王瑞瑩，邢偉，法憲恩，陳鈞卓

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014）

疲乏是女性孕期普遍存在的軀體和（或）精神的疲憊狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)力從事體力及腦力活動(dòng)[1]。 據(jù)報(bào)道，55%～75%的孕婦在妊娠晚期受到不同程度的疲乏困擾，相較于孕早、中期較重[2-4]。 妊娠晚期疲乏會(huì)使得孕婦認(rèn)知功能減弱、自我護(hù)理能力下降，影響分娩啟動(dòng)和持續(xù)時(shí)間， 甚至導(dǎo)致產(chǎn)后早期疲乏、 抑郁等，危害母嬰健康[1-2]。 研究證實(shí)，緩解孕婦妊娠期疲乏，避免其持續(xù)升高，有利于增強(qiáng)其自我效能感，促進(jìn)產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)，減少喂養(yǎng)困難，對(duì)胎兒體格發(fā)育具有較大益處[5]。 目前醫(yī)護(hù)人員較少關(guān)注孕婦妊娠晚期疲乏癥狀，且既往研究[4，6]通常依據(jù)疲乏量表得分高低判斷孕婦疲乏水平， 未考慮個(gè)體在疲乏癥狀表現(xiàn)上的差異。 潛在類別分析 （latent class analysis, LCA）將研究對(duì)象通過(guò)概率模型分類，以識(shí)別不同類別個(gè)體的潛在特征，使各組別間差異最大、組內(nèi)差異最小。 本研究采用潛在類別分析探討孕婦妊娠晚期疲乏特征的潛在類別特征， 分析不同類別孕婦在人口學(xué)特征及睡眠質(zhì)量、心理韌性上的差異，旨在為后續(xù)制定針對(duì)性疲乏癥狀管理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2022 年4—7 月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的孕婦為調(diào)查對(duì)象。 孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20 歲；（2）孕周≥28 周，無(wú)產(chǎn)兆；（3）孕單胎且胎兒無(wú)異常；（4）具有一定閱讀理解能力，知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史或心、肺、腎等主要器官功能障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)， 包括孕婦年齡、學(xué)歷、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、身高、體質(zhì)量、孕周、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史和妊娠合并癥或并發(fā)癥情況。

1.2.2 疲勞自評(píng)量表(Fatigue Self-assessment Scale,FSAS) 由王天芳等[8]研制，由疲勞類型和程度分量表（FSAS-1）和疲勞特征分量表（FSAS-2）構(gòu)成，由軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果、疲乏對(duì)睡眠/休息的反應(yīng)、疲乏的情境性、疲乏的時(shí)間模式6 個(gè)維度構(gòu)成，共計(jì)22 個(gè)條目。 各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，賦值0～4 分， 除疲乏的時(shí)間模式維度采用原始值進(jìn)行比較外，其余各維度得分需轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)分=條目的算術(shù)和÷4 倍的條目數(shù)×100， 維度分值越高代表疲乏癥狀與特征越明顯，疲勞后果越嚴(yán)重，總分代表整體疲乏程度，共分為4 級(jí)：3 分以下為正常水平，3～40 分為輕度水平，41～80 分為中度水平，81～100 分為重度水平。 本研究FSAS-1 與FSAS-2量表Cronbach α 值分別為0.932、0.787。

1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI） 由美國(guó)學(xué)者Buysse 等[9]研制，由主觀睡眠質(zhì)量、睡眠延遲、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物的使用、日間功能障礙7 個(gè)維度構(gòu)成，共24 個(gè)條目。 各條目賦值0～3 分，總分范圍0～21 分， 分?jǐn)?shù)越高則睡眠質(zhì)量越差。 本研究量表Cronbach α 值為0.709。

1.2.4 心理韌性評(píng)定量表 (Connor -Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 由Connor 等[10]編制，后經(jīng)修訂形成包含3 個(gè)維度（即堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀）的中文版CD-RISC，共計(jì)25 個(gè)條目。 量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，賦值1～5 分，總分范圍25～125 分，得分越高表示心理韌性越好。 本研究量表Cronbach α 值為0.941。

1.3 資料收集方法 由研究者嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對(duì)象， 調(diào)查前向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本研究目的及內(nèi)容， 取得同意后發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷由其本人自行填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)回收， 回收后由研究者及時(shí)檢查有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤填寫(xiě)并與調(diào)查對(duì)象核對(duì)后進(jìn)行補(bǔ)充。 所有資料收集完畢后，由雙人核對(duì)后采用Excel錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mplus 7.4 對(duì)孕婦妊娠晚期疲乏類型進(jìn)行潛在類別分析， 首先將疲勞自評(píng)量表所測(cè)得的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為0、1，原始分0、1 分計(jì)為0 分，原始分2、3、4 分計(jì)為1 分。 從1 個(gè)類別為初始模型開(kāi)始， 逐步增加模型類別數(shù)， 根據(jù)模型適配指標(biāo)包括： 似然比Log Likelihood 檢驗(yàn)、 艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)（Akaike information cirteria, AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（Bayesian information cirteria, BIC）、樣本校正的BIC（adjusted Bayesian information cirterion, aBIC）、熵（Entropy）、 似然比檢驗(yàn)指標(biāo) （Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）及基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)（Bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）確定最佳擬合模型，AIC、BIC、aBIC 越低，Entropy≥0.8，且LMR 及BLRT 結(jié)果顯著（P＜0.05）視為擬合效果好。 采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；以人口學(xué)特征和睡眠質(zhì)量、心理韌性為自變量，以潛在類別分析分類結(jié)果為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，探討孕婦妊娠晚期疲乏特征潛在類別的影響因素。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦的一般資料 本研究共發(fā)放275 份問(wèn)卷，回收251 份有效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷回收率為91.3%。 251名孕婦年齡為（31.12±3.67）歲，學(xué)歷為高中及以下11名（4.4%），大專58 名（23.1%），本科130 名（51.8%），研究生及以上52 名 （20.7%）； 在職狀態(tài)226 名（90.0%），家庭平均月收入為＜5 000 元24 名（9.5%），5 000～10 000 元141 名（56.2%），≥10 000 元86 名（34.3%）；孕 周 為（35.08±2.63）周，孕 前BMI 為（22.17±2.75）kg/m2，孕期增重為（11.40±3.22）kg，有分娩史82 名（32.7%），有不良妊娠史89 名（35.5%），有妊娠合并癥或并發(fā)癥66 名（26.3%）。

2.2 孕婦妊娠晚期疲乏特征的潛在類別分析 本研究以類別數(shù)為1 為基準(zhǔn)模型， 最終擬合了5 個(gè)潛在類別模型，具體擬合指標(biāo)見(jiàn)表1。 隨著模型擬合的潛在類別數(shù)目增加，AIC、BIC、aBIC 均隨之減小，當(dāng)潛在類別數(shù)目為2 時(shí)，Entropy＞0.8，LMR 和BLRT 均達(dá)顯著水平（P＜0.05），而當(dāng)潛在類別數(shù)目繼續(xù)增加，Entropy 降低，且LMR 未達(dá)顯著水平（P=0.292），故考慮2 個(gè)潛在類別為最佳模型。 各類別平均歸屬概 率為0.974、0.983，表明分類結(jié)果可信。

表1 孕婦妊娠晚期疲乏特征的潛在類別模型擬合結(jié)果

孕婦妊娠晚期疲乏特征2 個(gè)類別條件概率分布圖，見(jiàn)圖1。 類別1 有73 名（29.1%）孕婦，該類別孕婦在軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果、疲乏的情境性維度各條目得分概率較高，在疲乏對(duì)睡眠/休息的反應(yīng)、疲乏的時(shí)間模式維度個(gè)條目得分概率較低，故將此類別命名為“高情境性-廣泛疲乏型”； 類別2 有178 名（70.9%）孕婦，該類別孕婦在疲乏類型及程度量表各條目得分概率較低，在條目21（從事愉快的事情可減輕我的疲勞）上得分概率最高，因此命名為“積極情境性-疲乏低發(fā)型”。

2.3 不同類別孕婦妊娠晚期疲乏得分比較 研究結(jié)果表明，高情境性-廣泛疲乏型孕婦妊娠晚期疲乏總分為46.43（41.07，58.04）分，呈中度疲乏水平；積極情境性-疲乏低發(fā)型孕婦妊娠晚期總分為17.86（10.71，26.79）分，呈輕度疲乏水平；不同類別孕婦妊娠晚期疲乏總分及各維度得分見(jiàn)表2。

表2 不同類別孕婦疲乏維度得分比較[n=251，M（P25，P75），分]

2.4 孕婦妊娠晚期疲乏類別在人口學(xué)、睡眠質(zhì)量及心理韌性的特征差異 單因素分析結(jié)果顯示：學(xué)歷、孕周、既往有不良妊娠史、睡眠質(zhì)量及心理韌性得分在不同孕婦妊娠晚期疲乏特征類別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 其他特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 孕婦妊娠晚期疲乏類別在人口學(xué)、睡眠質(zhì)量及心理韌性的特征差異（n=251）

續(xù)表3

2.5 孕婦妊娠晚期疲乏特征潛在類別影響因素的Logistic 回歸分析 將妊娠晚期疲乏特征潛在類別作為因變量， 單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。 積極情境性-疲乏低發(fā)型賦值為0，高情境性-廣泛疲乏型賦值為1，自變量賦值情況見(jiàn)表4。 結(jié)果顯示，孕周、既往有不良妊娠史、睡眠質(zhì)量、心理韌性是孕婦妊娠晚期疲乏特征潛在類別的影響因素，見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況

表5 孕婦妊娠晚期疲乏特征潛在類別影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 孕婦妊娠晚期疲乏特征具有異質(zhì)性 本研究通過(guò)潛在類別分析對(duì)251 名孕婦妊娠晚期疲乏特征進(jìn)行歸類， 結(jié)果顯示孕婦妊娠晚期疲乏特征存在2個(gè)潛在類別， 即高情境性-廣泛疲乏型、 積極情境性-疲乏低發(fā)型，說(shuō)明孕婦妊娠晚期疲乏特征具有群體異質(zhì)性。

“高情境性-廣泛疲乏型”占比為29.08%，該類型孕婦妊娠晚期疲乏總分為46.43（41.07,58.04）分，呈中度疲乏水平，有明顯的軀體及精神疲乏癥狀，與精神疲乏相比，其軀體疲乏程度較重；此外，其疲乏感知受情緒、環(huán)境因素影響作用較大，具有較強(qiáng)的疲乏情境性特征。 可能是由于該類孕婦對(duì)妊娠相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，不能正確認(rèn)識(shí)孕期生理改變或疾病狀態(tài)，在應(yīng)對(duì)孕期負(fù)性事件或困難時(shí)往往力不從心，也因此引發(fā)情緒上連鎖反應(yīng)，造成焦慮、抑郁心理頻發(fā)[11]。 負(fù)性情緒加之可能存在的一些不舒適的環(huán)境因素均會(huì)成為壓力源，對(duì)孕婦造成直接刺激，促使其調(diào)動(dòng)內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行壓力應(yīng)對(duì)，根據(jù)壓力的認(rèn)知-情感模型，持續(xù)的壓力刺激及應(yīng)對(duì)反應(yīng)均會(huì)加重機(jī)體疲乏[12]。 “積極情境性-疲乏低發(fā)型”占比較高，為70.9%，孕婦疲乏總分為17.86（10.71，26.79）分，呈輕度疲乏水平，僅有輕微的身心疲乏癥狀，與朱笑笑等[4]研究結(jié)果一致。 究其原因，絕大多數(shù)女性在懷孕期間能接收到親屬或朋友足夠多的關(guān)愛(ài)和支持，對(duì)感知的社會(huì)支持滿意度較高，有豐富的可利用的社會(huì)資源，可抵御因角色適應(yīng)、健康狀態(tài)及外形改變等引發(fā)的妊娠壓力[13]，幫助其進(jìn)行消極心理調(diào)適，減輕精神疲乏癥狀。 此外，該類孕婦疲乏感知受情境因素影響較輕，且她們能通過(guò)采取愉悅行為等方式提升個(gè)體快樂(lè)與幸福感，此積極心態(tài)下機(jī)體參與中樞疲勞機(jī)制調(diào)控的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺分泌增加，可抑制疲乏發(fā)生[14]，同時(shí)孕婦的注意力從軀體不適及負(fù)性心理轉(zhuǎn)移到對(duì)正性情緒感知，一定程度上可弱化疲乏后果。 故建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)“高情境性-廣泛疲乏型”孕婦給予更多關(guān)注，通過(guò)加強(qiáng)其妊娠相關(guān)知識(shí)認(rèn)知，提高其社會(huì)支持資源利用度，促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)，幫助孕婦正確對(duì)待妊娠期間的身體改變及情緒波動(dòng)，從而降低孕婦妊娠晚期疲乏水平。

3.2 孕婦妊娠晚期疲乏特征潛在類別的影響因素分析

3.2.1 孕周 回歸分析結(jié)果顯示，孕周增加是引發(fā)孕婦妊娠晚期廣泛疲乏癥狀的危險(xiǎn)因素(OR=1.138），與Zhu 等[5]研究結(jié)果類似，該研究發(fā)現(xiàn)部分孕婦妊娠晚期疲乏存在逐漸加重趨勢(shì)。 可能是因?yàn)殡S著妊娠周數(shù)的增加，孕婦肢體麻木、腫脹等身體形象障礙癥狀[3]及胃腸道癥狀[15]逐漸顯著，強(qiáng)烈的生理不適感迫使其調(diào)動(dòng)更多的能量或心理資源以便順利完成日常生活事務(wù)，使得機(jī)體能量過(guò)度消耗，造成孕婦身心疲憊。這提示醫(yī)護(hù)人員要注重孕婦妊娠晚期癥狀管理，尤其對(duì)于妊娠周數(shù)較大的孕婦， 應(yīng)幫助其積極應(yīng)對(duì)癥狀引發(fā)的負(fù)面效應(yīng)，避免孕婦過(guò)度勞累。

3.2.2 既往有不良妊娠史 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 既往有1 次不良妊娠史的孕婦在 “高情境性-廣泛疲乏型”所占比例更大（OR=2.479），可能原因是存在不良妊娠經(jīng)歷的孕婦再次妊娠時(shí)， 因?qū)υ杏】堤夯蚱桨捕冗^(guò)妊娠期、順利分娩抱有較大期待，其心理負(fù)擔(dān)往往較重， 巨大的妊娠壓力對(duì)孕婦的生理及心理造成反復(fù)刺激，長(zhǎng)期處于壓力刺激-適應(yīng)狀態(tài)下，孕婦容易發(fā)生自我調(diào)節(jié)疲勞， 難以從持續(xù)的疲勞狀態(tài)中恢復(fù)[16]，最終形成惡性循環(huán)。 因此，建議加強(qiáng)對(duì)既往存在不良妊娠史的孕婦情緒狀態(tài)波動(dòng)監(jiān)測(cè)，識(shí)別其妊娠壓力來(lái)源， 通過(guò)幫助孕婦獲得針對(duì)性醫(yī)療及信息資源支持或心理安慰等多種途徑， 減輕其妊娠負(fù)擔(dān)，促進(jìn)孕婦疲乏緩解。 然而，本研究回歸結(jié)果顯示， 既往有2 次及以上不良妊娠史的孕婦在不同妊娠晚期疲乏特征潛在類別分布上差異并不顯著，可能與本研究中該類孕婦較少有關(guān)， 今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以探討不良妊娠事件與孕婦妊娠晚期疲乏特征的關(guān)系。

3.2.3 睡眠質(zhì)量 休息或睡眠是疲乏緩解的重要途徑，可幫助機(jī)體快速恢復(fù)日間消耗的體力、精力[17]。本研究中“高情境性-廣泛疲乏型”孕婦妊娠晚期睡眠質(zhì)量較差，而“積極情境性-疲乏低發(fā)型”孕婦睡眠質(zhì)量較佳。 Logistic 回歸分析結(jié)果表明，睡眠障礙是妊娠晚期疲乏的危險(xiǎn)因素 （OR=1.363）， 與Zhang等[18]研究結(jié)果一致，證實(shí)了睡眠抑制可對(duì)孕婦疲乏感知產(chǎn)生負(fù)性作用。由于子宮隨胎兒的發(fā)育增大而壓迫臟器，孕婦夜尿次數(shù)增多，不適感明顯，有66.4%的孕婦在妊娠晚期會(huì)出現(xiàn)睡眠問(wèn)題[3]，一方面，碎片化睡眠會(huì)使調(diào)節(jié)情緒的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平降低，致使負(fù)性情緒加重[19]，從而加劇孕婦身心疲憊感[6]；另一方面，睡眠障礙會(huì)抑制個(gè)體有效應(yīng)對(duì)壓力源或心理健康問(wèn)題的能力， 增加身體和精神能量損耗，造成機(jī)體疲乏[18]。 既往研究顯示，充足的睡眠時(shí)長(zhǎng)、良好的睡眠質(zhì)量、不中斷的睡眠周期對(duì)預(yù)防或改善孕婦疲乏均有益處影響[5，17-18]。 提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)孕婦妊娠晚期睡眠狀況監(jiān)測(cè)， 采取合適的監(jiān)督或提醒手段減少孕婦睡眠延遲情況， 通過(guò)芳香療法[20]、輔助音樂(lè)[21]等非藥物干預(yù)方法來(lái)延長(zhǎng)孕婦睡眠時(shí)長(zhǎng)，穩(wěn)定其睡眠周期，提高其睡眠質(zhì)量，以幫助機(jī)體順利從疲乏狀態(tài)中快速恢復(fù)。

3.2.4 心理韌性 心理韌性是個(gè)體適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境后逐漸恢復(fù)的能力[22]，對(duì)個(gè)體疲乏感知與癥狀緩解至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，心理韌性是妊娠晚期疲乏的保護(hù)因素（OR=0.962），侯瑞等[23]研究也證實(shí)了心理韌性可作為中介變量負(fù)向預(yù)測(cè)患者疲乏水平。 部分孕婦受到妊娠或分娩經(jīng)驗(yàn)缺乏、妊娠相關(guān)疾病、睡眠紊亂或消極心理等因素影響， 其心理韌性水平會(huì)有所下降[24]，該類孕婦在面對(duì)自身不適或或外界壓力刺激時(shí)存在耐受困難，表現(xiàn)出消極應(yīng)對(duì)心理，不擅于利用周圍社會(huì)支持資源對(duì)進(jìn)行積極自我調(diào)適，使得個(gè)體知覺(jué)壓力水平較高，加重機(jī)體疲乏[25]；而高心理韌性者具備較多的積極心理資本，能夠更主動(dòng)地表達(dá)個(gè)人生理或心理訴求，有助于家屬或醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別不良刺激來(lái)源，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，避免疲乏狀態(tài)加重引發(fā)嚴(yán)重疲乏后果，同時(shí)，積極的自我表露也可作為孕婦宣泄不良情緒的出口，有益于緩解情緒緊張，降低孕婦精神疲乏[26]。 因此建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重孕婦的積極心理的發(fā)展，關(guān)注其對(duì)不良刺激的應(yīng)對(duì)及適應(yīng)能力，增強(qiáng)其內(nèi)在保護(hù)因素及心理防御機(jī)制，促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)，延緩疲乏的加重。

4 結(jié)論

孕婦妊娠晚期疲乏可分為高情境性-廣泛疲乏型和積極情境性-疲乏低發(fā)型2 個(gè)潛在類別，妊娠周數(shù)較大、既往有不良妊娠史、睡眠質(zhì)量較差的孕婦疲乏癥狀更為顯著。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視孕婦妊娠晚期疲乏狀況，并根據(jù)其不同特征及時(shí)給予針對(duì)性支持，提高孕婦睡眠質(zhì)量及心理韌性水平， 緩解其疲乏嚴(yán)重程度。 本研究為單中心、橫斷面研究，樣本量選擇具有一定局限，且不能明確變量間的因果關(guān)系，未來(lái)可采用縱向研究進(jìn)一步探究妊娠晚期睡眠質(zhì)量、 心理韌性變化軌跡及其對(duì)疲乏的預(yù)測(cè)效能。