鐘錦瓏，何亞峰，夏娟，馬小靜，何俊，陳慧穎

（1.武漢科技大學(xué)附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065）

病例女，73歲，因“心臟病術(shù)后8年，間斷胸悶、氣促1周”入院，既往史：患者8 年前因“風(fēng)濕性心臟病”于外院行“二尖瓣生物瓣置換+主動脈瓣生物瓣置換（瓣膜型號不詳）”。入院查體：心界擴(kuò)大，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)局限，心尖部可聞及Ⅲ/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示：心房顫動、頻發(fā)室性早搏、左束支阻滯。經(jīng)胸超聲心動圖檢查：二尖瓣+主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后：二尖瓣人工生物瓣重度關(guān)閉不全并狹窄、三尖瓣重度反流（圖1），左心房前后徑為6.2 cm，左心室舒張期末前后徑為5.8 cm，左室射血分?jǐn)?shù)為50%。患者入院后給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿等對癥支持治療，臨床心功能無明顯改善，考慮年老體衰、二次體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險高，結(jié)合患者及家屬意愿，決定給予經(jīng)心尖二尖瓣生物瓣置換術(shù)。手術(shù)過程：患者取仰臥位，全麻氣管插管。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）示：二尖瓣、主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后，二尖瓣重度關(guān)閉不全，主動脈瓣未見異常（圖2，3）。透視下從左側(cè)第六肋間進(jìn)入胸腔，右股動脈穿刺置入豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影，術(shù)中TEE 觀察“指戳試驗”確定心尖穿刺的理想位置。于心包外滑線帶毛氈墊片縫荷包備用，TEE 引導(dǎo)鋼針于荷包中心穿刺并置入導(dǎo)絲通過二尖瓣生物瓣入左房，退出鋼針。通過導(dǎo)絲置入14# 擴(kuò)張子，更換加硬導(dǎo)絲入，退出擴(kuò)張子。在加硬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用TAVI 輸送系統(tǒng)將杰成25#生物瓣輸送過二尖瓣瓣環(huán)。使用X-Plane 和三維成像引導(dǎo)使輸送系統(tǒng)位于二尖瓣環(huán)中央，結(jié)合透視定位后釋放瓣膜，未見瓣膜移位及脫落。TEE 示：二尖瓣未見瓣周漏及反流啟閉良好（圖4），未見梗阻及血流加速。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予對癥支持治療。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，心功能得到改善，左房前后徑為4.6 cm，左心室舒張期末前后徑為4.9 cm，射血分?jǐn)?shù)50%。3 月后于我院門診復(fù)查，經(jīng)胸超聲心動圖示：二尖瓣機(jī)能正常，未見反流及瓣周漏（圖5）。

圖1 胸骨旁心尖四腔切面示：二尖瓣生物瓣，收縮期瓣葉脫向左房側(cè)，其左房側(cè)見重度偏心性反流信號。 圖2 術(shù)前經(jīng)食管三維超聲心動圖示：兩個正交平面同時觀察二尖瓣生物瓣的脫垂（圖2a）；三維立體結(jié)構(gòu)實時顯示生物瓣脫垂（圖2b）。 圖3 術(shù)前經(jīng)食管三維超聲心動圖示：兩個正交平面同時觀察到二尖瓣重度反流。 圖4 術(shù)后經(jīng)食管三維超聲心動圖示：兩個正交平面同時觀察到二尖瓣消失，未見瓣周漏。 圖5 復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖示：二尖瓣反流消失，未見瓣周漏（LA：左房；LV：左室；RA：右房，RV：右室）。

討論二尖瓣置換術(shù)是有癥狀的重度二尖瓣反流患者的一線治療方法，目前二尖瓣瓣膜置換術(shù)使用的瓣膜主要包括機(jī)械瓣和生物瓣，因機(jī)械瓣置換需長期口服抗凝藥，因此生物瓣已經(jīng)成為更多人的選擇。但生物瓣都會面臨結(jié)構(gòu)損毀的難題，瓣膜結(jié)構(gòu)損毀（SVD）是一種眾所周知的并發(fā)癥，生物瓣植入后10～15 年內(nèi)其SVD 發(fā)生率為35%[1]，外科手術(shù)仍為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在不能耐受開胸手術(shù)及高?；颊叩娜巳褐?，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TM-VIVI）已被作為一種很有前途的替代外科二尖瓣置換術(shù)（SMVR）治療方法[2]。

術(shù)中TEE 的應(yīng)用，尤其是三維成像，在評估二尖瓣病變的病因和嚴(yán)重程度、輔助設(shè)備選擇、指導(dǎo)設(shè)備部署和確定術(shù)后即刻并發(fā)癥等方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。為了便于術(shù)者與超聲醫(yī)師之間的交流，本例術(shù)中使用TEE 提供的二尖瓣標(biāo)準(zhǔn)鐘面視圖，在此視圖中，主動脈瓣位于前部，房、室間隔位于內(nèi)側(cè)，左心耳位于外側(cè)。術(shù)中的“指戳試驗”是通過讓外科醫(yī)生手動按壓左心室心尖，TEE 來顯像確認(rèn)理想心尖穿刺位置，從而確保心尖穿刺過程中的安全，同時也可對瓣膜下結(jié)構(gòu)、右室心尖部和室間隔進(jìn)行可視化，最大限度地避免穿刺針與瓣下結(jié)構(gòu)、室間隔和右心室心尖接觸的風(fēng)險。在導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)穿過左心室心尖部時，可以通過TEE 完整地顯示輸送系統(tǒng)，包括導(dǎo)管的整個長度，關(guān)鍵的解剖標(biāo)志如房間隔、二尖瓣環(huán)和左心房附件等，而X-Plane 允許同時顯示正交平面圖像，也有利于使輸送系統(tǒng)位于人工二尖瓣環(huán)中央，確保它不會碰到乳頭肌、腱索和人工瓣環(huán)[3-4]。此外使用經(jīng)心尖入路還與左前降支損傷的風(fēng)險有關(guān)，因此在經(jīng)心尖穿刺時，使用TEE 連續(xù)監(jiān)測左室收縮功能和室壁運(yùn)動也是必不可少的。

TEE 還有助于評估術(shù)后即刻并發(fā)癥，如生物瓣置入后使用連續(xù)和脈沖波多普勒測定左室流出道的前向血流速度來評估左室流出道是否發(fā)生梗阻、使用實時3D-Zoom 成像，通過模擬視角從左房或左室面觀察，可以避開人工生物瓣的聲影干擾，從而精確定位瓣周漏發(fā)生的位置[5]等，通過進(jìn)行即刻評估，及時調(diào)整手術(shù)方案。TEE 的實時三維成像具有優(yōu)越的空間分辨率，越來越多的應(yīng)用于手術(shù)方案指導(dǎo)和實時并發(fā)癥檢測，能夠幫助我們提高手術(shù)過程的準(zhǔn)確性和安全性，從而在提高手術(shù)成功率起著至關(guān)重要的作用。本例二尖瓣生物瓣損毀接受TEE 引導(dǎo)的TM-VIVI 患者，術(shù)中無并發(fā)癥且術(shù)后3月復(fù)查超聲心動圖結(jié)果滿意。術(shù)中TEE 的引導(dǎo)及評估作用值得肯定，但因為新技術(shù)開展、本中心病例數(shù)量較少，長期療效還需要進(jìn)一步的追蹤。