王欽，高春燕，熊希，張 玥（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院婦產科，重慶 400037）

病例女，33歲，因體檢發(fā)現盆腔包塊4 月余來我院就診，患者既往體健，無家族遺傳史。常規(guī)超聲所見：子宮大小103 mm×68 mm×57 mm，宮內膜8.4 mm，子宮肌層回聲不均質。宮頸右側方可見38 mm×34 mm×29 mm 類圓形囊實性包塊，包膜完整，與宮頸右側壁相鄰，有界限，與右側卵巢有距離，包塊內見分隔，形成多個分房，部分分房內呈囊性改變，透聲好，部分分房呈類實性改變，呈均質等回聲，CDFI：其內未見明顯血流信號，囊壁上及包塊分隔上見細條樣血流信號（圖1）。雙側卵巢大小形態(tài)正常，盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。超聲造影所見：13 s 宮頸右側方包塊囊壁及分隔開始增強，早于子宮肌層，23 s 達峰，包塊類實性部分回聲呈彌漫性高增強（圖2），范圍27 mm×19 mm，33 s 包塊開始廓清，早于子宮肌層。超聲診斷：宮頸右側方囊實性占位：附件腫瘤？輔助檢查：腫瘤標志物：（-）。婦科檢查：右附件區(qū)可捫及30 mm×20 mm 包塊，無壓痛，左附件區(qū)未捫及異常，無壓痛。術中發(fā)現：子宮增大，右側盆底腹膜后見約40 mm×30 mm 包塊凸起（圖3）。雙側卵巢及輸卵管外觀形態(tài)未見異常。術后病理：（右側盆底腹膜后腫物）梭形細胞腫瘤伴囊性變，考慮神經鞘瘤（圖4）。

圖1 常規(guī)超聲包塊CDFI 圖像。 圖2 超聲造影包塊實性部分高增強圖像。 圖3 術中圖像（黃色箭頭：子宮體，白色圈注：盆底腹膜后包塊，黑色箭頭：右側輸卵管）。 圖4 組織病理圖（HE）。

討論神經鞘瘤又稱Schwann 細胞瘤，是一種起源于周圍神經鞘膜細胞腫瘤，常見于20～50歲，多見于頭頸、四肢遠端[1]，多為單發(fā)，形狀為圓形，生長緩慢，直徑一般＜5 cm，表面光滑，常伴出血、囊腫和鈣化等繼發(fā)性改變[2]。發(fā)生于腹膜后的神經鞘瘤占所有神經鞘瘤的0.7%～2.6%[3]，占腹膜后腫瘤的0.5%～12%[4]，女性盆底腹膜后神經鞘瘤更罕見[5]，腹膜后神經鞘瘤位置較深，患者通常無癥狀，腫瘤通常也是偶然發(fā)現[6]，腫瘤較大壓迫神經時可能出現腹痛、腰背痛等[7]。且患者無特異性影像學檢查表現，所以術前很難確診。術后的病理學檢查有助于明確診斷。本例患者超聲發(fā)現宮頸右側方囊實性占位，易考慮卵巢、輸卵管來源的腫瘤或漿膜下子宮肌瘤，但本例雙側卵巢形態(tài)正常，包塊與卵巢及子宮有明顯界限，且位置較深，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，無附件區(qū)壓痛，進一步提示腫瘤可能來源于腹膜后。腹膜后常見腫瘤包括纖維肉瘤、脂肪瘤、畸胎瘤及神經鞘瘤等，而纖維肉瘤及脂肪肉瘤等惡性腫塊體積大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清[8]，內部回聲雜亂，血供較豐富；脂肪瘤內部多呈強回聲，腫塊較小時內部多無液性改變，血供稀疏，超聲造影多呈極低增強；腹膜后畸胎瘤可以表現為囊性為主，內見帶狀或點狀強回聲，可見脂液分層征等，超聲造影囊性部分無增強，實性部分多呈不均勻低增強，部分致密分隔及囊壁則呈高增強[9]。而此次病例常規(guī)超聲顯示包塊不大且形態(tài)規(guī)則，類實性部分未見明顯血流信號，僅隔上見細條樣血流信號，可排除纖維肉瘤及脂肪肉瘤；借助超聲造影顯示包塊呈高增強，并且增強及廓清均早于子宮肌層，故排除畸胎瘤及脂肪瘤。因本病例超聲檢查包塊與子宮關系密切，術前易誤診為附件來源病變。

綜上所述，超聲醫(yī)師亦應加強對盆腔腹膜后占位病變的認識，對體檢時位置低深，活動不佳，邊界不清考慮盆腔腹膜后占位病變，可聯(lián)合CT 或MR 檢查[10]，因盆底腹膜后神經鞘瘤臨床和影像學檢查都不特異，術前診斷困難，最終本病確診需依靠術中探查及術后病理結果。