林瑞弟

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化進展到后期的一種常見并發(fā)癥[1]，由于肝硬化會導(dǎo)致凝血功能減退及血小板下降等，因而一旦發(fā)生出血，其量大、勢兇，會極大地威脅患者的生命安全，這也成為肝硬化患者死亡的主要原因之一[2-3]。對于肝硬化EGVB 的治療一直在不斷地改進中，目前患者的病死率相比之前已然下降約20%[4-5]，但與非靜脈曲張性上消化道出血的病死率相比，仍高于其2 倍左右[6]，因此，如何繼續(xù)降低肝硬化EGVB患者的病死率依舊是臨床的一個關(guān)注點[7]。通過對肝硬化EGVB 患者進行有效風(fēng)險評估以達到降低其病死率的方案無疑是一個突破口，由于國內(nèi)外對于評估肝硬化EGVB 患者風(fēng)險的評分系統(tǒng)眾多，缺乏一致的結(jié)論[8-10]，因此，學(xué)者通過對相關(guān)文獻查閱后，回顧性分析GBS 評分、PRS 和AIMS65 評分對肝硬化EGCB 患者治療的預(yù)后預(yù)測價值以及影響其死亡的因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年7 月-2021 年7 月在東莞市厚街醫(yī)院消化內(nèi)科進行治療的80 例肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者進行回顧性分析，住院治療過程中，若患者在1 周內(nèi)死亡則納入死亡組（n=12），其余皆納入生存組（n=68）。納入標準：（1）符合文獻[11]《肝硬化診治指南》中肝硬化的診斷標準；（2）入院時有明確的上消化道出血的臨床表現(xiàn)，如黑便、嘔血、循環(huán)障礙的表現(xiàn)；（3）各項臨床資料齊全，可以完成三種評分計算。排除標準：（1）依從性差；（2）合并上消化道出血，如消化性潰瘍所致；（3）合并心、腦、腎等重要器官功能障礙。經(jīng)倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法 將80 例患者的一般情況（年齡、性別、吸煙、飲酒、心率、收縮壓、舒張壓、住院時長、合并腫瘤及合并糖尿?。?、生化檢驗指標[血紅蛋白（Hb）、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、血清總膽紅素（TBIL）、尿素氮（UREA）、血清肌酐（Scr）、凝血酶原時間國際標準化比率（PT-INR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、黑便、嘔血、暈厥、影像學(xué)等資料收集齊全，并計算每名患者入院時的GBS、AIMS65、PRS 的評分分值，隨后繪制兩組患者受試者工作特征曲線（ROC 曲線）及計算曲線下面積（AUC），從而比較三種評分方法對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者在臨床的預(yù)測價值并計算截斷值確定最佳診斷界值。

收集患者各項生化學(xué)指標，進行單因素分析，對于有明顯統(tǒng)計學(xué)差異的采用二分類logistic 回歸分析，從而探討影響肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者生存的因素。

1.3 評分方法及標準

1.3.1 GBS 評分 BUN：6.5～7.9 mmol/L，2 分；8.0～9.9 mmol/L，3 分；10.0～24.9 mmol/L，4 分；≥25 mmol/L，6 分。Hb：男120.0～129.0 g/L，1 分；100.0～119.0 g/L，3 分；＜100.0 g/L，6 分。女100.0～119.0 g/L，1 分；＜100.0 g/L，6 分；收縮壓：100～109 mmHg，1 分；90～99 mmHg，2 分；＜90 mmHg，3 分。脈率≥100 次/min 1 分；黑便1 分；暈厥2 分；既往有肝臟疾病史2 分；既往有明確心衰病史2 分。分值區(qū)間0～23 分。0 分為低危，＞0 分為高危[12-13]。

1.3.2 AIMS65 評分 血漿白蛋白＜30 g/L、PTINR＞1.5、神志改變、收縮壓＜90 mmHg、年齡＞65歲，每項1分，分值區(qū)間0～5 分。＜2 分為低危，≥2 分為高危[14]。

1.3.3 PRS 評分年齡：＜60歲，0 分；60～79歲，1 分；≥80歲，2 分。休克狀態(tài)：無休克，0 分；心動過速1 分；低血壓2 分。伴發(fā)?。簾o，0 分；心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病，1 分；肝功能衰竭、腎衰竭和腫瘤播散3 分。分值區(qū)間0～7 分?！? 分為低危，＞2 分為高危[15-16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、生化指標等計量資料用（）表示，組間采用t檢驗；性別、合并癥等計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）并計算其面積下面積（AUC），各評分系統(tǒng)之間AUC 的比較采用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對比兩組各生化指標進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標（P＜0.05）納入多因素logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 生化指標比較 兩組生化指標比較，死亡組Hb、ALB、UREA 均低于生存組；TBIL、PT-INR 均高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標比較（）

表2 兩組患者生化指標比較（）

表2（續(xù)）

2.4 二分類logistic 回歸分析 將存在組間差異且具有統(tǒng)計學(xué)意義的Hb、ALB、UREA、TBIL、PTINR 納入二分類logistic 回歸分析，由結(jié)果可知，ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的獨立保護因素，而PT-INR 則可能是導(dǎo)致其死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化EGVB患者生存影響因素的二分類logistic回歸分析

2.5 三種評分系統(tǒng)的臨床診斷價值 三種評分方法對于預(yù)測在患者1 周內(nèi)的病死率預(yù)測價值最好的是GBS 評分，其次是AMIS65 評分，最后為PRS 評分，而配對顯示，GBS 比AIMS65、PRS 在1 周內(nèi)更能準確預(yù)測患者是否發(fā)生死亡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、圖1。

圖1 三種評分預(yù)測肝硬化EGVB患者1周內(nèi)死亡率的ROC曲線

表4 三種評分關(guān)于兩組1周內(nèi)病死率ROC曲線的比較

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，主要是以藥物治療、TIPS 和預(yù)防性內(nèi)鏡治療為主要方案的推廣及優(yōu)化，使近年來的肝硬化EGVB 患者的病死率已經(jīng)下降到15%～20%[17]。但這無論是對于患者生命安全的尊重還是臨床要求都是遠遠不夠的，并且門脈高壓及肝功能減退的問題不得到解決，患者隨時可能發(fā)生再出血，依舊危及患者的生命安全[18]，故選擇怎樣的風(fēng)險評估系統(tǒng)來對患者進行相應(yīng)的治療、搶救其生命是至關(guān)重要的。

AIMS65 最初是為了預(yù)測上消化道出血而設(shè)計出的評分系統(tǒng)，其僅有血漿白蛋白水平、凝血酶原時間、神智狀態(tài)、收縮壓及年齡五項指標，但Hyett等[19]發(fā)現(xiàn)，其在預(yù)測肝硬化EGVB 患者預(yù)后具有更優(yōu)良的效果，且由于其操作簡單，可以用來緊急情況下的評估。PRS 則是內(nèi)鏡前BBS 的簡化版本，刪除了內(nèi)鏡檢查，以適應(yīng)更多的情況[20]。GBS 一開始僅用來作為臨床上辨別是否需要臨床干預(yù)及內(nèi)鏡檢查，但后續(xù)應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)其對于預(yù)測急性上消化道出血的病死率、再出血、輸血等也具有更好的預(yù)測價值，如今，已廣泛應(yīng)用在非靜脈曲張性上消化道出血的預(yù)后評估。

研究結(jié)果顯示，比較GBS、AIMS65、PRS 三種評分系統(tǒng)在預(yù)測1 周內(nèi)死亡方面，GBS 明顯優(yōu)于AIMS65、PRS，但三種評分系統(tǒng)的AUC 值比對，僅GBS 與PRS 之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），另外兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮可能受到研究樣本量不足的影響。此外，通過對截斷值的計算，顯示GBS 在＞8 分時，其預(yù)測1 周內(nèi)病死率的敏感度能達到100%，但由于樣本量過少，同樣需要進一步擴大樣本量，以進一步的確定GBS預(yù)測患者病死率的最佳閾值。

本文在對患者的生化指標，如血紅蛋白、血肌酐、總膽紅素、血小板計數(shù)等進行單因素分析及進一步二分類logistic 回歸分析后，發(fā)現(xiàn)ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的獨立保護因素，而PTINR 則可能是導(dǎo)致其死亡的獨立危險因素，但也由于受到樣本量不足的限制，不能明確確認，還需要后續(xù)擴大樣本量后再次確認。

綜上所述，GBS 評分系統(tǒng)能很好地預(yù)測肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者在1 周內(nèi)的病死率，為臨床治療及搶救提供有效的風(fēng)險預(yù)測，且ALB 可能是肝硬化EGVB 患者死亡的獨立保護因素，而PT-INR 則可能是導(dǎo)致其死亡的獨立危險因素。