胡志華

隨著社會(huì)的進(jìn)步及工業(yè)的發(fā)展，手外傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其中手指離斷傷較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響手部的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能，影響人們身心健康與日常生活[1-2]。斷指再植術(shù)是手指離斷的常用治療手段，可在光學(xué)放大鏡的輔助下將離斷指體重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定的手部功能[3-4]。相關(guān)研究表明，近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)及預(yù)料器械的不斷更新，斷指再植的成活率顯著增高，可達(dá)到90%以上，人們的視線逐漸從再植指的成活轉(zhuǎn)移到術(shù)后功能的恢復(fù)上，若再植指功能恢復(fù)不佳，會(huì)對(duì)患者身體及精神均造成較大負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其無(wú)法參與到正常生活與工作中，降低生活質(zhì)量[5]。可見(jiàn)，手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)情況及相關(guān)影響因素仍需作為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究通過(guò)分析2018 年1 月-2021 年3 月于江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接受斷指再植術(shù)治療的90 例手指離斷患者再植指功能恢復(fù)情況及患者一般資料，旨在探討再植指功能恢復(fù)差的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2021 年3 月于本院接受斷指再植術(shù)治療的90 例手指離斷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擠壓傷、切割傷所致的手指離斷；（2）單根手指離斷；（3）斷指再植術(shù)后再植指存活，且患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）離斷平面累及關(guān)節(jié)面；（2）再植指存在先天性畸形或嚴(yán)重缺損；（3）存在血液高凝狀態(tài)或出血傾向；（4）合并急、慢性感染性疾??；（5）既往存在手部外傷史或手術(shù)史；（6）斷指被汽油、乙醇等有害液體浸泡過(guò)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）研究對(duì)象一般資料統(tǒng)計(jì)方法：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查閱并統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)資料，包括年齡、性別（男、女）、手指離斷原因（擠壓傷、切割傷、其他）、患側(cè)（左手、右手）、手指離斷程度（完全離斷：受傷手指完全離體，無(wú)任何組織相連，或僅有少許已嚴(yán)重挫傷的組織相連，但手術(shù)中必須切斷使之完全離體；不完全性斷指：受傷手指不吻合血管無(wú)法存活，傷指殘留的相連皮膚不足周徑的1/8，其余部分完全斷離，或保持連續(xù)性的組織少于傷指橫截面的1/4）、吸煙史（有、無(wú)，一生中吸煙數(shù)量≥100支，且仍在吸煙；或每日吸煙至少1支，連續(xù)吸煙6 個(gè)月及以上）、手指離斷至手術(shù)時(shí)間、手指離斷平面（末節(jié)指骨、非末節(jié)指骨）、斷指保存方式（常溫、冷藏）情況。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者入院時(shí)，采集5 mL 左右的靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀（希森美康公司，型號(hào)：XN-330）檢測(cè)血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。血小板正常范圍：（125～350）×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍：（3.5～9.5）×109/L。（3）斷指再植術(shù)后再植指功能評(píng)估方法：患者術(shù)后隨訪1年，參照文獻(xiàn)[6]《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容評(píng)估患者再植指功能恢復(fù)情況，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)功能（0～20 分）、日常生活活動(dòng)（0～20 分）、感覺(jué)恢復(fù)（0～20 分）、血液循環(huán)狀態(tài)（0～10 分）、外觀（0～20 分）、恢復(fù)工作狀況（0～10 分）6 個(gè)方面，總分0～100分，優(yōu)80～100分，良60～79分，差40～59分，劣＜40 分[6]。將再植指功能恢復(fù)情況評(píng)估為優(yōu)、良的患者納入恢復(fù)良好組，將再植指功能恢復(fù)情況評(píng)估為差及劣的患者納入恢復(fù)較差組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)情況。（2）分析手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；用M（P25，P75）表示偏態(tài)分布計(jì)量資料，組間比采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；用logistic 回歸分析檢驗(yàn)手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)情況 術(shù)后隨訪1年，90 例患者中手指功能恢復(fù)優(yōu)21例，良47例，差18例，劣4例，再植指功能恢復(fù)較差占24.44%（22/90）。

2.2 手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的單因素分析 兩組吸煙史、手指離斷至手術(shù)時(shí)間、斷指保存方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、手指離斷原因、患側(cè)、手指離斷程度、手指離斷平面、術(shù)前血小板水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的多因素分析 以手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)情況作為應(yīng)變量（較差=1，良好=0），以單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量并進(jìn)行賦值，吸煙史（有=1，無(wú)=0），斷指保存方式（常溫=1，冷藏=0），手指離斷至手術(shù)時(shí)間為連續(xù)變量無(wú)需賦值。建立logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，有吸煙史、手指離斷至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、斷指保存方式為常溫是手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的多因素分析

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展及醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的不斷提高，斷指再植術(shù)已被廣泛運(yùn)用到手指離斷治療中，對(duì)于保證患者身體完整性、恢復(fù)手部功能具有重大意義[7]。但相關(guān)研究表明，再植指的成活并不代表手術(shù)完全成功，能夠使成活的再植指獲得正?；蚪咏５墓δ懿攀浅晒Φ脑僦瞇8]。而本研究90 例患者中術(shù)后1 年再植指功能恢復(fù)較差達(dá)24.44%，占比較高。因此，為提高再植指功能恢復(fù)情況，改善患者預(yù)后，需對(duì)手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸納總結(jié)，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，有吸煙史、手指離斷至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、斷指保存方式為常溫是手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因在于，（1）有吸煙史：煙草中含有尼古丁、苯并芘、煙焦油等多種有害成分，可對(duì)血管產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷及抗血栓形成因子的形成，增加血液黏稠度，促進(jìn)微血栓形成[9]。有吸煙史的患者由于本身血液黏稠度較高，斷指再植術(shù)后再植指血液循環(huán)相對(duì)較差，加上體內(nèi)殘留的煙草中的有害物質(zhì)可通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌活性物質(zhì)的方式促進(jìn)斷指處血管內(nèi)膜增生，降低血管彈性，可進(jìn)一步影響斷指血管腔內(nèi)血流速度，增加微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致斷指組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血性壞死，并影響受損細(xì)胞、神經(jīng)修復(fù)，從而造成再植指功能恢復(fù)不佳[10-11]。此外，有吸煙史的患者血液內(nèi)一氧化碳含量較高，可影響機(jī)體攜氧能力，導(dǎo)致再植指血管內(nèi)皮出現(xiàn)缺氧性損傷，影響血管修復(fù)及新生血管形成，從而導(dǎo)致局部血液循環(huán)不暢，影響再植指功能恢復(fù)[12-13]。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有吸煙史患者的健康教育，囑咐其及時(shí)戒煙，盡可能減少吸煙對(duì)術(shù)后斷指血液循環(huán)產(chǎn)生的影響；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有吸煙史患者的斷指色澤、體溫、毛細(xì)血管回流情況的觀測(cè)，并通過(guò)紅外線照射、高壓氧治療等手段促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加局部氧供，從而減輕再植指血管內(nèi)皮損傷程度，促進(jìn)血管新生及血液循環(huán)，改善手指功能恢復(fù)情況。（2）手指離斷至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)：手指離斷后斷指會(huì)失去血脈滋養(yǎng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷、變性等一系列病理變化，且斷指離體時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)變性腐爛，增加斷指再植術(shù)難度，影響手術(shù)效果，進(jìn)而影響再植指功能恢復(fù)[14]。此外，手指離斷后斷指神經(jīng)也會(huì)隨之被切斷，神經(jīng)終末器官會(huì)發(fā)生一系列功能及結(jié)果的變化。神經(jīng)切斷短時(shí)間內(nèi)幾乎所有的運(yùn)動(dòng)終板結(jié)構(gòu)都近似正常，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可在最大程度上修復(fù)并維持?jǐn)嘀干窠?jīng)功能，從而促進(jìn)術(shù)后再植指功能恢復(fù)。但隨著手指離斷時(shí)間的延長(zhǎng)，終板內(nèi)的線粒體會(huì)由香腸狀變?yōu)閳A形，線粒體嵴排列紊亂并碎裂成多個(gè)碎片，最終被吞噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致斷指功能喪失，從而增加術(shù)后再植指周圍神經(jīng)修復(fù)難度，導(dǎo)致周圍神經(jīng)對(duì)手部的調(diào)控能力下降，進(jìn)而造成再植指功能恢復(fù)較差[15-16]。因此，臨床可通過(guò)宣傳手冊(cè)、公益講座等方式向公眾尤其是高危行業(yè)人群普及手指離斷相關(guān)知識(shí)，向其強(qiáng)調(diào)手指離斷后及時(shí)就醫(yī)的必要性及重要性，囑咐其一旦發(fā)生事故，不要驚慌，及時(shí)尋求醫(yī)務(wù)人員幫助，盡可能縮短手指離斷至手術(shù)時(shí)間，減少斷指組織及周圍神經(jīng)損傷程度，提高手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后再植指神經(jīng)修復(fù)效果，改善手部功能。（3）斷指保存方式為常溫：正確保存斷指是確保手指離斷患者斷指再植術(shù)成功及術(shù)后功能恢復(fù)的基礎(chǔ)與前提[17]。但多數(shù)事故均在突然的情況下發(fā)生，患者及搶救人員無(wú)心理準(zhǔn)備，容易驚慌失措，僅能想到采用周圍常見(jiàn)的塑料袋或自封袋常溫保存斷指，從而造成斷指新陳代謝較快，加速組織耗氧量，導(dǎo)致組織細(xì)胞及周圍神經(jīng)缺血缺氧性損傷較重，手術(shù)重建靜脈回流的難度較大，術(shù)后斷指血液循環(huán)及周圍神經(jīng)恢復(fù)難度較大，進(jìn)而造成再植指功能恢復(fù)不佳[18]。而將斷指進(jìn)行冷藏保存可通過(guò)低溫的作用降低斷指新陳代謝，維持?jǐn)嘀秆?，減緩組織及周圍神經(jīng)缺血缺氧性損傷程度，維持生機(jī)，有利于手術(shù)重建斷指靜脈回流，改善術(shù)后局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損周圍神經(jīng)修復(fù)，從而提高再植指功能恢復(fù)效果[19-20]。對(duì)此，建議臨床在接到患者或周圍人員求救電話時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其及時(shí)將斷指用清潔的無(wú)菌敷料或布料、毛巾等包裹后在周圍放置冰塊進(jìn)行低溫保存，維持?jǐn)嘀秆?，減輕組織及神經(jīng)損傷程度，提高手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后斷指血液循環(huán)及神經(jīng)功能改善，進(jìn)而促進(jìn)再植指功能恢復(fù)。

綜上所述，手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差發(fā)生率較高，有吸煙史、手指離斷至手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、斷指保存方式為常溫均為手指離斷患者斷指再植術(shù)后再植指功能恢復(fù)差的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于改善患者再植指功能恢復(fù)情況。