楊澤宇，解麗梅，王冰，王彧

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004；2.沈陽安聯(lián)婦嬰醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110041）

單臍動脈較早就引起產(chǎn)前診斷工作者的關(guān)注。以往的研究結(jié)果主要聚焦在區(qū)分孤立性和并發(fā)其他畸形的兩種單臍動脈，因?yàn)楹笳吆喜⑵渌?，帶來不良妊娠結(jié)局[1]。而孤立性的單臍動脈往往被認(rèn)為是良性的，既不需要過多的產(chǎn)前干預(yù)，也不需要生后的隨訪[2]。盡管多數(shù)文獻(xiàn)都提到了單臍動脈的可能發(fā)生機(jī)制：①一條臍動脈發(fā)育不良而萎縮；②早期（3.0～4.0 mm 胚胎體蒂）暫時出現(xiàn)單臍動脈時期（即左、右臍動脈合并成一條血管）持續(xù)；③繼發(fā)性單側(cè)臍動脈閉鎖[3]，但是并沒有從不同機(jī)制的角度來研究其臨床特點(diǎn)及預(yù)后。直到2017 年Ren[4]單獨(dú)報道了臍動脈閉塞，文章分析了臍動脈閉塞的產(chǎn)前超聲圖像，并對臍帶病理檢查及新生兒預(yù)后進(jìn)行研究，提出了根據(jù)臍動脈閉塞的聲像圖特征可作出準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，對活胎觀察到臍動脈閉塞應(yīng)立即介入，盡量避免死胎的觀點(diǎn)。但該研究樣本量過小，只有5例，故對經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查確診為臍動脈閉塞的孕婦，超聲監(jiān)測和建議臨床干預(yù)還需要更多的數(shù)據(jù)提供依據(jù)。

為了區(qū)分于單支臍動脈閉塞以外的病例，在本文中我們稱之為閉塞性單臍動脈，一側(cè)臍動脈缺如的病例我們稱之為器質(zhì)性單臍動脈。我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)閉塞性單臍動脈出現(xiàn)更晚，更隱匿，而且往往是孤立性的，特別是因早中孕期的檢查往往是正常的，所以即使嚴(yán)重到引起并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)生和晚孕期常規(guī)篩查的超聲醫(yī)生也容易忽視，即使注意到也止步于“孤立性”單臍動脈的診斷，延誤了應(yīng)該采取的緊急剖宮產(chǎn)的決策，引發(fā)不良結(jié)局。因此，有必要對臍動脈閉塞進(jìn)行母體及胎兒雙方面的系統(tǒng)化篩查，及時發(fā)現(xiàn)，及時管理，避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

本研究比較器質(zhì)性和閉塞性單臍動脈在發(fā)病機(jī)理、診斷孕周、超聲特點(diǎn)，合并其他異常、胎兒生長發(fā)育狀況，血流動力學(xué)變化、妊娠結(jié)局等方面的異同，明確產(chǎn)前超聲診斷是否需要及如何對二者進(jìn)行鑒別，以輔助產(chǎn)科臨床的不同處理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014 年1 月—2021 年12 月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院做完整的全孕期超聲檢查，超聲診斷并經(jīng)隨訪證實(shí)的閉塞性單臍動脈32例，同時選取孕婦自然情況相匹配的器質(zhì)性單臍動脈160 例（1∶5 配比）。這項(xiàng)研究得到了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

所有入選病例均接受了含NT、系統(tǒng)超聲、32 周及38 周常規(guī)晚孕超聲等4 次完整的全孕期超聲檢查，根據(jù)公式計算生物Hadlock 評估生長發(fā)育狀況，進(jìn)行詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)的超聲掃查。對孕產(chǎn)婦資料特征、產(chǎn)前檢查結(jié)果和隨訪獲得的圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

超聲檢查使用美國GE 公司Voluson E8、E10超聲診斷儀，RM6C 曲面三維探頭（探頭頻率為1～6 MHz）。經(jīng)腹部胎兒臍動脈掃查及測量切面：12 周以后，取臍帶游離段橫切及縱切，及膀胱橫切面膀胱兩側(cè)，二維及多普勒觀察臍動脈，并與后者結(jié)合體位判斷單支臍動脈的左右方位。臍帶游離段橫切面測量單支臍動脈內(nèi)徑、臍靜脈內(nèi)徑并計算兩者比值。

器質(zhì)性單臍動脈納入標(biāo)準(zhǔn)：四次完整的超聲檢查均提示單臍動脈，其中至少一次檢查追蹤臍帶全程，即從臍帶胎盤插入點(diǎn)到腹內(nèi)段。閉塞性單臍動脈納入標(biāo)準(zhǔn)：首次提示單臍動脈超聲檢查前至少有一次超聲檢查明確雙側(cè)臍動脈均存在且血流充盈、頻譜正常，生后確認(rèn)臍動脈閉塞者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入閉塞性單臍動脈32例，同時選取孕婦自然情況相匹配的器質(zhì)性單臍動脈160 例（1∶5 配比），排除隨訪資料不完全者。

回顧性統(tǒng)計分析并比較兩組間孕婦自然情況及病史資料（年齡、BMI、輔助生殖占比、孕產(chǎn)次數(shù)、吸煙史、慢性病史及剖宮產(chǎn)史）；超聲特點(diǎn)（診斷單臍動脈的孕周、臍動靜脈內(nèi)徑比、單臍動脈方位等）；血流動力學(xué)指標(biāo)異常率（母體子宮動脈、臍動脈、大腦中動脈、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管等）；合并其他異常（其他畸形，染色體異常、胎盤羊水臍帶異常等）；胎兒生長受限（FGR）出現(xiàn)比率及出現(xiàn)孕周；不良妊娠結(jié)局發(fā)生率（胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)等）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Graphpad 8.0 版本進(jìn)行統(tǒng)計分析，有關(guān)分類變量的數(shù)據(jù)使用絕對頻率和相對頻率來總結(jié)并分析類別變量之間的關(guān)聯(lián)，分類變量之間的差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體基線特征及病史

兩組間孕婦的年齡、BMI、孕產(chǎn)次、孕前糖尿病、高血壓及剖宮產(chǎn)次數(shù)等無統(tǒng)計學(xué)差異。采用輔助生殖手段（包括體外受精和促排等）受孕者及孕婦有吸煙史者在閉塞性單臍動脈組占比更高，見表1。

表1 母體基線特征及病史

2.2 超聲特征

2.2.1 臍血管超聲特征

正常臍帶血管早、中、晚各孕期在下腹部膀胱橫切面可觀察到臍動脈沿膀胱兩側(cè)的分布，血流方向一致。中、晚孕期臍帶游離段橫切3 條臍帶血管呈圓形結(jié)構(gòu)，“品”字形排列，臍帶直徑正常。縱切面可觀察到兩條臍動脈呈平行或螺旋曲折排列。彩色多普勒圖像顯示血流信號呈“兩藍(lán)”或“兩紅”（圖1）。

圖1 正常臍動脈超聲所見。圖1a～1c 分別為同一胎兒早、中、晚孕期膀胱橫切面多普勒血流圖。圖1b 同時顯示了部分臍帶縱切面血流圖。圖1d 為中孕期臍帶游離段橫切面。Figure 1.Ultrasonographic characters of normal umbilical artery(UA).Figure 1a～1c show the Doppler flow of UA on bladder cross section of the same fetus in the 1st,2nd and 3rd trimester respectively.Figure 1b shows the cross section of free segment of umbilical cord in 2nd trimester.Figure 1d also shows blood flow of partial longitudinal section of umbilical cord.

器質(zhì)性單臍動脈臍帶血管早、中、晚各孕期在下腹部膀胱橫切面可觀察到僅一側(cè)臍動脈沿膀胱分布。中、晚孕期臍帶游離段橫切面單支臍動脈和臍靜脈呈“呂”字形排列（圖2）。

圖2 器質(zhì)性單臍動脈超聲所見。圖2a～2c 分別為同一胎兒早、中、晚孕期膀胱橫切面多普勒血流圖。圖2d 為中孕期臍帶游離段橫切面。Figure 2.Ultrasonographic characters of organic SUA.Figure 2a～2c show the Doppler flow of UA on bladder cross section of the same fetus in the 1st,2nd and 3rd trimester respectively.Figure 2d shows the cross section of free segment of umbilical cord in 2nd trimester.

閉塞性單臍動脈早孕期及確診孕周前的中晚孕期可表現(xiàn)為正常臍血管影像（圖3a～3c）。發(fā)生閉塞時，下腹部膀胱橫切面可見一側(cè)臍動脈血流充盈（圖3d）；臍帶血管橫截面呈兩個圓形血管（一個較大，一個較?。赃呌幸粭l閉鎖的血管痕跡（圖3e）。閉塞的臍動脈管壁增厚，管腔內(nèi)可見低回聲和中回聲充盈。在臍動脈閉鎖的管腔內(nèi)無血流信號。HE 染色光鏡下觀察閉塞臍動脈的平滑肌不規(guī)則增生、肌纖維排列紊亂、間質(zhì)纖維增生、黏膜變性、管壁增厚、管腔閉塞（圖3f）。

圖3 閉塞性單臍動脈超聲所見。圖3a～3c 分別為同一胎兒早、中、晚孕期（35 周）膀胱橫切面多普勒血流圖。圖3d，3e 分別為中、晚孕期（35 周）臍帶游離段橫切面。圖3f 為臍帶標(biāo)本病理所見。Figure 3.Ultrasonographic characters of occlusive SUA.Figure 3a～3c show the Doppler flow of UA on bladder cross section of the same fetus in the 1st,2nd and 3rd trimester respectively.Figure 3d,3e show the cross section of free segment of umbilical cord in 2nd and 3rd trimester(35 weeks) respectively.Figure 3f shows the pathological characters of umbilical cord specimens.

2.2.2 診斷孕周及其他超聲所見

器質(zhì)性單臍動脈在孕早中期得以診斷（79%，13+6周前），而閉塞性多在晚孕期診斷（＞28 周）。器質(zhì)性單臍動脈組臍動靜脈內(nèi)徑比值更高（均＞0.5）。器質(zhì)性單臍動脈合并染色體異常（非整倍體、CNV異常），心臟、腎臟等結(jié)構(gòu)畸形的概率比閉塞性單臍動脈更高。相比器質(zhì)性單臍動脈，閉塞性單臍動脈組發(fā)生血流動力學(xué)指標(biāo)異常、胎盤及羊水異常的概率更高。單支臍動脈方位兩組間均為右側(cè)缺如多見，無明顯組間差異，見表2。

表2 診斷孕周及其他超聲所見

2.3 妊娠相關(guān)信息與妊娠結(jié)局

閉塞性單臍動脈組分娩孕周小。器質(zhì)性單臍動脈組早發(fā)型FGR（28 周前）發(fā)病率更高，而閉塞組遲發(fā)型FGR 發(fā)病率更高。閉塞性單臍動脈組胎死宮內(nèi)和緊急剖宮產(chǎn)發(fā)生率更高。兩組間胎兒性別、妊高癥及妊娠糖尿病的發(fā)病率無明顯差別，見表3。

表3 妊娠相關(guān)信息與妊娠結(jié)局

3 討論

隨著規(guī)范化產(chǎn)前超聲診斷的開展及高分辨率超聲技術(shù)的應(yīng)用，臍帶的評估已成為超聲篩查的常規(guī)步驟，臍帶異常的檢出率也在不斷提高[5]。產(chǎn)前超聲最早可在12 周左右對單臍動脈做出診斷[6]。在此背景下我們在工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中晚期妊娠，特別是晚期妊娠時孤立性單臍動脈的診斷存在陷阱，前期缺如和后期閉塞不同，后者與不良妊娠及臨床急癥處理相關(guān)。所以我們在單臍動脈的隊(duì)列中，特殊關(guān)注了后期閉塞的這部分病例。臍動脈閉塞在臨床上較少發(fā)生，會影響胎兒與胎盤之間的血液循環(huán)，從而影響胎兒的正常生長發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，甚至胎兒宮內(nèi)死亡。過去該病的診斷主要依靠產(chǎn)后病理檢查，近年來隨著超聲成像技術(shù)的快速發(fā)展，利用彩色多普勒超聲對臍動脈閉塞進(jìn)行產(chǎn)前診斷成為可能，為產(chǎn)科醫(yī)生的臨床干預(yù)和改善新生兒預(yù)后提供了幫助。

臍動脈閉塞的原因尚不清楚。本組病例孕婦背景資料分析顯示輔助生殖應(yīng)用及吸煙史有組間差異，這和之前的報道一致[7]。有學(xué)者提出病毒感染或自身免疫性疾病等風(fēng)險因素本組病例未進(jìn)行統(tǒng)計，今后需進(jìn)一步研究。已發(fā)表的較大隊(duì)列的研究發(fā)現(xiàn)單支臍動脈左側(cè)缺如的更多[8]。我們的研究結(jié)果顯示，孤立性單臍動脈右側(cè)缺如更多，且器質(zhì)性與閉塞性單臍動脈組間無明顯差異。器質(zhì)性單臍動脈合并其他結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常的概率較閉塞性單臍動脈組明顯高，這些結(jié)果也提示了兩組機(jī)制上的不同。一直以來單臍動脈和染色體異常的風(fēng)險相關(guān)這一觀點(diǎn)被廣泛接受，主要有18-三體等非整倍體異常[9]，近年陸續(xù)有微缺失、微重復(fù)的個案報道[10]。在我們單中心，單臍動脈仍被視為染色體異常的高風(fēng)險因素而建議侵入性產(chǎn)前診斷。入組的病例中，非整倍體以外的染色體結(jié)構(gòu)改變除一例22q11 微缺失外，均為18、13、X 等不同染色體的微重復(fù)，盡管目前遺傳咨詢結(jié)論是非致病性變異，但仍需要對更多的累積病例進(jìn)行分析，以確定對這類病例進(jìn)行染色體檢查的必要性。

臍動脈閉塞引起的單臍動脈可導(dǎo)致胎兒循環(huán)障礙、部分胎盤萎縮、絨毛水腫、血液回流量減少，從而引起繼發(fā)性缺氧和發(fā)育不良，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限和早產(chǎn)等。之前的研究結(jié)果建議對孤立性單臍動脈進(jìn)行定期生物測量和多普勒評估，以及時發(fā)現(xiàn)可能的宮內(nèi)生長受限[11-12]。我們的研究中，閉塞性單臍動脈組合并血流動力學(xué)異常及遲發(fā)型FGR 比例更高，支持了這一觀點(diǎn)。Ren等[4]報道了1 例雙側(cè)臍動脈閉塞宮內(nèi)死亡的情況，我們沒有發(fā)現(xiàn)雙側(cè)閉塞的病例。

我們的研究結(jié)果表明器質(zhì)性和閉塞性單臍動脈是發(fā)病機(jī)制不同的兩種情況：器質(zhì)性早中孕期即可診斷，更易合并心臟、腎臟等結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常；而閉塞性多孕晚期診斷，與胎死宮內(nèi)、緊急剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)。早中孕期超聲明確臍動脈數(shù)目是重要的，利于甄別晚孕期出現(xiàn)的閉塞性單臍動脈。對于晚孕期首次就診者，超聲測量臍動靜脈內(nèi)徑比、全程掃查臍帶血管等有助于二者鑒別診斷。