劉瓊，何蕊，方東，何迷，楊宇舟，楊淑敏，朱高紅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032）

病例男，48歲，因 “雙眼視物模糊伴左耳聽力下降6月，顱骨腫塊4 月余”入院。查體：左側(cè)額部觸及一雞蛋大小腫塊，無壓痛。影像診斷過程：99mTc-MDP 骨掃描：全身多發(fā)骨代謝活躍灶，考慮轉(zhuǎn)移性骨病變。2 年前眼眶MRI：左額板及其內(nèi)外異常信號影，腫瘤性病變待排，建議進(jìn)一步檢查。1 年前頭顱CT：顱骨多發(fā)病變并軟組織腫塊形成，建議系統(tǒng)檢查？頭顱MRI：左額、枕部、中顱窩多發(fā)累及顱骨、顱內(nèi)（硬腦膜）、顱外（軟組織）、垂體病變，較前進(jìn)展（圖1）。18F-FDG PET/CT：左側(cè)翼內(nèi)外肌及腭咽肌、眼下直肌、左側(cè)篩竇、上頜竇黏膜、雙側(cè)蝶竇增厚、腫脹，垂體飽滿，以上及左側(cè)額葉局部代謝增高；右乳內(nèi)上象限代謝增高結(jié)節(jié)；全身多發(fā)骨代謝增高；右側(cè)鎖骨上窩、縱隔（2～7 組）、雙肺門區(qū)代謝增高淋巴結(jié)；S1椎體水平左側(cè)神經(jīng)根增厚并代謝增高；以上考慮全身非腫瘤性病變可能（結(jié)節(jié)?。科渌?？）。腫瘤標(biāo)志物11 項：CA125 43.1（≤24.0）U/mL；NSE 28.6（＜16.3）ng/mL。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）：97.6（8～52）U/L。T-SPOT 示陰性。1 年前手術(shù)切除左側(cè)額部病損：病理考慮為肉芽腫性炎，考慮結(jié)節(jié)病（圖2）。術(shù)后予以激素治療（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）為主，輔以護(hù)胃、補鉀、補鈣等對癥處理后，患者視力、聽力較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查患者視力及聽力功能較前明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。全身CT 平掃（圖3）：對比術(shù)前舊片，兩肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)明顯縮小；左側(cè)篩竇、上頜竇黏膜、左側(cè)翼內(nèi)外肌、腭咽肌、鄰近左側(cè)眼下直肌、提上唇肌腫脹此次未見明確顯示；S1椎體水平左側(cè)神經(jīng)根增厚較前明顯緩解。目前患者繼續(xù)激素維持治療中。

圖1 a 99mTc-MDP 全身骨掃描示，顱骨、右側(cè)鎖骨及肱骨上段、多根肋骨及脊柱多個椎體、右側(cè)股骨骨代謝活躍。 圖1b，1c 斷層融合顯像示左側(cè)額骨及顱面骨骨密度稍增高，骨代謝活躍。 圖1d MRI 示左側(cè)顱板及內(nèi)外側(cè)軟組織增厚并異常信號。 圖1e，1f 7 月后復(fù)查MRI 示左額、枕部、中顱窩多發(fā)累及顱骨、顱內(nèi)（硬腦膜）、顱外（軟組織）、垂體病變較前進(jìn)展。

圖2 a PET 示全身多處攝取18F-FDG 異常增高，以雙肺門及縱隔明顯，呈“λ”分布。 圖2b，2c PET/CT 示左側(cè)上頜竇黏膜、左側(cè)翼內(nèi)外肌、腭咽肌腫脹并18F-FDG 異常增高；下頜骨左側(cè)支局灶性攝取18F-FDG 異常增高，相應(yīng)部位骨密度稍增高。 圖2d，2e PET/CT 示縱隔淋巴結(jié)對稱性增大、右側(cè)乳腺小結(jié)節(jié)，并18F-FDG 異常增高。 圖2f PET/CT 示S1 椎體水平左側(cè)神經(jīng)根增厚并18F-FDG 異常增高。 圖2g 病理鏡下可見上皮樣肉芽腫，肉芽腫多為裸結(jié)節(jié)HE 染色。

圖3 a 治療后左側(cè)上頜竇黏膜增厚（下圖）較治療前明顯好轉(zhuǎn)（上圖）。 圖3b 治療后下牙槽左份骨密度增高（下圖）較治療前好轉(zhuǎn)（上圖）。 圖3c 治療后縱隔淋巴結(jié)腫大（下圖）較治療前明顯縮?。ㄉ蠄D）。 圖3d 治療后S1 椎體水平左側(cè)神經(jīng)根增厚（下圖）較治療前好轉(zhuǎn)（上圖）。

采用美國GE 公司生產(chǎn)的Discovery PET/CT Elite 掃描儀，18F-FDG 由GE 回旋加速器生產(chǎn)并自動合成，放化純度＞95%。檢查前囑患者禁食6 h 以上，使空腹血糖≤11.1 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 3.7～5.5 MBq/kg 體質(zhì)量，靜臥60 min，上機前囑患者飲水500 mL、純牛奶250 mL，排空膀胱后行全身PET/CT 檢查。軀干掃描體位為平臥位、雙上肢上舉置于頭頂。完成CT 定位像后，進(jìn)行CT 掃描并采集對應(yīng)的PET 數(shù)據(jù)，掃描范圍為顱頂至大腿中段。CT 掃描參數(shù)為：120 kV，180 mA，旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s/轉(zhuǎn)，螺距1.375，層厚為3.75 mm。PET 每個床位采集時間為2 min，共采集6～8 個床位。利用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建后進(jìn)行圖像融合。顱腦數(shù)據(jù)單獨采集，用同樣參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

全身骨顯像所用儀器Symbia T16 SPECT/CT 為德國Siemens 公司產(chǎn)品。99mTc-MDP 藥物由科室人員自行標(biāo)記，放射化學(xué)純度＞95%，靜脈注射99mTc-MDP 20 mCi（1 Ci=3.7×1010Bq），3 h 后行全身前后位及斷層融合顯像，對于放射性攝取異常增高區(qū)域進(jìn)一步行同機局部CT 斷層融合顯像。

討論結(jié)節(jié)病是以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理表現(xiàn)的疾病，可以多組織器官受累，雙肺門淋巴結(jié)累及較為常見[1]。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病較為少見，檢驗和影像學(xué)檢查缺乏特異性，確診需活檢[2]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，神經(jīng)系統(tǒng)累及的結(jié)節(jié)病占此病患者的5%～10%，活檢中則可高達(dá)25%[3-4]，最常見的腦神經(jīng)受累為視神經(jīng)與面神經(jīng)，患者可出現(xiàn)視力下降及周圍性面癱[5]，極易誤診為神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病而造成誤診。結(jié)節(jié)病診斷中較特異性的檢驗有血清ACE 的測定，一項報道中提出血清ACE 的升高可作為協(xié)助結(jié)節(jié)病診斷的重要指標(biāo)，并有助于結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核、肺癌、肺間質(zhì)性疾病等肺部病變的鑒別診斷。但ACE 活性隨病情的變化而改變，病情緩解時，ACE 活性逐漸下降至恢復(fù)正常[6]，此例患者表現(xiàn)為ACE 的升高，提示疾病處于活動期，也為最終的診斷提供了一定思路。

該例患者以雙眼視物模糊伴左耳聽力下降6月，觸及顱骨腫塊4 月余為首發(fā)癥狀。PET/CT 檢查后，發(fā)現(xiàn)此例患者右側(cè)鎖骨上窩、縱隔（2～7 組）、雙肺門區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)并葡萄糖代謝增高，密度均勻，邊界清晰，無明顯融合，呈典型的“λ”分布，PET/CT 示此征象支持本例縱隔淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病的診斷。除此之外，該患者多發(fā)顱面骨及全身其余骨密度稍增高并左側(cè)額骨合并梭形軟組織腫塊，累及顱底、多組鼻竇黏膜，垂體、S2水平左側(cè)神經(jīng)根；上述病變標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）為15.8；此例中病變累及范圍廣泛，通過縱隔淋巴結(jié)的顯像表現(xiàn)，提示了結(jié)節(jié)病的思路，而神經(jīng)系統(tǒng)病變并沒有看到實質(zhì)性的腫塊或結(jié)節(jié)，僅僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹或增厚，更像是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)?；颊咝酗B骨腫物切除，病理考慮結(jié)節(jié)病，經(jīng)規(guī)律激素治療效果好。

18F-FDG PET/CT 在此例結(jié)節(jié)病診斷中起到了至關(guān)重要的作用。Vaidyanathan等[7]的研究中15%的結(jié)節(jié)病患者應(yīng)用PET/CT 顯像發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的隱匿病變部位。此例PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)、垂體、骨、乳腺、S1椎體水平左側(cè)神經(jīng)根的多處病變，作為系統(tǒng)性疾病，為后面的綜合診斷結(jié)節(jié)病提供了思路，同時也為患者激素治療后的療效評估提供了參考基線。18F-FDG 是葡萄糖類似物，代謝增高的細(xì)胞多可攝取，不僅包括腫瘤細(xì)胞還包括各種炎癥細(xì)胞。近年來，18FFDG PET/CT 已被用于診斷或監(jiān)測各種炎性疾病[8]。結(jié)節(jié)病是肉芽腫性炎，類似于大部分腫瘤細(xì)胞，炎性細(xì)胞一般表現(xiàn)為葡萄糖代謝水平的增高，即放射性攝取增高，結(jié)合同機CT，將解剖形態(tài)、密度和功能顯像同機融合，從而提供更多的有用信息，提高診斷的準(zhǔn)確性。另一項研究結(jié)果顯示，在活動性結(jié)節(jié)病的診斷上，18F-FDG PET/CT 的靈敏度為94%[9]。SUVmax 通過18F-FDG 攝取定量分析評估結(jié)節(jié)病的療效，間接反映結(jié)節(jié)病活動性。同時PET/CT 通過高代謝病灶來區(qū)別正常與病變淋巴結(jié)，從而指導(dǎo)臨床選擇合適活檢部位。

結(jié)節(jié)病其他器官和組織如肝臟、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼、眼、心臟、腎臟和腮腺等也可累及[10-11]，累及中樞、乳腺、周圍神經(jīng)較為少見。目前關(guān)于累及神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的18F-FDG PET/CT檢查鮮有報道，根據(jù)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位不同，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)有所差異。①12 對腦神經(jīng)均可受累，最常見為累及面神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)為受累神經(jīng)走行區(qū)軟組織的輕度水腫伴代謝增高。此例患者主要是累及視神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)出現(xiàn)的視覺及聽力的改變。②累及腦實質(zhì)主要為下丘腦及垂體，臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能紊亂伴自主神經(jīng)功能障礙的相應(yīng)癥狀。此例患者累及垂體，18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)為垂體腫脹并代謝高于正常；MRI 上垂體結(jié)節(jié)病還可以表現(xiàn)為鞍區(qū)強化厚壁囊性腫物，包繞視交叉，并延伸至漏斗和下丘腦。③約有6%～8%的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病可累及頸髓和胸髓[11]。早期MRI 顯示沿脊髓表面呈線樣強化，進(jìn)展期可見輕微強化和彌漫性腫脹；后期脊髓腫脹消退，MRI 顯示局灶性或多發(fā)性強化甚至出現(xiàn)脊髓萎縮或正常，無強化征象。較臨床癥狀相比，影像學(xué)表現(xiàn)稍嚴(yán)重，故二者不匹配可能是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的重要線索[12]。此例患者經(jīng)正規(guī)的激素治療后，視力下降及聽力減退較前明顯好轉(zhuǎn)，也提示其為結(jié)節(jié)病累及顱神經(jīng)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。除此以外，中樞系統(tǒng)累及的結(jié)節(jié)病還需與朗格漢斯細(xì)胞增生癥（LCH）鑒別。一項報道中累及中樞系統(tǒng)的兒童LCH 影像與臨床表現(xiàn)和本例相似，主要表現(xiàn)為累及左側(cè)眼眶及左側(cè)顱中窩，治療中疾病進(jìn)展出現(xiàn)左側(cè)額骨病變；并累及左側(cè)額、顳部，小腦幕及小腦半球；顱腦病變可為顱骨LCH 向內(nèi)蔓延累及，但顱內(nèi)局部腫塊形成不明顯。LCH 為肉芽腫性炎，一般PET/CT 亦表現(xiàn)為病灶的高攝取18F-FDG，但其為兒童多發(fā)。確診仍需病理活檢來明確[13]。累及顱骨及全身多處骨骼：18F-FDG PET/CT 對肉芽腫性骨骼浸潤呈高度敏感，1/3 以上的PET/CT 顯像發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)病骨或骨髓受累，CT 僅6%表現(xiàn)為解剖學(xué)異常。另一項研究則表現(xiàn)為無明顯骨質(zhì)破壞的放射性攝取增高[14]，而此例中，患者骨及骨髓累及范圍較為廣泛，顱骨表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的腫塊，其余骨髓表現(xiàn)為骨髓密度稍增高，作為肉芽腫性炎，18FFDG PET/CT 均表現(xiàn)為葡萄糖高代謝灶。顱骨的腫物伴明顯代謝增高者需要與顱骨原發(fā)腫瘤、LCH 等疾病進(jìn)行鑒別診斷，病理檢查可確診。結(jié)節(jié)病累及乳腺的病例較為罕見，18FFDG PET/CT 主要表現(xiàn)為孤立或多發(fā)代謝增高結(jié)節(jié)，邊緣稍光滑，累及乳腺的患者需與乳腺原發(fā)良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)節(jié)病可累及周圍神經(jīng)，此患者累及骶部神經(jīng)根主要表現(xiàn)為神經(jīng)增厚并放射性攝取增高。

綜上所述，以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀并全身多系統(tǒng)累及的結(jié)節(jié)病診斷困難，需要尋找其他靶器官受累的證據(jù)，包括肺部、縱隔結(jié)節(jié)、骨骼等。雖然結(jié)節(jié)病的最終確診需依靠病理學(xué)檢查，18F-FDG PET/CT 顯像對全身結(jié)節(jié)病的診斷、治療及預(yù)后均具有很高的價值，在評價全身受累情況如脊髓、周圍神經(jīng)、肌肉及其他臟器有獨特的優(yōu)勢。