李艷梅，楊鵬飛，李永亮，董思穎，陳健，李娟，楊吉琴，趙倩

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004）

多參數(shù)磁共振成像（mp-MRI）是前列腺癌（PCa）領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)，已證實(shí)其對(duì)PCa 的檢測(cè)和指導(dǎo)前列腺活檢有重要的臨床價(jià)值[1]。然而，仍有12%～26%的PCa 被漏診，一些不必要的活檢仍不可避免[2]。前列腺特異性膜抗原（PSMA）PET 是近年來(lái)引入臨床實(shí)踐的一種新的分子成像技術(shù)，研究表明，這種新技術(shù)在PCa 分期和復(fù)發(fā)定位方面優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)[3]。但單純對(duì)PCa 診斷效能方面的研究較少，因此本研究擬評(píng)估18F-PSMA-1007 PET/CT與mp-MRI 兩種方法對(duì)PCa 的診斷效能。

添加水分后飼料的水分活度能控制在0.7以下時(shí)會(huì)有較好的保水效果。這會(huì)有效提高經(jīng)調(diào)質(zhì)、制粒、冷卻過程中的保水能力。

華法林相關(guān)的紫趾綜合征發(fā)病機(jī)制尚未明確，一種理論認(rèn)為[6]：華法林對(duì)毛細(xì)血管有直接毒性，導(dǎo)致血管擴(kuò)張性、滲透性加強(qiáng)，血液滲透至毛細(xì)血管外，因而有網(wǎng)狀青斑、紫癜、青紫色團(tuán)塊等癥狀出現(xiàn)。也有研究認(rèn)為[7]，華法林可以導(dǎo)致微循環(huán)的膽固醇微栓塞，引起動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破潰，導(dǎo)致膽固醇微粒的釋放，進(jìn)一步阻塞小動(dòng)脈，造成表皮的缺血性梗塞。上述理論均源自于組織活檢的結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方法，選擇2020 年1 月—2021年10 月懷疑PCa，連續(xù)行mp-MRI與18F-PSMA-1007 PET/CT 檢查，并最終行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢或手術(shù)根治獲得病理的患者，共有57 例患者入選，3 例患者因心臟支架手術(shù)未行mp-MRI 檢查，2例患者行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移穿刺活檢確診但未行前列腺穿刺活檢，4 例先前已診斷為PCa，2 例mp-MRI、18F-PSMA-1007 PET/CT 及病理檢查時(shí)間間隔＞30 d而被排除，最終納入46 例患者，中位年齡68（54～81）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均具有完整的資料；②行經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)或接受根治性前列腺切除術(shù)，獲得組織病理結(jié)果。③行TPSA、PET/CT、mp-MRI 和組織病理學(xué)檢查時(shí)間間隔不超過1 月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲得手術(shù)、病理結(jié)果；②患者拒絕配合檢查或檢查前已進(jìn)行治療；③排除其他惡性腫瘤病史患者；④TPSA、病理穿刺及行18F-PSMA-1007 檢查之間時(shí)間間隔超過1 月。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)2020-083，2020-876）。患者及家屬自愿接受mp-MRI和18F-PSMA-1007 PET/CT 檢查，并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備儀器及圖像分析方法

1.2.118F-PSMA-1007 PET/CT 顯像方法及圖像分析

使用GE Discovery VCT PET/CT（64 排CT）掃描儀，設(shè)備質(zhì)量控制合格并有記錄。由日本住友公司FXFN 自動(dòng)合成模塊合成18F-PSMA-1007 顯像劑，用高效液相色譜法測(cè)定18F-PSMA-1007 放化純度，放化純度≥95%。患者在檢查前無(wú)需禁食，18F-PSMA-1007 注射劑量為4 MBq/kg。注射后約2 h 開始行全身掃描，先行螺旋CT 掃描，掃描范圍為顱頂至股骨中段，掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流150 mA，螺距0.875，層厚3.75 mm，矩陣512×512。在同一掃描范圍內(nèi)進(jìn)行PET 掃描，采用三維模式，矩陣128×128，每個(gè)床位采集2.5 min，共采集6～7 個(gè)床位。利用CT 掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET 圖像進(jìn)行衰減矯正，然后進(jìn)行圖像重建和融合。采用雙盲法進(jìn)行圖像分析。由2位具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱（副主任醫(yī)師及以上）診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)18F-PSMA-1007 PET/CT 圖像進(jìn)行分析，若兩位醫(yī)師意見不一致時(shí)經(jīng)共同討論以達(dá)成一致診斷意見。采用視覺分析和半定量分析方法，在軸位層面上病灶勾畫感興趣區(qū)（ROI），然后手動(dòng)調(diào)整ROI 以避開周圍其他組織器官的干擾，記錄病灶內(nèi)最高SUVmax值，根據(jù)文獻(xiàn)[4]SUVmax≥5.0 認(rèn)為PCa，否則認(rèn)為良性病變。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除已知假陽(yáng)性攝取如腋窩、縱隔、腹股溝，高于本底水平者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]，并記錄SUVmax 值及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)，并將髂總動(dòng)脈分叉水平以下淋巴結(jié)定義為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，髂總動(dòng)脈分叉水平以上淋巴結(jié)定義為區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。骨轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：高于本底攝取認(rèn)為轉(zhuǎn)移，排除已知骨折、退行性變或其它良性骨病[7]。對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移患者評(píng)估時(shí)，由于很難統(tǒng)計(jì)病灶具體數(shù)量和SUVmax值，為了避免病灶數(shù)量和半定量參數(shù)的高估，每個(gè)部位最多分析3 處最典型的病灶。對(duì)于難以獲得組織病理的病灶（如骨轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）則通過影像學(xué)以及臨床隨訪綜合評(píng)估進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.2 mp-MRI 方法及圖像分析

18F-PSMA-1007 PET/CT 診斷前列腺良惡性病變的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.74%（35/39）、71.43%（5/7）、86.96%（40/46）、94.59%（35/37）、55.56%（5/9）。mp-MRI 診斷前列腺良惡性病變的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.62%（33/39）、71.43%（5/7）、82.61%（38/46）、94.29%（33/35）、45.45%（5/11）。以約登指數(shù)最大值為切點(diǎn)確定SUVmax≥6.30 為診斷前列腺良惡性病變的最佳診斷閾值，AUC 為0.905，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001<0.05），此閾值下對(duì)應(yīng)的靈敏度為79.50%，特異性為100.00%。PIRADS 最佳診斷閾值≥4分，AUC 為0.881，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001<0.05），此閾值下對(duì)應(yīng)的靈敏度為66.70%，特異性為100.00%。ROC 曲線具體見圖3。

我們發(fā)現(xiàn)前列腺良惡性病變組在年齡上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPSA、SUVmax、ADC、PI-RADS 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且在PCa 低危（GS=6 分）和中高危組（GS≥7 分）間TPSA、SUVmax、PI-RADS、ADC 也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TPSA、SUVmax、PI-RADS 和GS間呈顯著正相關(guān)，r 值分別為0.521、0.562 和0.643，P 均＜0.05，而ADC 與GS 呈負(fù)相關(guān)，r 值為-0.486。這也證實(shí)了上述這些指標(biāo)在前列腺良惡性病變鑒別中均有臨床價(jià)值，而且隨著PCa 腫瘤分級(jí)越差，GS 評(píng)分越高，TPSA、SUVmax、PI-RADS 指標(biāo)越高，這種趨勢(shì)更為明顯，這可能預(yù)示高的TPSA、SUVmax、PIRADS 評(píng)分與預(yù)后相關(guān)。ADC 與GS 呈負(fù)相關(guān)，主要是由于腫瘤水分子擴(kuò)散有限，腫瘤病灶DWI 信號(hào)增高，ADC 值減低。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：圓形，短軸直徑＞8 mm，T2WI 上淋巴結(jié)內(nèi)信號(hào)不均勻，邊界不規(guī)則，明顯強(qiáng)化[9]；骨轉(zhuǎn)移灶的標(biāo)準(zhǔn)為：T1WI、T2WI 低信號(hào)，DWI 擴(kuò)散受限，注射造影劑后早期強(qiáng)化[9]。

1.3 組織學(xué)檢查

穿刺活檢標(biāo)本或根治性PCa 切除術(shù)標(biāo)本由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿病理學(xué)家報(bào)告，按照國(guó)際泌尿病理學(xué)協(xié)會(huì)組織病理學(xué)檢查（ISUP）2014 Gleason 評(píng)分指南進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)患者臨床及影像學(xué)資料行描述性分析，各項(xiàng)計(jì)量資料用表示。對(duì)于前列腺良惡性病變TPSA、SUVmax、ADC 及PI-RADS 的差異，服從正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)算18F-PSMA-1007 PET/CT 和mp-MRI 對(duì)前列腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。繪制ROC 曲線、計(jì)算AUC值，得出SUVmax 和PI-RADS 的最佳診斷閾值。用Spearman 相關(guān)性方法分析PCa 低危和中高危組TPSA、SUVmax、ADC、PI-RADS 及GS 評(píng)分間的相關(guān)性。以P＜0.05 認(rèn)為差異或相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

進(jìn)一步將39 例PCa 患者根據(jù)GS 評(píng)分分為低危組（GS=6 分）和中高危組（GS≥7 分），低危組和中高危組TPSA、SUVmax、ADC、PI-RADS 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。Spearman 相關(guān)分析顯示TPSA、SUVmax、PI-RADS 和GS 間呈顯著正相關(guān)，r 值分別為0.521、0.562、0.643，P 值分別為0.001、0.000 和0.000，ADC 與GS 呈負(fù)相關(guān)，r 值為-0.486，P 值為0.002。

目前報(bào)道較多的是68Ga-PSMA-11 PET/CT 顯像，其在PCa 分期、預(yù)后及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方面顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)[12]。亦有較少的報(bào)道顯示68Ga-PSMA-11 在原發(fā)性PCa 診斷效能方面高于mp-MRI[13]，有望成為新的PCa 診斷的工具。18F-PSMA-1007 是一種新型PET 放射性藥物，與68Ga-PSMA-11 比較，其優(yōu)點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，產(chǎn)量高，主要由肝膽系統(tǒng)排泄，膀胱本底極低，為PCa 的評(píng)價(jià)提供了更為有利的條件[14]，理論上與68Ga-PSMA-11 有相似或更高的診斷效能。Kuten等[15]通過采用組織病理學(xué)和免疫組化染色作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)68Ga-PSMA-11和18F-PSMA-1007在初發(fā)中高危PCa 的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行了個(gè)體化的比較，研究發(fā)現(xiàn)18F-PSMA-1007與68Ga-PSMA-11均能識(shí)別出分期中高危PCa 患者所有顯著前列腺病變。然而，18F-PSMA-1007 可能會(huì)發(fā)現(xiàn)少量額外低級(jí)別病變。這也說(shuō)明了18F-PSMA-1007 在PCa 診斷方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究評(píng)估了18F-PSMA-1007 PET/CT 在原發(fā)性PCa 成像中的潛力，并與mp-MRI進(jìn)行了個(gè)體內(nèi)比較。

表1 PCa 良惡性病變組年齡、TPSA、PI-RADS、ADC、SUVmax 比較

mp-MRI 已被證明是PCa 檢測(cè)、定位和定性的一個(gè)非常有價(jià)值的工具，但前列腺mp-MRI 圖像在不同的閱讀者間一致性欠佳，而且仍有大概25%的臨床顯著PCa 會(huì)漏診。前列腺特異性膜抗原（PSMA）是一種Ⅱ型谷氨酸縮肽酶，在PCa 細(xì)胞中的表達(dá)是正常細(xì)胞的100～1 000倍，可促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞的增殖和遷移，在癌癥晚期和抗雄性激素治療的癌細(xì)胞中的表達(dá)更高[10]?；谝陨仙飳W(xué)特性使PSMA成為較前列腺特異性抗原（PSA）更加敏感和特異的PCa 生物靶標(biāo)[11]。使用PSMA 為探針的PET 成像已獲得越來(lái)越多的關(guān)注，為改善PCa 的診斷和治療增加了新的希望。

利奈唑胺治療神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的療效及安全性分析…………………………………………………… 李 娜等（10）：1360

2.2 前列腺良惡性病變18F-PSMA-1007 PET/CT 和mp-MRI 表現(xiàn)

39 例惡性病變中，18F-PSMA-1007 PET/CT 診斷為惡性病變35例，mp-MRI 診斷33 例。18F-PSMA-1007 PET/CT 均表現(xiàn)為PSMA 中到高度攝取，SUVmax 中位數(shù)15.10（5.50～54.45）。相應(yīng)部位mp-MRI 圖像表現(xiàn)為T2WI 外周區(qū)或中央腺體呈低信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)（圖1）。7 例良性病變中，18F-PSMA-1007 PET/CT 與mp-MRI 均診斷為良性5例，18F-PSMA-1007 PET/CT 圖像表現(xiàn)為PSMA 輕度攝取或未見明顯攝取，SUVmax 中位數(shù)4.47（2.50～6.30），相應(yīng)部位mp-MRI 良性前列腺增生（BPH）表現(xiàn)為過渡區(qū)和中心區(qū)體積增加，外周區(qū)受壓變薄。前列腺炎T2WI 表現(xiàn)為中心及周圍區(qū)低信號(hào)，DWI 表現(xiàn)為等或高信號(hào)，ADC 圖表現(xiàn)為等或低信號(hào)。mp-MRI 漏診6 例惡性病變，PI-RADS 2～3分，DWI 及ADC 圖無(wú)明顯變化而呈陰性（圖2），而18F-PSMA-1007 PET/CT PSMA 呈陽(yáng)性表現(xiàn)；誤診2例良性病變，PI-RADS 4分，但PSMA 表達(dá)不高。18F-PSMA-1007 PET/CT 4 例惡性病變因PSMA 無(wú)攝取或輕度攝取而漏診，但MRI 顯示外周區(qū)或中央腺體呈低信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，2例良性前列腺炎伴前列腺增生患者因SUVmax 為5.14 和6.30 而誤診為PCa。mp-MRI和18F-PSMA-1007 PET/CT 均漏診1 例PCa，PI-RADS 評(píng)分2分，SUVmax 3.50。

圖1 PCa 腺泡癌影像學(xué)及病理圖，男，68 歲。圖1a：18F-PSMA-1007 PET/CT 顯像MIP 圖示PCa 伴盆腔淋巴結(jié)、多發(fā)骨骼轉(zhuǎn)移，均明顯攝取PSMA。圖1b：18F-PSMA-1007 PET/CT 融合顯像前列腺體積明顯增大，形態(tài)失常，PSMA 代謝活性呈團(tuán)塊樣增高，SUVmax 20.63。圖1c：mp-MRI 前列腺形態(tài)失常，外周帶與中央腺體分界不清，T1WI 呈稍低信號(hào)。圖1d：mp-MRI DWI 呈高信號(hào)，病變與雙側(cè)精囊腺、膀胱分界不清，PIRADS 5 分。圖1e：光學(xué)顯微鏡下瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管狀或融合篩狀排列，細(xì)胞胞漿豐富淡然，可見小核仁（HE），GS（4+4）8 分。圖1f：免疫組織化學(xué)檢測(cè)：P504s（+），P63（-），Ki67（index20%），34βE12（-），NKX3.1（+），ERG（血管內(nèi)皮），AR（+）（非生物素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)Envision 法）。Figure 1.Imaging and pathological of prostate cancer(male,68).Figure 1a: 18F-PSMA-1007 PET/CT MIP imaging showed prostate cancer with pelvic lymph nodes and multiple bone metastases,all of lesions with significant uptake of PSMA.Figure 1b: 18F-PSMA-1007 PET/CT fusion imaging showed that the prostate gland enlarged and deformed,The metabolic activity of PSMA increased in clumps and SUVmax was 20.63.Figure 1c: mp-MRI was abnormal,the boundary between peripheral zone and central gland was not clear,and T1W1 showed slightly low signal.Figure 1d: mp-MRI DWI showed high signal,and the demarcation between the lesion and bilateral seminal vesicle gland and bladder was not clear,PI-RADS score was 5.Figure 1e: Under light microscope,the tumor cells were arranged in irregular glandular tube or fusion sieve shape,with abundant cytoplasm and small nucleoli(HE),and GS(4+4)=8.Figure 1f: Immunohisto-chemistry: P504s (+),p63(-),Ki67(index20%),34βE12(-),NKX3.1(+),ERG(vascular endothelium),AR(+)(Abiotin monitoring system Envision method).

圖2 PCa 腺泡癌影像學(xué)及病理圖，男，72 歲。圖2a：18F-PSMA-1007 PET/CT 顯像MIP 圖示前列腺床區(qū)局灶性PSMA 異常增高灶。圖2b：18F-PSMA-1007 PET/CT 融合顯像前列腺基底部PSMA 結(jié)節(jié)樣增高灶，SUVmax 16.66。圖2c：mp-MRI T1 前列腺增生，中央帶信號(hào)不均。圖2d：T2 抑脂像中央帶多發(fā)大小不等類圓形稍高信號(hào)、等信號(hào)結(jié)節(jié)。圖2e：DWI 中央帶多發(fā)大小不等類圓形稍高信號(hào)、等信號(hào)結(jié)節(jié)，PI-RADS 2 分。圖2f：光學(xué)顯微鏡下惡性上皮源性腫瘤，瘤細(xì)胞呈卵圓形、腺管樣或條索狀排列（HE），GS（3+4）7 分。Figure 2.Imaging and pathological findings of prostate cancer (male,72).Figure 2a: 18F-PMAS-1007 PET/CT MIP image showed focal hypertrophy of PSMA in the prostate bed area.Figure 2b: 18F PSMA-1007 PET/CT fusion imaging of PSMA nodular lesions in the base of prostate,SUVmax 16.66.Figure 2c: mp-MRI T1 benign prostatic hyperplasia showed uneven signal intensity in the central zone.Figure 2d:T2 fat suppression showed multiple round slightly hyperintense and iso-signal nodules in the central zone.Figure 2e: In the central zone of DWI,there were multiple round,slightly hyperintense and iso-signal nodules of unequal size,PI-RADS score was 2.Figure 2f: Under light microscope,the malignant epitheliogenic tumors were oval,glandular tube-like or striped(HE),and GS(3+4)=7.

2.3 18F-PSMA-1007 PET/CT 及mp-MRI 診斷效能及ROC 曲線分析結(jié)果

2.3.118F-PSMA-1007 PET/CT 及mp-MRI 診斷前列腺原發(fā)良惡性病變?cè)\斷效能

mp-MRI 采用高場(chǎng)系統(tǒng)（Intera Achieva）3.0T TX（飛利浦，荷蘭）。序列如下:橫向T1WI TR 400 ms，TE 10 ms。視野35 cm×30 cm，矩陣192×200。T2WI TR 3 500 ms，TE 90 ms。視野20 cm×20cm，矩陣240×230。脂肪抑制譜回波（T2WI）TR 2 800 ms，TE 100 ms。視野25 cm×40 cm，矩陣270×200。DWI TR 6 200 ms，TE 2 000 ms。視野20 cm×30 cm，矩陣80×142，b=1 500 s/mm2。各序列切片厚度為3 mm；切片間隔0.3 mm。橫向DWI 由單次發(fā)射回波平面成像獲得。所有MRI 圖像都由一位專業(yè)的放射科醫(yī)生（超過5 年的前列腺M(fèi)RI 經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行閱片，而且對(duì)18F-PSMA-1007 PET/CT 和病理結(jié)果不知情。ROI 定義為MRI 圖像上有異常信號(hào)的區(qū)域，使用前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）版本2 進(jìn)行評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1～3 分認(rèn)為PCa 不可能，4～5 分即為PCa[8]。

圖3 SUVmax 及PI-RADS 診斷前列腺良惡性病變ROC 曲線及AUC。Figure 3.ROC curve and AUC of SUVmax and PI-RADS for benign and malignant prostate lesions.

2.3.218F-PSMA-1007 PET/CT 及mp-MRI診斷PCa 淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移比較

39 例PCa中，在mp-MRI 和18F-PSMA-1007 PET/CT 相同掃描視野內(nèi)，mp-MRI 發(fā)現(xiàn)35.89%（14/39）患者發(fā)生區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（共31 個(gè)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)大小11～32 mm），20.51%（8/39）發(fā)生骨轉(zhuǎn)移（共21 處病灶）。18F-PSMA-1007 PET/CT 發(fā)現(xiàn)51.29%（20/39）患者發(fā)生區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（共50 個(gè)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)大小6～32 mm，SUVmax 2.10～32.90），53.85%（21/39）發(fā)生骨轉(zhuǎn)移（共54 處病灶，SUVmax 2.50～30.60）。此 外18F-PSMA-1007 PET/CT發(fā)現(xiàn)17.95%（7/39）患者發(fā)生區(qū)域外（腹主動(dòng)脈旁、縱隔及鎖骨區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（共22 個(gè)淋巴結(jié)），33.33%（13/39）患者發(fā)生骨盆外骨轉(zhuǎn)移，10.26%（4/39）患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。18F-PSMA-1007 PET/CT 比mp-MRI 上調(diào)了約25.64%（10/39）患者的N 分期，38.46%（15/39）患者的M 分期。

2.4 PCa GS 評(píng)分與 TPSA、SUVmax、ADC、PI -RADS 的相關(guān)性分析

46 例患者均行經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)，隨后有8例患者行經(jīng)腹腔鏡下PCa 根治術(shù)。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，惡性39例，中位年齡68（54～81）歲，TPSA 中位數(shù)46.49（3.44～100）ng/mL，PI-RADS 中位數(shù)5分，2分2例，3 分4例，4 分7例，5 分26例，ADC 中位數(shù)為0.76（0.45～1.12）；SUVmax 中位數(shù)為13.0（3.2～54.5）。良性7例，均為前列腺增生伴前列腺炎，中位年齡61（52～77）歲，TPSA 中位數(shù)6.64（4.81～28.20）ng/mL，PI-RADS 2 分3例，3 分2例，4 分2例。良惡性病變組年齡、TPSA、PI-RADS、ADC、SUVmax 比較見表1。

表2 PCa 患者低危組和中高危組TPSA、SUVmax、ADC 和PI-RADS 比較

由表2 可知，PCa 患者低危組和中高危組TPSA、SUVmax、ADC 和PI-RADS 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

表1 結(jié)果顯示良惡性病變組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TPSA、PI-RADS、ADC、SUVmax 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文所提的區(qū)塊鏈結(jié)構(gòu)如圖4所示，區(qū)塊頭包含了版本號(hào)、前區(qū)塊哈希值、時(shí)間戳、隨機(jī)數(shù)和該區(qū)塊哈希值。前一區(qū)塊哈希值又稱為父哈希，用于和前一個(gè)區(qū)塊進(jìn)行連接，形成鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)；生成每一個(gè)區(qū)塊的時(shí)間就是時(shí)間戳；最先找到并正確驗(yàn)證隨機(jī)數(shù)的礦用擁有該區(qū)塊的記賬權(quán)；Merkle根中記錄了所有交易時(shí)所用的信息。

O(對(duì)象),指事件的參與對(duì)象,包括參與事件的所有角色,這些角色的類型數(shù)目稱為對(duì)象序列長(zhǎng)度.對(duì)象可分別是動(dòng)作的施動(dòng)者(主體)和受動(dòng)者(客體).主體是主導(dǎo)者,是事件的主角,有時(shí)是事件的制造者或期望事件的發(fā)生者.客體是事件中的被動(dòng)者.

由于傳統(tǒng)教學(xué)觀念、教學(xué)方式的束縛，使得小學(xué)的數(shù)學(xué)課堂枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)的效果不佳、興致不高、注意力難以集中，因此，教師合理地運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)資源，能夠?yàn)閿?shù)學(xué)學(xué)科的教學(xué)指明方向，促進(jìn)教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)教學(xué)效果起到重要的影響，活躍數(shù)學(xué)課堂的氣氛，從而使學(xué)生能夠進(jìn)行高質(zhì)量的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)注意力的高度集中，提高小學(xué)階段的數(shù)學(xué)學(xué)科教學(xué)活動(dòng)的實(shí)效性。

18F-PSMA-1007 PET/CT 在PCa 的診斷敏感性、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值均高于mp-MRI，分別為89.74%（35/39）、94.59%（35/37）、55.56%（5/9）和84.62%（33/39）、82.61%（38/46）、45.45%（5/11），Rahbar 等研究表明18F-PSMA-1007 PET/CT 在疑診前列腺癌患者中檢測(cè)敏感性為90%，與本研究結(jié)果相似。Satapathy等[16]對(duì)68Ga PSMA PET/CT 在疑診PCa 檢測(cè)方面的Meta 分析顯示，其檢測(cè)敏感性為97%，特異性為66%。以上結(jié)果均顯示PSMA PET/CT 在PCa 診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

示蹤劑的加入是根據(jù)之前設(shè)置好的投料點(diǎn)坐標(biāo)作為球心，將半徑為15 mm的球體所包含區(qū)域濃度值定義為1，混合室內(nèi)其他區(qū)域的濃度定義為0，利用Fluent中初始化(initialization)打補(bǔ)丁的功能(Patch)以補(bǔ)丁方式加入到計(jì)算過程中。

本研究進(jìn)一步用ROC 曲線分析SUVmax、PIRADS 診斷前列腺良惡性病變最佳診斷閾值，結(jié)果表明以SUVmax≥6.30 及PI-RADS≥4 為最佳診斷閾值時(shí)，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異性分別為79.50%、100.00%和66.70%、100.00%，對(duì)應(yīng)AUC 分別為0.905 和0.881。18F-PSMA-1007 PET/CT 診斷效能及AUC 均高于mp-MRI，分析其原因mp-MRI 主要漏診PI-RADS 2～3 分的病例，而18F-PSMA-1007 PET/CT 可以有效地鑒別PI-RADS 2～3 分的病灶，指導(dǎo)穿刺活檢。本研究中mp-MRI 主要漏診PIRADS 2～3 分的病例，其原因在于當(dāng)PCa 病灶較小并且位于中央?yún)^(qū)時(shí)，MRI 容易漏診（圖2），但PSMA PET 顯像不受病灶位置影響，而主要以病灶表達(dá)PSMA 水平高低有關(guān)。Chen等[17]研究也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，同時(shí)也有研究表明PI-RADS 3 分的病例在68Ga-PSMA 圖像上病灶攝取高于肝臟水平可能是臨床顯著的PCa。Donato等[8]研究表明對(duì)于MRI PIRADS 2 分或前列腺活檢陰性但仍懷疑PCa 的患者，68Ga-PSMA PET/CT 可作為補(bǔ)充診斷工具，鑒于PSMA PET/CT 間具有相似的診斷效能，18F-PSMA-1007 PET/CT 也可做為這部分患者的診斷工具。同時(shí)由于mp-MRI 在不同閱片者中的一致性不佳，會(huì)導(dǎo)致誤診，這也是臨床中不可避免的問題，而18FPSMA-1007 PET/CT SUVmax 半定量分析指標(biāo)在不同閱片者中一致性較好，避免了PI-RADS 的這種困境，可以防止臨床重要的PCa 被漏診。

但是也有5%～10%的PCa 細(xì)胞不表達(dá)PSMA，PSMA PET/CT 存在假陰性情況[18]。本研究中4 例PCa 患者不表達(dá)PSMA 或PSMA 表達(dá)水平低，但mp-MRI 顯示外周區(qū)或中央腺體呈低信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，有效彌補(bǔ)了PSMA PET/CT 缺陷；另外也有一些良性病變?nèi)缥墨I(xiàn)報(bào)道前列腺炎、前列腺膿腫及結(jié)核等，可能造成PSMA 高表達(dá)，產(chǎn)生假陽(yáng)性表現(xiàn)。本研究中2 例良性前列腺炎伴前列腺增生患者因SUVmax 為5.14 和6.30 而誤診為PCa。因此核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在閱讀18F-PSMA-1007 PET/CT 圖像時(shí)要考慮到有少部分前列腺癌細(xì)胞不表達(dá)PSMA 或呈PSMA 低表達(dá)狀態(tài)，還要考慮到一些炎性病變可能會(huì)造成假陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)要充分結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查才做出更為接近臨床的診斷，避免漏診和誤診。

另外準(zhǔn)確地對(duì)PCa 患者進(jìn)行分期，幫助臨床制定治療決策、預(yù)后判斷等具有重要的意義。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不能滿足臨床對(duì)PCa 分期需求。多項(xiàng)研究表明PSMA PET/CT 在PCa 分期方面優(yōu)于常規(guī)成像，Backhaus等[19]對(duì)68Ga-PSMA-11 和mp-MRI 對(duì)PCa淋巴結(jié)檢測(cè)效能進(jìn)行了比較研究，結(jié)果顯示在以病例及病灶為基礎(chǔ)的分析層面上，68Ga-PSMA-11 均優(yōu)于mp-MRI，敏感性分別為97%和91%，特異性分別為88%和81%[19]。最近的研究推薦使用18F-PSMA PET/CT 作為一種對(duì)PCa 患者進(jìn)行分期和重新定位的新方法，有潛力改善約一半的PCa 患者的管理[20-21]。Malaspina等[22]顯示了18F-PSMA-1007 PET/CT 與傳統(tǒng)成像相比的顯著優(yōu)勢(shì)，以患者為基礎(chǔ)的敏感性87%，特異性98%。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的檢測(cè)，Anttinen等[23]比較了18F-PSMA-1007 PET/CT 與全身MRI，18FPSMA-1007 也具有明顯的優(yōu)越性，AUC 分別為0.85和0.67。本研究結(jié)果顯示18F-PSMA-1007 PET/CT與mp-MRI 相同掃描視野內(nèi)，基于病例及病灶分析，18F-PSMA-1007 PET/CT 均較mp-MRI 發(fā)現(xiàn)更多的病灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為51.29%（20/39）和35.89%（14/39），骨轉(zhuǎn)移為53.85%（21/39）和20.51%（8/39）。此外由于18F-PSMA-1007 PET/CT 顯像視野大，可發(fā)現(xiàn)mp-MRI 掃描視野外的轉(zhuǎn)移灶?？傮w上18F-PSMA-1007 PET/CT 比mp-MRI 上調(diào)了約25.64%（10/39）的N 分期，38.46%（15/39）的M 分期。

本研究不足之處在于入組良性病例數(shù)較少，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定偏倚。另外我們只關(guān)注前列腺內(nèi)18F-PSMA-1007 的攝取，沒有對(duì)前列腺周圍侵犯情況進(jìn)行分析。而且對(duì)于淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移病灶分析，缺乏病理學(xué)依據(jù)，但其在實(shí)際臨床工作中也很難獲取。此外本研究中僅2 例患者常規(guī)行18F-FDG PET/CT 顯像，由于例數(shù)太少，沒有進(jìn)行分析，缺乏18F-FDG 相關(guān)數(shù)據(jù)，希望在以后的研究中繼續(xù)積累病例對(duì)這部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析。