劉成成，宋為娟

江蘇省人民醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部/國(guó)家醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，江蘇南京 210029

微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的核心課程，知識(shí)點(diǎn)多且復(fù)雜，涵蓋面廣，滲入生命科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，與感染性疾病診療密切相關(guān)[1-2]。近年來(lái)，隨著人體內(nèi)環(huán)境微生態(tài)的研究進(jìn)展及對(duì)精準(zhǔn)治療的需求，厭氧菌感染日益受到重視，厭氧菌感染的早期診斷對(duì)患者的治療有著重要意義。但是厭氧菌的培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)需遵循特殊的鑒定程序，此部分知識(shí)點(diǎn)在該課程教材中涉及較少，隨著臨床厭氧菌感染檢出率的逐年上升[3]，對(duì)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平提出了更高的要求。因此，在微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中提高學(xué)生的厭氧菌鑒定相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備并做好學(xué)生帶教工作尤為重要。

1 課程基本信息

厭氧菌是在低氧分壓的環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌，是人體正常菌群的一部分，按照是否形成芽孢分成兩類，一類是有芽孢的革蘭陽(yáng)性桿菌，主要有破傷風(fēng)梭菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌，肉毒梭菌和艱難梭菌等；另一類是無(wú)芽孢的革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性球菌和桿菌，主要有擬桿菌屬、普雷沃菌屬、梭桿菌屬等。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起人體不同部位的感染，尤其當(dāng)人體深部受到創(chuàng)傷時(shí)，更有利于厭氧菌的繁殖，致使患者的病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者可引起血流感染，導(dǎo)致感染性休克或患者死亡[4-6]。厭氧菌的培養(yǎng)條件和菌落特征與常規(guī)細(xì)菌不同，在臨床工作過(guò)程中極易發(fā)生漏檢和誤檢，使患者病情未能得到及時(shí)的精準(zhǔn)治療，而導(dǎo)致臨床感染的較高的病死率[7-8]。

微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是研究病原微生物的生物學(xué)特征、致病性、微生物學(xué)檢驗(yàn)和防治原則的學(xué)科，課程內(nèi)容復(fù)雜且涉及面非常廣，各章節(jié)知識(shí)面與臨床的實(shí)際需求有很大差距。學(xué)生在進(jìn)入臨床工作后會(huì)遇到很多教材上沒有涉及的厭氧菌檢驗(yàn)知識(shí)點(diǎn)，特別是未知病原菌感染和病原菌耐藥率升高的問題。如何將厭氧菌檢驗(yàn)應(yīng)用于教學(xué)，在教學(xué)過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生掌握更多的厭氧菌檢驗(yàn)理論知識(shí)，如何在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生利用理論知識(shí)，以及有效地將理論知識(shí)向?qū)I(yè)技能轉(zhuǎn)化，是帶教教師在教學(xué)過(guò)程中需要思考的問題。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)

江蘇省人民醫(yī)院是南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，是南京醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院。南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)系微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)總課時(shí)為108學(xué)時(shí)，包括理論教學(xué)72學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)36學(xué)時(shí)，其中厭氧菌檢驗(yàn)理論教學(xué)占6學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)和其他苛養(yǎng)菌檢驗(yàn)技術(shù)共同占3學(xué)時(shí)，教學(xué)方式以課堂傳授為主，實(shí)驗(yàn)教學(xué)為輔。因?qū)W時(shí)有限，教師主要按照指定教材安排厭氧菌檢驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生被動(dòng)接受課程知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)造性和綜合分析能力[2,9]；同時(shí)南京醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)理論教學(xué)內(nèi)容更新滯后，明顯落后于前沿醫(yī)學(xué)理論知識(shí)[10]，實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要以獨(dú)立的技能操作及單一的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，缺乏綜合分析型實(shí)驗(yàn)。因此，急需在微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)厭氧菌綜合知識(shí)的培訓(xùn)，現(xiàn)教學(xué)設(shè)計(jì)如下：(1)理論教學(xué)過(guò)程中可收集近幾年南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床分離鑒定出的厭氧菌資料。例如收集2019年1月至2021年5月年江蘇省人民醫(yī)院臨床常見厭氧菌株信息(主要為擬桿菌屬、梭菌屬、普雷沃菌屬等)，教師在課堂上帶領(lǐng)學(xué)生回顧分析臨床可引發(fā)感染的厭氧菌資料，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生課后查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，分析感染原因，研究各類厭氧菌在不同情況下的致病性，以及現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)條件下如何改進(jìn)厭氧菌的培養(yǎng)和鑒定，以提高臨床鑒定率，使學(xué)生在理論上掌握厭氧菌的鑒定和藥敏方法。(2)教師通過(guò)線上平臺(tái)教學(xué)的方式縮減前期部分重復(fù)性實(shí)驗(yàn)操作[11]，提前錄制視頻，對(duì)常見厭氧菌形態(tài)、標(biāo)本類型、培養(yǎng)方法、關(guān)鍵操作和重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行演示和講解，課前發(fā)布視頻供學(xué)生提前預(yù)習(xí)，令其有充足時(shí)間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)踐探索與分析。例如調(diào)整現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)課順序，重視各部分知識(shí)的有機(jī)結(jié)合，將獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)技能整合為連續(xù)性綜合實(shí)驗(yàn)。學(xué)生進(jìn)行分組，每組負(fù)責(zé)不同種類的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，課程結(jié)束后，每組之間分享實(shí)驗(yàn)成果并交流心得體會(huì)，提高實(shí)驗(yàn)交流討論的課堂占比，有助于提高學(xué)生分析和解決問題的能力。(3)在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，對(duì)江蘇省人民醫(yī)院臨床標(biāo)本分離鑒定出的厭氧菌的形態(tài)特征、標(biāo)本類型、培養(yǎng)方法等進(jìn)行總結(jié)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，安排實(shí)習(xí)帶教教師，對(duì)前期臨床工作中分離的厭氧菌設(shè)置專題，每組學(xué)生負(fù)責(zé)不同種類厭氧菌的模擬臨床標(biāo)本接種、培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)，學(xué)生自行設(shè)計(jì)厭氧菌檢驗(yàn)流程，并根據(jù)流程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，教師在過(guò)程中總體調(diào)控，協(xié)助解決過(guò)程中遇到的問題，最后帶教教師進(jìn)行綜合評(píng)定，帶領(lǐng)學(xué)生討論分析不同實(shí)驗(yàn)方案的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化方案。

3 初步應(yīng)用效果

3.1加強(qiáng)學(xué)生理論知識(shí)和科研思維能力 南京醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課程從2019年開始逐步進(jìn)行課程內(nèi)容改革，其中包括加強(qiáng)厭氧菌檢驗(yàn)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和提高實(shí)踐操作技能。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2017級(jí)本科生共31人，通過(guò)縱向比較往屆同專業(yè)本科生的微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的理論考試成績(jī)發(fā)現(xiàn)，在試卷厭氧菌檢驗(yàn)內(nèi)容分?jǐn)?shù)占試卷總分比例相同的情況下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2015級(jí)、2016級(jí)、2017級(jí)本科生厭氧菌檢驗(yàn)相關(guān)成績(jī)得分分別為3.0(2.0,3.0)、3.0(2.5,4.0)、3.0(3.0,5.0)分，結(jié)果以M(P25,P75)表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2015級(jí)與2016級(jí)本科生厭氧菌檢驗(yàn)相關(guān)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2016級(jí)與2017級(jí)本科生厭氧菌檢驗(yàn)相關(guān)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2015級(jí)與2017級(jí)本科生厭氧菌檢驗(yàn)相關(guān)成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.97,P<0.05)。由于厭氧菌檢驗(yàn)內(nèi)容未納入實(shí)驗(yàn)考核范疇，故未對(duì)2015級(jí)、2016級(jí)、2017級(jí)本科生的實(shí)驗(yàn)成績(jī)進(jìn)行比較。

而在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2017級(jí)本科生也表現(xiàn)出較往屆學(xué)生更清晰的臨床診斷思路和更強(qiáng)的臨床工作能力，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2017級(jí)本科生從2020年6月份進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位以來(lái)，臨床厭氧菌檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)本接種過(guò)程和鑒定過(guò)程中出錯(cuò)率為0。另外，2017級(jí)5名本科實(shí)習(xí)生協(xié)助臨床帶教教師發(fā)現(xiàn)厭氧菌感染5例，其中1名學(xué)生以相關(guān)內(nèi)容為畢業(yè)論文主題，在帶教教師的指導(dǎo)下撰寫綜述1篇。

3.2拓寬學(xué)生視野、提高臨床診斷能力 根據(jù)課程改革成果調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)過(guò)程中，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)厭氧菌檢驗(yàn)的學(xué)習(xí)，可以極大提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。例如，每組同學(xué)選擇一種厭氧菌，一方面通過(guò)查閱文獻(xiàn)了解病原菌感染背景，另一方面通過(guò)信息系統(tǒng)查閱病例，了解患者感染和治療的過(guò)程，教師在帶教過(guò)程中需要引導(dǎo)學(xué)生思考厭氧菌感染的發(fā)生機(jī)制。厭氧培養(yǎng)的特殊條件，普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)情況下厭氧菌生長(zhǎng)的不同形態(tài)及臨床上針對(duì)厭氧菌感染如何治療等。整個(gè)教學(xué)過(guò)程明顯拓寬了學(xué)生的知識(shí)面，增加了學(xué)生的專業(yè)自豪感，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3.3提升教師綜合素質(zhì) 教師通過(guò)定期組織教學(xué)研討會(huì)，就厭氧菌鑒定教學(xué)大綱和實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容進(jìn)行交流探討，明確教學(xué)目標(biāo)，提高自身業(yè)務(wù)水平。臨床厭氧菌漏檢和誤檢率較高，教師還可以通過(guò)追蹤臨床微生物檢出病例，掌握臨床厭氧菌的鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)，不斷學(xué)習(xí)并歸納總結(jié)厭氧菌相關(guān)的前沿知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)該課程的理解，完善知識(shí)體系，以高度的責(zé)任心和較高的專業(yè)水平引導(dǎo)學(xué)生，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

4 小 結(jié)

南京醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)系微免教研室經(jīng)過(guò)兩年多的教學(xué)實(shí)踐，在微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)厭氧菌鑒定內(nèi)容帶教，將厭氧菌鑒定相關(guān)知識(shí)作為重要的教學(xué)素材，有目的地引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、追蹤臨床病例和查閱文獻(xiàn)相結(jié)合，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升了學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力。當(dāng)然，有關(guān)厭氧菌檢驗(yàn)的微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)還需在實(shí)踐中不斷探索，不斷完善，爭(zhēng)取培養(yǎng)出知識(shí)全面，具備一定臨床診斷能力的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才。