劉千祺，陳俊雅

（北京大學第一醫(yī)院，北京 100034）

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一，以避免出現(xiàn)因孕周繼續(xù)延長導致胎死宮內(nèi)、母親子癇等多種嚴重的母胎合并癥的發(fā)生。在過去的幾十年中，臨床中為了縮短孕期而進行引產(chǎn)的孕婦比例逐漸增高，據(jù)相關(guān)指南統(tǒng)計，在高收入國家中孕婦的引產(chǎn)率可達25%左右，中低收入國家的引產(chǎn)率總體低于高收入國家，但在部分地區(qū)引產(chǎn)率可與高收入國家相同[1]。

目前國際國內(nèi)對于宮頸成熟度的評價絕大多數(shù)采用的都是Bishop 評分。1964 年宮頸Bishop 評分首次被提出，其是一種通過簡單的陰道檢查，從而評估宮頸成熟度，以來預測自然分娩[2]。此后，因簡單易行，宮頸Bishop 評分被衍生作為預測引產(chǎn)成功率的一項重要指標，至今在臨床上廣泛應用。但由于宮頸Bishop 評分是一項主觀性較強的指標，其結(jié)果會因檢查者的不同而產(chǎn)生影響。早在1991 年P(guān)aterson-Brown等[3]開始嘗試使用陰道超聲測量宮頸的長度、寬度、內(nèi)口擴展度、胎頭的位置，以及宮頸下段的厚度這7 項指標，以替代宮頸Bishop 評分來預測引產(chǎn)成功率。幾十年來，隨著陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，使用陰道超聲檢查這一客觀手段來代替宮頸Bishop 評分也成為越來越多國內(nèi)外專家的研究熱點。宮頸Bishop 評分從宮頸的長度、硬度、位置、先露的位置以及宮口擴張程度幾個方面綜合評價宮頸成熟度。與此相對，越來越多的研究著眼于陰道超聲檢查中宮頸長度、宮頸彈性度、后宮頸角、先露-會陰距離、宮頸內(nèi)口擴張程度這幾項客觀指標，希望其可以成為預測引產(chǎn)成功率更加有價值的指標。

1 宮頸閉合段長度

在Paterson-Brown等[3]的研究中，宮頸長度相較于宮頸Bishop 評分而言并不是預測引產(chǎn)結(jié)局的良好指標。此后相繼有國內(nèi)外研究對陰道超聲測量宮頸長度與引產(chǎn)結(jié)局之間的相關(guān)性進行探索[4-6]。1998 年2 項同時期關(guān)于宮頸長度與引產(chǎn)結(jié)局預測的研究，得出的結(jié)論卻有差異，其中Gonen等[5]的研究結(jié)果與Paterson-Brown 等的一致，而Yang等[6]的研究卻顯示陰道超聲測量的宮頸長度預測引產(chǎn)結(jié)局的效果優(yōu)于Bishop 評分，并且首次提出了在超聲下宮頸長度＜3.1 cm時，使用前列腺素E2 引產(chǎn)的患者引產(chǎn)成功率更高，造成這樣差異可能是因為當時對宮頸長度的測量沒有統(tǒng)一的標準。2001 年Bergelin 等首次將宮頸長度的測量標準化為宮頸閉合段長度，即沿著宮頸管黏膜的回聲線，測量內(nèi)口與外口之間的直線距離，如有宮頸內(nèi)口呈漏斗狀時，測量宮頸管閉合部分長度[7]。之后越來越多國內(nèi)外的研究開始將超聲測量宮頸閉合段長度作為代替Bishop 評分的重要指標，對引產(chǎn)結(jié)局進行預測。多數(shù)研究均表示宮頸長度對于引產(chǎn)結(jié)局的預測是有意義的[8-12]，其中部分研究認為宮頸長度可以作為一項獨立的預測指標，其效用優(yōu)于Bishop 評分，并且宮頸長度＜3.0 cm時，引產(chǎn)孕婦潛伏期的時間明顯更短[8-10]，也有研究認為宮頸長度聯(lián)合Bishop 評分對引產(chǎn)結(jié)局的預測效果更佳[11-12]。總體上來看陰道超聲測量宮頸閉合段長度已成為研究者心中預測引產(chǎn)結(jié)局的重要手段。

2 后宮頸角大小

陰道超聲測量的后宮頸角是首個在研究中被提出可以預測引產(chǎn)結(jié)局的超聲指標[3]。其測量方式是測量穿過宮頸管的假想線與子宮后壁和宮頸內(nèi)口交界處的另一條切線之間的夾角，此測量方式一直沿用至后續(xù)的相關(guān)研究中，其實質(zhì)反映的是宮頸與宮體之間的相對位置關(guān)系，對應Bishop 評分中宮頸前、中、后位，一般認為后位的宮頸臨產(chǎn)更加困難。繼Paterson-Brown 等之后關(guān)于后宮頸角與引產(chǎn)結(jié)局相關(guān)性的研究不多，國內(nèi)缺乏相關(guān)的研究，但在國際上僅有的幾項研究中，后宮頸角無論是作為獨立的預測指標，還是與其它超聲指標聯(lián)合使用，都是一項預測引產(chǎn)成功率的良好指標，且預測的效果強于宮頸Bishop 評分[9，12-13]。雖然這些研究中對于后宮頸角度的預測取值不一，有的研究中并且宮頸角度大小僅在作為預測模型中的一個聯(lián)合指標時才對結(jié)局預測是有意義[13]，但其對作為一項重要的預測指標，是不可忽視的。

3 先露-會陰距離

超聲下測量先露的位置，最早在Paterson-Brown等[3]的研究中也有提及，當時的研究中并沒有具體描述測量的方法。2006 年經(jīng)會陰超聲下測量胎頭-會陰距離，最先被應用于足月胎膜早破的孕婦中，預測其臨產(chǎn)及分娩時間[14]。其測量方式為測量橫切面上從胎兒顱骨外骨邊界到會陰皮膚表面的最短距離。2 年后研究者又將該測量指標應用于預測引產(chǎn)結(jié)局，并在其研究中指出胎頭-會陰距離是預測引產(chǎn)結(jié)局的良好指標，其預測效用等同于宮頸長度及Bishop 評分。此后國際上僅有少量相關(guān)的研究，其中有的研究中同樣認為胎頭-會陰距離的預測效用等同于宮頸長度及Bishop 評分[15]，而另外的研究則指出相比于宮頸長度及Bishop 評分胎頭-會陰距離是預測引產(chǎn)結(jié)局更有價值的指標[16-17]。除胎頭-會陰距離之外，也有其它研究通過測量胎頭至宮頸外口距離或胎頭至恥骨聯(lián)合的距離來表示胎頭的位置，研究也指出其可作為預測引產(chǎn)結(jié)局的指標[18-19]。

4 宮頸內(nèi)口擴張程度

在臨床研究中，宮頸內(nèi)口是否擴張以及擴張程度常被考慮為影響引產(chǎn)結(jié)局的因素。實際上自Paterson-Brown 等的研究開始，國際上數(shù)篇相關(guān)研究均表示宮頸內(nèi)口是否出現(xiàn)擴張以及擴張的程度作為一項獨立指標時并不是預測引產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)指標[3-6，11]。僅有1 篇研究明確認為宮頸內(nèi)口的擴張是預測引產(chǎn)結(jié)局的良好指標，并且優(yōu)于宮頸長度及Bishop分[20]。

5 宮頸彈性度

2007 年Thomas 等首次將超聲測量彈性度應用非孕期宮頸病變患者宮頸彈性度的評價[21]，此后宮頸彈性度作為一種可以評價宮頸質(zhì)地的方式，逐步被應用于引產(chǎn)結(jié)局預測的相關(guān)研究中，目前國際上測定宮頸彈性度的方式主要有兩種：應變力彈性成像和剪切波彈性成像。

5.1 應變彈性成像

最早在Thomas 等的研究中，應變力彈性成像測量宮頸彈性度的方式是將陰道超聲探頭輕觸宮頸，人工給予一定的應力，利用不同組織對在內(nèi)部或外部應力下所產(chǎn)生的形變和位移不同的特點，利用軟件收集信號半定量的評價組織的硬度，其結(jié)果以圖像區(qū)域內(nèi)不同的顏色來表示（紅色-軟，藍色-硬，綠色-中等）[21]。同年，Yamaguchi等[22]首次將應變力彈性成像用于評價孕期宮頸彈性度，并指出宮頸彈性度的變化有望成為預測早產(chǎn)的一項指標，但同時也指出應變力成像的結(jié)果受不同操作者所施加的外力大小影響，而造成結(jié)果不一。2011 年Swiatkowska 等首次將應變成像用于預測引產(chǎn)結(jié)局的研究中，與之前研究不同的是為了避免不同操作者施加的應力不同，Swiatkowska等[23]是通過被測量者自身的呼吸和血管搏動產(chǎn)生的應力來測量宮頸彈性度，并通過圖像區(qū)域內(nèi)顏色不同對宮頸硬度進行評分（紫-0，藍-1，綠-2，黃-3，紅-4），評分越高表示越軟，并在研究中指出宮頸內(nèi)口區(qū)域的彈性度與引產(chǎn)結(jié)局相關(guān)。但此種測量方法仍舊沒有將施加的應力標準化，同時由于宮頸周圍缺少參照組織，應變彈性成像所測得的彈性度也無法做應變比值，以顏色來劃分硬度，未將彈性度量化，仍然有一定局限性[24]。為了量化宮頸彈性度，F(xiàn)ruscalzo 等提出將感興趣區(qū)域（ROI）置于宮頸前唇，測量施加應力過程中ROI 范圍內(nèi)組織的應力變化，最后用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（CCI）來表示彈性度，將宮頸彈性度量化，并且應用于引產(chǎn)前孕婦宮頸彈性度的評價，研究認為宮頸彈性度可能可以用于預測引產(chǎn)失敗[24]。但此方法所測定的彈性度受ROI 距離陰道探頭距離的影響，并且操作者施加的應力大小不一對結(jié)果也會產(chǎn)生影響[24]。國內(nèi)僅有少數(shù)研究采用應變彈性成像探討妊娠期宮頸彈性度變化[25]，缺乏應變彈性成像測量宮頸彈性度與引產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)研究。

5.2 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像其原理是通過超聲探頭發(fā)送脈沖剪切波，通過剪切波在組織內(nèi)反射的衰減波來評價組織硬度，其彈性度可用聲波的速度表示，為量化指標[26]。國內(nèi)外關(guān)于使用剪切波彈性成像測量宮頸彈性度來預測引產(chǎn)結(jié)局的研究不多。2014 年Hee等[27]研究中顯示剪切波彈性成像測量的宮頸彈性度可以作為預測臨產(chǎn)宮頸擴張時間的指標。后續(xù)Lu等[28]的研究中使用剪切波彈性成像測量宮頸硬度并認為其在預測引產(chǎn)上有一定價值。與應變力成像相比其測量不依賴于操作者施加的壓力，可重復性高，但探頭的發(fā)射脈沖的位置對測量結(jié)果有影響，同時測量過程需要孕婦和胎兒保持不動3～5 s，同時關(guān)于剪切波對胎兒是否安全的不確定性也是造成其未能普遍應用于臨床研究的一個重要原因。目前研究表明剪切波的震動效應以及脈沖波輻射對胎兒的風險尚不確定[29]。

5.3 E-Cervix

經(jīng)典的應變力彈性成像及剪切波成像在評價宮頸彈性度上均有其局限性。近4 年出現(xiàn)一種新型的應變力彈性成像方法，名為E-Cervix，其原理是通過內(nèi)部器官活動，包括血管搏動所產(chǎn)生的應變力來測量周圍組織彈性度，其測量不依賴于操作者施力以及胎兒活動等因素的干擾，并且其測量的感興趣范圍內(nèi)的硬度均值為量化數(shù)值，可重復性高，且作為一種應變力成像衍生的新技術(shù)，安全性較高，有望成為一種相對客觀、可重復性高，且安全的測量宮頸彈性度的方法[30]。目前國內(nèi)外僅有少數(shù)文獻應用此方法研究孕期宮頸彈性度，其對早產(chǎn)及臨產(chǎn)時間的預測價值以及其與非孕期宮頸機能關(guān)系[30-32]，國際上缺乏應用E-Cervix 技術(shù)對宮頸成熟度綜合評價的相關(guān)研究。

6 陰道超聲測量指標預測引產(chǎn)結(jié)局的模型

國際上報道陰道超聲測量的相關(guān)指標作為預測模型代替Bishop 評分來預測引產(chǎn)結(jié)局的文獻很有限。2015 年Bajpai等的研究中通過測量宮頸長度、宮頸內(nèi)口擴張程度（長度及寬度）、宮頸位置（是否彎曲）以及先露距離宮頸外口的距離，并將其與Bishop 評分相對應，生成陰道超聲下的宮頸成熟度評分作為預測模型，其對引產(chǎn)結(jié)局的預測效果優(yōu)于Bishop 評分[18]；2019 年Garg等[19]提出“Garg 評分”，其評分內(nèi)容包括宮頸長度、宮頸內(nèi)口擴張程度、后宮頸角、胎位以及胎頭與恥骨聯(lián)合的距離，此評分系統(tǒng)的預測效果同樣優(yōu)于Bishop 評分，這兩項研究均為將宮頸的質(zhì)地作為標準納入評分系統(tǒng)中。Lu等[28]的研究中將剪切波彈性成像測量的宮頸彈性度作為一項指標，同時測量指標還包括宮頸長度、產(chǎn)程進展度數(shù)以及后宮頸角，但最后納入預測模型的只用宮頸長度及宮頸彈性度，預測效果同樣優(yōu)于Bishop 評分，但此三項研究中，關(guān)于“引產(chǎn)失敗”定義的結(jié)局指標是有差異的，此外其它關(guān)于引產(chǎn)結(jié)局預測研究關(guān)于“引產(chǎn)失敗”定義也不統(tǒng)一，其中作為結(jié)局指標較多的是：促宮頸成熟后24 h 內(nèi)未陰道分娩；產(chǎn)生規(guī)律宮縮后24 h 內(nèi)未進入活躍期以或活躍期停滯以及剖宮產(chǎn)終止妊娠。結(jié)局觀測指標不一可能是導致結(jié)論差異的一項重要因素，此外最近有系統(tǒng)性回顧分析引產(chǎn)結(jié)局預測模型的文章中指出推薦使用的預測模型必須以是否成功陰道分娩為結(jié)局指標[33]。

目前隨著超聲影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，使用超聲指標來代替陰道檢查對宮頸成熟度進行評價的研究也越來越多。除了客觀性、可重復性更強，相較于陰道檢查，超聲檢查的不適感更低，患者的接受程度也更高，未來有望成為指導臨床的重要手段，但目前還需要更多的前瞻性研究來建立更加完善的預測模型。