有重要意義，通過培訓，其各方面能力都得到不同程度的提升，提高了核心能力，增強了專業(yè)發(fā)展信心。

（1）滿足職業(yè)發(fā)展的需要。受訪者均有較強的學習動機，認為培訓對他們的職業(yè)發(fā)展非常重要。N1：“縣城血液透析中心的護理人員有必要來上級醫(yī)院培訓?！盢2：“我希望把學到的知識帶回去?！盢3：“這個血液凈化專科護士培訓證書有含金量，對今后職業(yè)發(fā)展很重要?！盢8：“加上這次進修，我都是第三次出來學習了，血液透析工作專業(yè)性太強，非常需要這樣的系統(tǒng)化培訓?！?/p>

（2）擴大專業(yè)視野，提升核心能力。受訪者認為，通過培訓開闊了眼界、增長了見識，專業(yè)核心能力得以提高，專業(yè)發(fā)展信心得以增強。N2：“我能學到很多東西，不然自己就是井底之蛙?！盢4：“學到了很多新的管理理念和方法，就是制度管人而不是人管人的那種?！盢5：“通過培訓增長了見識，學到很多新的東西?！盢7：“提升了我的理論水平，規(guī)范了我的操作，增強了專業(yè)信心?！?/p>

2.2.2 主題2：對培訓模式和時間存在個體化需求 訪談對象對培訓時間安排、理論和實踐相結(jié)合的培訓模式表示肯定，但希望能考慮學員的個體化需求。

（1）培訓時間。多數(shù)受訪者認為，一個月理論學習加兩個月臨床實踐的培訓時間安排合理，但個別受訪者對培訓時間有個性化需求。N5：“其實理論學習時間差不多，但是，我覺得實踐時間可以長一點，這樣見到的會多一些，收獲會更大?！盢6：“我認為培訓6個月更能達到預期目標?！?/p>

（2）培訓模式。通過理論授課夯實基礎(chǔ)，使不同基礎(chǔ)的受訪者均能掌握血液凈化相關(guān)知識，在此基礎(chǔ)上進行臨床實踐能取得更好的學習效果，多數(shù)受訪者對此模式表示認同。N1：“集中理論培訓和一對一帶教都挺不錯，我覺得挺合理的?！盢5：“先理論再實踐挺好的，課堂上不懂的問題可以帶到實踐中去學、去問?！庇?名受訪者對培訓模式提出了改進建議，N4：“最好是將理論培訓和臨床實踐結(jié)合得更緊密一些，比如一周理論課結(jié)束，就進行兩周臨床實踐，鞏固課堂上所學的知識。”N8：“細分血液透析、腹膜透析、連續(xù)性血液凈化亞專業(yè)的培訓方式雖然會讓我們學得更透徹，但有其局限性，希望可以加強血液凈化各板塊的交互學習。”N8：“我想了解一下床旁血液透析和腹膜透析，結(jié)果選擇了血液透析就只能學習血液透析?！?/p>

2.2.3 主題3：理論教學方法應(yīng)靈活多樣（1）授課風格影響培訓效果。受訪者認為，理論教學比較枯燥，授課教師在講授方法上的差異直接影響培訓效果，他們更喜歡理論結(jié)合實踐、深入淺出、有幽默感的授課風格。N2：“理論培訓真是太枯燥了，聽著聽著就會走神?！盢3：“授課方面還是需要工作時間比較長和經(jīng)驗比較豐富的教師，這樣可以將枯燥乏味的理論知識和臨床案例相結(jié)合?！盢6：“有些老師上課很死板，就是照著課件讀，有些老師則會把他們多年的臨床經(jīng)驗分享出來?！盢8：“我最喜歡的幾位老師不但專業(yè)，而且講課風趣、幽默。”

（2）理論教學方式應(yīng)靈活多樣。受訪者希望教師可以根據(jù)培訓內(nèi)容、學員情況及不同情景選擇教學內(nèi)容，靈活應(yīng)用教學方法。N5：“可能我們平時工作涉及的沒那么多，但是老師會講的深一點，有時聽起來比較吃力?！盢6：“我覺得還可以再添加一些視頻，這樣更直觀、印象更深刻?！盢7：“有的老師在課堂上進行情景模擬，讓學員上去扮演不同角色，生動形象、收獲很大。”

2.2.4 主題4：對臨床新技術(shù)和護理管理實踐高度關(guān)注 針對實踐培訓，受訪者指出除了學習基礎(chǔ)操作，還希望能了解更多本專業(yè)的臨床新進展以及有關(guān)血液透析中心管理方面的內(nèi)容。N2：“我想深入學習血液透析信息化管理?！盢3：“想學習超聲引導穿刺技術(shù)，同時還想提高管理能力，包括患者安排、通路管理以及鈣磷管理。”N4：“想學習有關(guān)普通血液透析枸櫞酸抗凝的相關(guān)知識?！盢5：“我想學習應(yīng)急預案的培訓管理?！盢6：“希望看到建立鈍針隧道的整個流程，以及異位鈣化的預防和護理。”N8：“我最想看到如何落實患者健康教育?！?/p>

2.2.5 主題5：期待優(yōu)化培訓考核方式 受訪者對目前培訓后常規(guī)理論考試+操作考核的方式表示認可，并提出了建議，認為可以結(jié)合平時床邊考核以及案例分析等方式進行綜合考核。N4：“有些人的心理素質(zhì)不太好，一遇到考試就緊張，可能發(fā)揮不出真實水平，如果可以結(jié)合平時成績就更好了?！盢5：“理論考試+操作考核的方式還可以，就是感覺不能反映出?？谱o士的綜合素質(zhì)，可以在平時教學中增加小講課、業(yè)務(wù)查房、操作考核等?！盢7：“可以通過隨機抽取病例進行分析的方式，了解護士專業(yè)知識掌握情況、臨床思維能力和表達能力。”

3 討論

3.1 ?？谱o士培訓很有必要，有助于提升護士專業(yè)能力

本次問卷調(diào)查中的93名護士（88.57%）及8名訪談對象均表示很有必要進行血液凈化?？谱o士培訓。血液凈化護理有其專業(yè)性和特殊性，本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示，76名（72.38%）護士認為?？谱o士培訓可提高其評判性思維能力，71名（67.62%）護士認為可增強其溝通交流能力。4名訪談對象表示?？谱o士培訓能夠幫助學員系統(tǒng)學習血液凈化相關(guān)知識，同時專業(yè)的臨床指導能夠促進學員理論與實踐相結(jié)合，從而將所學知識更好地運用于臨床，全面提高學員專業(yè)核心能力，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[4]。

3.2 完善培訓設(shè)計，增強教學效果

在培訓效果影響因素模型中，培訓方式、內(nèi)容、順序及媒介等被歸為培訓設(shè)計因素，對培訓效果產(chǎn)生直接影響[5]。本次研究中，較多受訪者對培訓的個體化和靈活性提出要求，提示今后的培訓內(nèi)容應(yīng)更貼近學員需求，教師不但要自身專業(yè)素質(zhì)過硬、教學能力強，還要考慮學員的專業(yè)基礎(chǔ)、理解能力，在培訓形式上除了常規(guī)講座外，可針對不同培訓內(nèi)容采用靈活多樣的培訓形式，將知識、技能有效傳授給學員。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學員最希望理論培訓時采用PBL教學（57.14%），其次是案例教學（50.48%）和課堂講授（38.10%），而這些教學方法已經(jīng)被相關(guān)研究證實可以充分發(fā)揮學員主觀能動性，培養(yǎng)自主學習能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、創(chuàng)新能力和凝聚力[6-8]。同時，問卷調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，雖然新的教學方法受到學員喜愛，但是傳統(tǒng)的課堂講授法依然是大家的主要選擇。在臨床實踐方面，受訪者對操作同質(zhì)化表示認同，希望深入學習更多本專業(yè)新技術(shù)（68.57%）和管理方面（33.33%）的內(nèi)容，如穿刺技術(shù)、院內(nèi)感染控制、排班技巧、信息化管理平臺建設(shè)、應(yīng)急預案、患者健康教育的具體實施等。但是，46名（43.81%）護士反饋臨床帶教教師不會對新知識、新技術(shù)進行介紹。建議教師在臨床實踐時對本專業(yè)新進展、新技術(shù)重點講解，拓寬學員視野，促使學員達到專科護士要求。

3.3 保證培訓質(zhì)量，按需分層培養(yǎng)

訪談中發(fā)現(xiàn)，受訪者對理論和實踐相結(jié)合的培訓方式表示認同，但部分受訪者表示目前的培訓時間和培訓內(nèi)容尚不能滿足個人需求。問卷調(diào)查顯示，45名（42.86%）護士希望將培訓時間從目前的3個月增加到6個月；在培訓內(nèi)容上，學員的需求也各不相同，血液凈化工作經(jīng)驗較豐富的學員對臨床新技術(shù)、血液透析中心管理等方面的知識需求更高?？傮w來說，目前的培訓方式?jīng)]有安排個體化的培訓方式和內(nèi)容供學員選擇。分析原因主要是，培訓前對學員學習需求的評估不夠全面深入，沒有考慮學員的學歷、專業(yè)經(jīng)驗對其需求產(chǎn)生的影響，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[9-12]。在美國，?？谱o士分為初級?？谱o士和高級專科護士，培養(yǎng)模式則基于?？谱o士認證體系的培養(yǎng)領(lǐng)域形成，針對不同級別的專科護士提供不同的培訓內(nèi)容，這樣的培訓方式能更有效地提高護士專業(yè)能力[13]?？山梃b國外經(jīng)驗，逐步完善血液凈化?？谱o士培訓體系，在進行通識知識培訓的基礎(chǔ)上按學員能力進行從初級專科護士到高級?？谱o士的分層培訓，滿足不同層次學員需求，增強培訓效果。

3.4 改革培訓評價模式，開展全方位綜合考核

針對血液凈化?？谱o理實踐性強的特點，培訓考核方式也應(yīng)具有專業(yè)特色，本次訪談對象對目前考核方式表示認可，但同時也提出了優(yōu)化建議。目前的考核項目較少，僅在培訓結(jié)束后進行理論考試和操作考核，對于考核結(jié)果的關(guān)注較多，容易造成“前松后緊”的情況，不利于對學員學習效果進行全方位評價。有學員提出，除了培訓結(jié)束時的常規(guī)理論考試+操作考核，還可以在日常教學中融入臨床案例分析（11.43%）以及臨床情景演練（10.48%）等進行過程性考核，以便全面了解學員專業(yè)知識掌握情況、臨床思維能力和表達能力，這也與楊玉瓊等[14]的研究結(jié)果相似。而如何優(yōu)化考核方案，提升培訓質(zhì)量，成為血液凈化?？谱o士培訓中亟待解決的問題，需要我們進一步探索。

4 結(jié)語

血液凈化專科護士培訓對血液透析?？谱o士有著重要意義，目前，我國血液凈化?？谱o士的發(fā)展尚處于起步階段，還需要不斷改進和完善。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，學員對培訓持肯定態(tài)度，認為通過培訓能學到豐富的專業(yè)知識，提升實踐能力，但是對培訓模式和培訓考核有個性化需求，期待有所改進?？山梃b國外成熟經(jīng)驗，逐步完善血液凈化專科護士培養(yǎng)體系，如對學員進行分層培訓，完成從初級?？谱o士到高級?？谱o士的培養(yǎng)，以滿足不同層次學員需求。總之，今后還需要在深入了解血液凈化?？谱o士培訓需求和影響因素的基礎(chǔ)上，探討更為科學合理的培訓方案。