王新霞，韓瑞征，栗河舟，劉云，馮帆，李根霞，董慧芳，董理

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

單絨毛膜雙胎妊娠與雙絨毛膜雙胎妊娠相比，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更高，主要是因?yàn)閹缀跛械膯谓q毛膜雙胎共用一個胎盤，雙胎間存在不同程度的血管吻合，不平衡的輸血可能會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，包括雙胎輸血綜合征（Twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）和雙胎貧血-紅細(xì)胞增多癥序列征（Twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）。TAPS 的血管吻合較微小，兩胎兒間發(fā)生慢性的輸血形式，特點(diǎn)是兩胎兒的血紅蛋白差異大。TAPS 可以自發(fā)發(fā)生，也可以繼發(fā)于TTTS 激光術(shù)。2006 年Robyr等[1]首次描述了繼發(fā)于激光術(shù)的TAPS，2007年Lopriore 和Middeldorp等[2]首次描述了自發(fā)型的TAPS，并首次應(yīng)用首字母縮寫。目前國內(nèi)關(guān)于TAPS的報道較少，本研究通過對鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)前及產(chǎn)后診斷的TAPS 進(jìn)行分析，總結(jié)TAPS 的產(chǎn)前超聲特征及圍產(chǎn)結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月—2021 年12 月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科、產(chǎn)科和新生兒科診斷為TAPS的影像學(xué)資料及孕婦、胎兒和新生兒臨床資料。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8 Expert、Samsung WS80A、Mindray Resona8 超聲診斷儀，探頭C1-5、RAB4-8D、RAB2-5D，探頭頻率為分別為1～5 MHz、1～6 MHz、2～5 MHz。在孕13+6周前確定雙胎妊娠的絨毛膜性，主要依據(jù)早孕期孕囊的個數(shù)、雙胎間的羊膜與胎盤插入點(diǎn)的形態(tài)（λ 征或T 征）及胎盤數(shù)量。單絨毛膜雙胎孕16 周后每2 周做一次超聲檢查，評估內(nèi)容包括：兩胎兒的生物學(xué)測量、羊水、胎盤，多普勒評估包括臍動脈、大腦中動脈、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管，其中包括大腦中動脈收縮期峰值流速（MCA-PSV）。分娩后檢查胎盤情況和新生兒血紅蛋白（Hb）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前診斷：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，一胎兒MCA-PSV＞1.5 Mom，另一胎兒MCA-PSV＜1.0 Mom，即可診斷TAPS。

產(chǎn)后診斷：兩新生兒Hb 差異＞80 g/L，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞比值＞1.7，或胎盤細(xì)小血管吻合支（直徑＜1 mm）。

TAPS 分期：根據(jù)嚴(yán)重程度產(chǎn)前及產(chǎn)后均分為5期[3-4]，產(chǎn)前分期為：Ⅰ期：供血兒MCA-PSV＞1.5 Mom，受血兒MCA-PSV＜1.0 Mom，無其他受損征象；Ⅱ期：供血兒MCA-PSV＞1.7 Mom，受血兒MCA-PSV＜0.8 Mom，無其他受損征象；Ⅲ期：Ⅰ期/Ⅱ期，伴臍動脈舒張期血流消失或反向；或靜脈導(dǎo)管PI 升高或a波反向；或臍靜脈搏動；Ⅳ期：供血兒水腫；Ⅴ期：一胎或雙胎死亡。產(chǎn)后根據(jù)新生兒Hb 差異（g/L）分期為：Ⅰ期：＞80～110；Ⅱ期：＞110～140；Ⅲ期：＞140～170；Ⅳ期：＞170～200；Ⅴ期：＞200。

2 結(jié)果

2.1 TAPS 孕婦的一般資料

2018 年1 月—2021 年12 月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診斷的單絨毛膜雙胎共965例，其中TAPS 25例，發(fā)生率2.5%。其中產(chǎn)前超聲診斷21 例TAPS，11例合并雙胎之一選擇性宮內(nèi)生長受限（sFGR），5 例合并TTTS。12 例選擇宮內(nèi)治療，其中1 例行兩次宮內(nèi)手術(shù)，1 例術(shù)后引產(chǎn)。于本院分娩有完整新生兒資料13例，其中6 例行宮內(nèi)手術(shù)，3 例未行宮內(nèi)手術(shù)，4 例產(chǎn)前診斷sFGR。產(chǎn)前診斷TAPS 的孕婦年齡（30.9±4.9）歲，診斷孕周（26.2±5.0）周。

2.2 TAPS 產(chǎn)前超聲特征

25 例雙胎均為單絨毛膜雙胎，其中23 例為自發(fā)性TAPS，2 例繼發(fā)于TTTS 胎兒鏡手術(shù)。共有的超聲特征有：①供血兒MCA-PSV＞1.5 Mom，受血兒MCA-PSV＜1.0 Mom（圖1）；②供血兒胎盤回聲高，受血兒胎盤回聲低，胎盤分界明顯，呈現(xiàn)“黑白”胎盤（圖2）。其他超聲特征有：①13 例（52.0%）受血兒肝臟回聲增粗、減低、呈 “星空征”（圖3）；②13 例（52.0%）胎兒體質(zhì)量差＞25%；③11 例（44.0%）胎盤厚度不一致，供血兒胎盤較受血兒增厚；④羊水不均衡8 例（32.0%）（雙胎間羊水最大深度差值≥3 cm）[3]，其中5 例（20.0%）供血兒羊水過少（最大羊水深度＜2 cm），7 例（28.0%）受血兒羊水過多（最大羊水深度＞8 cm），同時存在羊水過多和羊水過少5 例（20.0%）；⑤7 例（28.0%）供血兒水腫（圖4）：包括心胸面積比增大（＞35%，5 例）、心包積液（5 例）、腹腔積液（7 例）、皮膚水腫（3 例）、胸腔積液（1 例），其中心臟三尖瓣反流7例；⑥供血兒帆狀胎盤3 例（12.0%），球拍狀胎盤1 例（4.0%），受血兒球拍狀胎盤1 例（4.0%）。

圖1 TAPS 兩胎兒大腦中動脈頻譜圖（30 周）。圖1a：供血兒MCA-PSV（60.91 cm/s）＞1.5 Mom。圖1b：受血兒MCA-PSV（39.90 cm/s）＜1.0 Mom。 圖2 TAPS 兩胎兒“黑白”胎盤：兩胎兒胎盤分界明顯，供血兒側(cè)胎盤回聲強(qiáng)、較厚，受血兒側(cè)胎盤回聲低、較薄。 圖3 TAPS 受血胎兒“星空肝”：圖為受血兒肝臟，回聲明顯減低，內(nèi)管道的管壁回聲增強(qiáng)，呈“星空”表現(xiàn)。 圖4 TAPS 供血胎兒水腫征象。圖4a：心胸面積比39%，比值增大。圖4b：腹腔積液，肝臟前方見腹腔游離積液。Figure 1.The spectrum of middle cerebral artery of two fetuses with TAPS(30 weeks).Figure 1a: MCA-PSV(60.91 cm/s)>1.5 Mom in donor fetus.Figure 1b: MCA-PSV (39.90 cm/s)＜1.0 Mom in recipient fetus.Figure 2.Prenatal “black-and-white” placenta of two fetuses with TAPS: the placental boundary was obvious.The placenta on the donor fetus side was hyperechogenicity and thick,while the placenta on the recipient fetus side was hypoechogenicity and thin.Figure 3. “Starry liver” of recipient fetus with TAPS.The picture showed the liver of the recipient fetus was significantly hypoechogenicity and the tube walls were hyperechogenicity.These were performances of “starry liver”.Figure 4.Signs of edema of donor fetus with TAPS.Figure 4a: Cardiothoracic area ratio was 39%,and the ratio increased.Figure 4b: Peritoneal effusion.There was free peritoneal effusion in front of the liver.

2.3 本研究TAPS 產(chǎn)前分期結(jié)果

根據(jù)胎兒TAPS 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲診斷Ⅰ期11例，Ⅱ期3例，Ⅲ期0例，Ⅳ期7例，Ⅴ期0 例。

2.4 本研究TAPS 宮內(nèi)治療

21 例TAPS中，行胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)11例，射頻消融減胎術(shù)1例，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅳ期2 例。4 例存在A-A 分流，其中3 例存在1 個吻合支，1 例存在2 個吻合支；7 例存在VV 分流，均為1 個吻合支；12 例存在A-V 分流，2～11 個吻合支不等，均為1 個以上吻合支，4 例存在若干極細(xì)小吻合支。

2.5 新生兒期TAPS 分期及治療

共有9 例于我院分娩，平均分娩孕周32.3周，其中6 例產(chǎn)前宮內(nèi)治療（4 例Ⅰ期，2 例Ⅳ期），產(chǎn)后5 例Hb 差異均＜80g/L（83.3%），1 例符合Ⅱ期TAPS；3 例未進(jìn)行宮內(nèi)治療者（均Ⅰ期），產(chǎn)后Hb 差異均＞80 g/L，均符合Ⅰ期TAPS 診斷（100%）。產(chǎn)前宮內(nèi)治療者產(chǎn)后僅1 例供血兒進(jìn)行輸血治療（16.7%），產(chǎn)前未進(jìn)行宮內(nèi)治療者產(chǎn)后1 例供血兒進(jìn)行輸血治療（33.3%）。新生兒TAPS 外觀皮膚顏色差異顯著，供血兒皮膚蒼白呈貧血貌，受血兒皮膚潮紅呈多血質(zhì)貌。

產(chǎn)前漏診4 例TAPS，產(chǎn)前均僅診斷sFGR，產(chǎn)后均符合TAPS，分別為2 例Ⅰ期（給與對癥支持治療），1 例Ⅲ期（受血兒換血治療），1 例Ⅳ期（供血兒輸血治療，因極重度貧血死亡）。

3 討論

3.1 TAPS 發(fā)生機(jī)制

幾乎所有的單絨毛膜雙胎都存在胎盤血管吻合：動脈-動脈（A-A）吻合、靜脈-靜脈（V-V）吻合、動脈-靜脈（A-V）吻合。目前認(rèn)為TAPS 是由于兩胎兒間存在細(xì)小的（直徑＜1 mm）、單向的A-V 吻合，雙胎間發(fā)生慢性輸血而導(dǎo)致的[4]。本研究病例中83.3%（10/12 例）存在A-V 吻合。A-V 吻合位于胎盤組織深處，位于共用胎盤小葉深處的毛細(xì)血管水平，血流方向?yàn)閱蜗騕5]。供血兒向受血兒以5～15 mL/24 h 的血流量緩慢輸血[4，6]，最終導(dǎo)致兩胎兒間Hb 水平不一致。而TTTS 的發(fā)病機(jī)制是由于引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)失衡而發(fā)生雙胎羊水過多-過少序列[2，7]。

A-A 吻合通常被認(rèn)為對單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的發(fā)生起保護(hù)性作用，而在TAPS 胎盤中僅10%～20%存在A-A 吻合，且平均只有3～4 個（正常平均血管吻合支為8 個）[8]，這種保護(hù)作用不足，也可能是TAPS 發(fā)生的另一原因。本研究中胎兒鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)A-A 吻合為4 例（33.3%），較文獻(xiàn)報道較高，這可能也是本研究病例合并TTTS 及發(fā)生羊水不均衡例數(shù)較多的原因。本研究中58.3%（7/12）存在胎盤VV 吻合，不同于以往報道非TTTS 胎盤的V-V 吻合的發(fā)生率僅25%[7]，分析是本研究中部分TAPS 同時合并TTTS，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

TAPS 分為自發(fā)性和繼發(fā)性，自發(fā)性占單絨毛膜雙胎妊娠的2%～5%，繼發(fā)性多于TTTS 雙胎妊娠胎兒鏡激光手術(shù)后出現(xiàn)，發(fā)生率約3%～16%，原因是存在小的殘余血管吻合[9-10]。本研究中1 例進(jìn)行了2 次胎兒鏡激光手術(shù)，第二次術(shù)中發(fā)現(xiàn)A-V 吻合復(fù)通并殘留細(xì)小血管吻合。

3.2 TAPS 的超聲診斷特征

TAPS 是通過評估胎兒MCA-PSV 進(jìn)行產(chǎn)前診斷，因此需對單絨毛膜雙胎常規(guī)測量MCA-PSV 才能減少漏診。正如ISUOG 雙胎指南要求單絨毛膜雙胎妊娠從孕20 周起應(yīng)記錄MCA-PSV 用以篩查TAPS[11]。雙胎、胎位、羊水量、孕婦腹壁厚度等干擾因素，會影響MCA-PSV 測量的準(zhǔn)確性，因此總結(jié)測量MCA-PSV 注意事項(xiàng)如下：①胎兒盡量處于非運(yùn)動狀態(tài)；②獲取丘腦和蝶骨翼水平顱腦切面，并放大圖像；③脈沖多普勒取樣框應(yīng)置于大腦中動脈近端1/3 接近頸內(nèi)動脈處；④超聲聲束和血流方向間的夾角應(yīng)盡可能接近0°；⑤避免對胎兒頭部施加任何不必要的壓力；⑥記錄3～10 個連續(xù)波形；⑦PSV 測量可采用手動或自動包絡(luò)法，評估胎兒貧血多采用手動測量；⑧多次測量，重復(fù)測量可降低誤診率[12]。有報道稱連續(xù)動態(tài)的MCA-PSV 測量可將預(yù)測的假陽性率降低至5%以下[13]。

TAPS 兩胎兒之間也存在其他不同的超聲表現(xiàn)，包括：①胎盤回聲及厚度不一致：供血兒（貧血胎）的胎盤回聲明顯高于受血兒（多血胎），可以觀察到胎盤分界，呈“黑白胎盤”，是TAPS 的特異性胎盤征象，本研究中所有病例均有此征象；供血兒胎盤厚度也大于受血兒，本研究中僅44.0%（11/25 例）胎盤厚度差異較明顯。Bamberg等[14]的研究表明TAPS 胎盤回聲與MCA-PSV 值相關(guān)。②受血兒“星空肝”：表現(xiàn)為受血兒肝臟呈瘀血表現(xiàn)，回聲明顯減低、增粗，肝內(nèi)管道的管壁回聲相對增強(qiáng)，呈“星空”樣表現(xiàn)。③供血兒水腫：表現(xiàn)為心胸比增大、漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、腹腔積液等）、皮膚水腫等。Tollenaar等[15]的研究表明，供血兒心臟增大、受血兒“星空肝”在TAPS 中的發(fā)生率分別為70%和66%，本研究中“星空肝”的發(fā)生率為52.0%，接近文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，但供血兒心臟增大的發(fā)生率僅為28.0%，可能是檢查者對此征象的敏感性不足，回顧分析產(chǎn)前圖像，未對心胸比進(jìn)行測量可能是發(fā)生率較低的原因。④羊水量不均衡：TAPS 雖然沒有出現(xiàn)類似TTTS 的羊水過多-羊水過少序列征表現(xiàn)，但兩胎兒羊水量常出現(xiàn)不均衡表現(xiàn)，本研究中32.0%的病例羊水量不均衡，與Hiersch等[16]的研究一致。

3.3 TAPS 的鑒別診斷

TAPS 需與單絨毛膜雙胎的其他并發(fā)癥如TTTS、sFGR 進(jìn)行鑒別。TTTS 存在羊水過多-羊水過少序列，但無MCA-PSV、無貧血-多血序列；TTTS 與TAPS 兩種并發(fā)癥可并存，可能與A-V 吻合的數(shù)量、方向、直徑及分流發(fā)生的時間等有關(guān)。sFGR 兩胎兒的體質(zhì)量差＞25%，且小胎兒符合FGR 診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往存在羊水不均衡表現(xiàn)，但雙胎MCA-PSV 無同時存在貧血及多血的表現(xiàn)；TAPS 與sFGR 兩種并發(fā)癥也可并存。Tollenaar 等研究發(fā)現(xiàn)TAPS 幾乎有一半的供血胎發(fā)生了sFGR，而受血胎的比例為12%，sFGR 會導(dǎo)致生后不良結(jié)局[17]，本研究44.0%（11/25）的供血胎合并sFGR，與文獻(xiàn)報道相近。

3.4 TAPS 漏診分析

本研究中產(chǎn)前有4 例僅診斷sFGR，但是產(chǎn)后新生兒符合TAPS 診斷，分析漏診原因?yàn)椋孩傥磳谓q毛膜雙胎常規(guī)檢測MCA-PSV；②檢測MCA-PSV 不規(guī)范；③對TAPS 疾病的認(rèn)識不夠充分，沒有通過其他超聲征象如“黑白”胎盤、受血兒“星空肝”、供血兒水腫等進(jìn)行判斷。

3.5 TAPS 產(chǎn)前治療的價值

TAPS 的自然預(yù)后存在較大的風(fēng)險。一項(xiàng)長期結(jié)局研究中，TAPS 雙胎中有3%發(fā)生了胎兒宮內(nèi)死亡，2%發(fā)生了新生兒期死亡[1]。另一項(xiàng)研究則報道TAPS 雙胎中有5%發(fā)生了胎兒宮內(nèi)死亡，4%發(fā)生了新生兒期死亡[17]。本研究中無宮內(nèi)死亡病例，新生兒期死亡1胎，放棄2胎，占6%。

TAPS 的治療包括期待治療、終止妊娠、胎兒宮內(nèi)輸血、選擇性減胎或胎兒鏡激光術(shù)，尚無證據(jù)支持何種方法更有效，確定最佳治療方案對改善TAPS的預(yù)后至關(guān)重要，胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)是唯一針對病因的治療方法[18]。Tollenaar等[19]分析了370 例自發(fā)性和繼發(fā)性TAPS 病例，指出激光治療是有效的手段，但相對于TTTS 難度增加，且復(fù)發(fā)率是TTTS 的2 倍。本研究中11 例宮內(nèi)胎兒鏡激光治療后83.3%生后新生兒Hb 差異小，僅16.7%存在新生兒TAPS，而未宮內(nèi)治療的TAPS 生后全部診斷新生兒TAPS。因此本研究支持宮內(nèi)胎兒鏡激光治療是有效的手段。

綜上所述，TAPS 是單絨毛膜雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，20 周后產(chǎn)前超聲應(yīng)對MCDA 雙胎常規(guī)測量MCA-PSV 以篩查TAPS，且應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，識別特征性超聲表現(xiàn)，減少漏診率；并與TTTS、sFGR 進(jìn)行鑒別診斷。胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術(shù)是改善預(yù)后的有效治療手段。