李蕊娟，汪敘彤，路曉君，師燕華 綜述，崔海燕△審校

山西醫(yī)科大學：1.法醫(yī)學院；2.口腔醫(yī)學院，山西晉中030600

烏頭堿存在于烏頭屬類中藥中，常見的如草烏、川烏、附子等。因其具有鎮(zhèn)痛、行氣止血、祛風除濕、舒筋通絡、抗炎、抗腫瘤等作用，廣泛應用于臨床治療[1]。研究表明，低劑量烏頭堿還在心力衰竭、心肌梗死、神經(jīng)炎性疾病的治療中起很大作用[2]。但由于烏頭堿具有很強烈的毒性，導致烏頭屬中藥中毒事件時有發(fā)生，蘇瑋瑋等[3]統(tǒng)計了2012-2019年云南省烏頭堿的中毒情況，8年間發(fā)病的人數(shù)為1 499例，死亡人數(shù)65例，累計發(fā)病率、死亡率和病死率分別是3.12/10萬，0.14/10萬和4.34%。烏頭堿毒性強烈，烏頭類飲片中含有的雙酯型生物堿具有致命毒性，2～3 mg即可致死[4]。由于其代謝快，中毒后不易檢測，因此掌握其精準檢測和及時救治措施至關(guān)重要。陸燕萍等[5]報道的烏頭堿檢測方法有高效液相色譜法、反相高效液相色譜法、液-質(zhì)聯(lián)用方法、雙波長薄層掃描法、高效毛細管電泳法和分光光度法。何建忠等[6]報道了烏頭類生物堿檢測的儀器分析方法，包括高效液相色譜法、氣相色譜法和氣質(zhì)聯(lián)用法、毛細管電泳法、液相色譜與質(zhì)譜聯(lián)用法、高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法、酶聯(lián)免疫吸附測定法、表面增強拉曼法等。本研究通過查閱文獻，系統(tǒng)全面地闡述了現(xiàn)有烏頭堿檢測方法，并闡述了各個方法的側(cè)重點和優(yōu)勢，同時在此基礎(chǔ)上總結(jié)了烏頭堿中毒之后的臨床搶救措施，以期在未來烏頭堿中毒事件中，能夠充分利用文中所述的方法為司法鑒定及臨床搶救中的烏頭堿中毒事件提供理論依據(jù)及實踐參考。

1 烏頭堿中毒檢測方法

1.1化學法 烏頭堿屬于二元化學酯類[7]，具有麻辣感(1/10 000溶液即可產(chǎn)生麻辣感)，微溶于石油醚，易溶于水、無水乙醇和乙醚，其水溶液遇石蕊呈堿性反應。因其含有酯鍵，可作出異羥肟酸鐵反應,如向其水溶液中(1∶4 000)加醋酸酸化后再滴加0.2 mol/L高錳酸鉀水溶液數(shù)滴，即能產(chǎn)生紅色簇晶。

1.2薄層掃描法 薄層掃描法成功運用于烏頭堿的檢測已有報道。王麗娜等[8]以0.3%羧甲基纖維素鈉為黏合劑，環(huán)乙烷-醋酸乙酯-乙醇(6.5∶3.5∶1.0)為展開劑，其中伴有40%的飽和氨水、顯色劑、碘蒸氣的溶劑系統(tǒng)，采用反射式鋸齒型掃描，運用薄層掃描儀測定腎康膠囊中烏頭堿含量,結(jié)果表明其精密度、穩(wěn)定性、重復性均良好，且平均回收率可達100.50%。楊工昶等[9]采用雙波長薄層掃描儀測定四知堂藥酒中的烏頭堿含量，其平均回收率為98.20%。薄層掃描法因其具有多通道功能，可并行分析和分離多個樣本，且流動相用量少，選擇范圍廣，易于更換的特點，使其成為中藥制劑檢驗的重要分析方法之一。

1.3高效液相色譜法 梁嘉豪等[10]建立了測定4種烏頭屬中藥中的烏頭堿、新烏頭堿和次烏頭堿的高效液相色譜法。該方法表明烏頭屬中藥的3種有效成分在2.5～250.0 μg/mL濃度范圍內(nèi)，均呈良好的線性關(guān)系，且該檢測方法的精密度、穩(wěn)定性、重復性均良好。有學者比較了反向快速色譜法、反向半制備高效液相色譜法等方法在獲得最高純度烏頭堿(96%以上)的效率，以及在半工業(yè)規(guī)模純化過程中的適用性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然高效液相色譜法有一定的優(yōu)勢，但是重結(jié)晶仍然是純化大量烏頭堿的選擇方法[11]。

1.4毛細管電泳法 有學者建立了毛細管區(qū)帶電泳方法進行粗烏頭和炮制烏頭中的生物堿含量測定，并用穩(wěn)定性指示法對此方法進行了優(yōu)化和驗證，對烏頭生物堿具有很好的分離，且穩(wěn)定性、精密度良好，回收率高[12]。有研究人員在測定骨刺消通液中烏頭堿和次烏頭堿的含量時建立了一種毛細管電泳-現(xiàn)場放大進樣法，采用無涂層石英毛細管柱作為分離通道，運用磷酸鹽緩沖液，該方法檢測烏頭堿和次烏頭堿平均回收率大于93.90%，分別在17.2～275.0 μg/L和34.4～550.0 μg/L濃度范圍內(nèi)呈線性關(guān)系[13]。與高效液相色譜法相比，毛細管電泳法具有專屬性強、疊加效率高，分離時間短、雜質(zhì)干擾少、使用有機溶劑少、操作簡便等優(yōu)點[14]。

1.5表面增強拉曼法 表面增強拉曼法測定藥酒中烏頭堿已有報道，談銘等[15]通過對藥酒中烏頭堿樣品的前處理方式的優(yōu)化，運用便攜式拉曼光譜儀，得到了烏頭堿的特征峰為(621±3)/cm，并證明通過表面增強拉曼檢測系統(tǒng)對烏頭堿的檢測限可達到10 mg/kg。該方法具有簡便、準確、成本低等優(yōu)點，適用于現(xiàn)場和實驗室快速檢測藥酒中的烏頭堿。

1.6高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法 該方法是目前烏頭堿檢測最常用的方法。劉玉婷等[16]在研究黃芪對附子6種烏頭生物堿大鼠藥代動力學的影響時，以Agilent Zorbax Eclipse Plus C18柱、含0.1%甲酸的乙腈溶液為流動相、柱溫30 ℃，進樣量5 μL為色譜條件，質(zhì)譜條件采用電噴霧電離的多反應檢測模式，具體為離子化電壓5.5 Kv，離子源溫度為550 ℃,氣簾氣壓為241.35 kPa,噴霧氣壓為344.75 kPa，最終經(jīng)方法學驗證專屬性、線性范圍內(nèi)線性、穩(wěn)定性、精密度及準確度均良好，且其回收率達到63.3%～80.5%,符合生物樣品分析要求。何建忠等[17]采用超高效液相色譜-多級串聯(lián)質(zhì)譜法，在多反應檢測模式下測定了自制藥酒中的烏頭堿水平，該方法的檢出限和定量限可低至0.01 ng/mL和0.03 ng/mL，且能夠排除藥酒中與烏頭堿有相似理化性質(zhì)的中藥成分，對烏頭堿有著更強的特異度。針對烏頭堿檢測，此方法具有顯著的高選擇性和靈敏度。

1.7酶聯(lián)免疫吸附測定法 林溢盛等[18]成功構(gòu)建了一種基于植物烏頭堿酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定烏頭堿含量的方法，其利用顯色液3,3′,5,5′-四甲基聯(lián)苯胺氧化產(chǎn)物對納米金棒的刻蝕作用，在納米金棒上呈現(xiàn)出色彩變化，實現(xiàn)了對烏頭堿的可視半定量檢測。本方法具有檢測效率高、靈敏度高、裸眼可視化半定量等優(yōu)點，在烏頭堿的快速檢測具有一定的實用價值。袁帥等[19]建立了酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測烏頭屬藥材中的單酯型烏頭類生物堿水平，此類方法的線性范圍為0.005～5.000 μg/mL，檢測限為139 pg，定量限為575 pg，平均回收率97.31%，其靈敏度比高效液相色譜法高112倍。

2 烏頭堿中毒臨床表現(xiàn)及中毒機制

急性烏頭堿中毒癥狀主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等方面。臨床上心血管系統(tǒng)中毒表現(xiàn)為低血壓、胸悶、心悸、心動過緩或心動過速、房室傳導阻滯及其他類型的心律失常，甚至心室顫動、心搏停止、休克等。其中中毒性心律失常主要表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速，心動過緩伴Ⅰ度傳導阻滯等[20]。研究表明急性烏頭堿的心血管系統(tǒng)中毒機制主要是烏頭堿具有促進細胞凋亡、抑制心肌細胞生長等細胞毒性[21]。烏頭堿可以通過興奮迷走神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)抑制心臟竇房結(jié)，也可以通過直接作用于心臟，提高心肌的興奮性[22]。消化系統(tǒng)中毒表現(xiàn)為惡心、嘔吐、咽部不適及腹脹、腹瀉等[23]。神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)為口部及四肢麻木、疼痛失調(diào)、暈眩、低血壓、視力模糊、抽搐癲癇等。自主神經(jīng)功能紊亂通過興奮麻痹感覺運動神經(jīng)末梢，再抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究證明神經(jīng)系統(tǒng)中毒機制主要為烏頭堿具有不同細胞類型的神經(jīng)毒性作用，如降低神經(jīng)振幅、阻斷神經(jīng)肌肉傳播和改變神經(jīng)細胞興奮性等[24-25]。

3 烏頭堿中毒治療及搶救措施

3.1一般治療 對于烏頭堿中毒患者的處理方法基本上按照常規(guī)中毒處理原則。根據(jù)就診患者中毒程度不同，應在原則不變的前提下采用不同方式。面對發(fā)病短、神智清楚的患者，應直接使用壓舌板刺激咽喉進行催吐治療。面對病情稍重的患者應及時進行洗胃治療，通過氣管插管進行洗胃，可以有效降低洗胃過程中不良事件的發(fā)生率，提高搶救率。面對生命體征不穩(wěn)定的患者，應以維持患者生命體征為目標，盡快建立靜脈通道或心電監(jiān)護等措施，監(jiān)察患者的生命體征。中毒情況嚴重且發(fā)現(xiàn)時間晚、就診時間長的患者，推薦使用血液灌流，可有效清除血液中有毒物質(zhì)，預后良好[26]。

3.2抗心律失常治療 由于目前尚無針對烏頭堿中毒的特效解毒藥，因此臨床救治上主要是對癥和臟器支持治療。研究表明烏頭堿中毒患者幾乎均有不同程度的心律失常，且惡性心律失常是導致死亡的常見原因之一[27]。阿托品能迅速對抗迷走神經(jīng)過度興奮，解除竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，促進高位起搏點自律性恢復和提高，達到迅速控制心肌異位節(jié)律的作用[28]。對已出現(xiàn)惡性心律失常的患者，可以使用小劑量阿托品與胺碘酮進行復律，療效良好[29]。研究表明應考慮將胺碘酮作為治療的首先藥物，因為相比采用利多卡因治療急性烏頭堿中毒致室性心律失常患者，采用胺碘酮的不良反應持續(xù)時間更短，安全性更高，且二者療效相似[30]。對于藥物無效的室性心動過速和心室顫動患者可進行電復律。對產(chǎn)生惡性心律失常患者進行電復律均可成功復律，成功挽回患者性命。

3.3預防并發(fā)癥 急性烏頭堿中毒患者病情進展迅速，繼而出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，繼發(fā)嚴重肝、腎、呼吸等多系統(tǒng)功能衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥。給予改善心肌代謝、清除氧自由基、護肝、護胃、控制血糖及預防吸入性肺炎等處理，同時進行亞低溫腦保護、脫水降顱壓等綜合治療，可有效預防腦水腫患者昏迷的發(fā)生。

4 結(jié) 語

上述烏頭堿的諸多檢測方法各有側(cè)重。高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法因其具有高靈敏度和選擇性，為烏頭堿的精準檢測提供了技術(shù)支撐，已成為烏頭堿檢測的首選。在實踐過程中可根據(jù)不同的檢測要求和送檢材料種類進行選擇。對于烏頭堿中毒的救治，在臨床上根據(jù)其在心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀，爭取做到早處理，早治療、及時清除體內(nèi)毒物，再結(jié)合藥物進行救治，靈活運用臨床急救知識進行烏頭堿中毒的救治，預防治療及控制各種心律失常，提高烏頭堿中毒搶救的成功率。本文提供的烏頭堿中毒檢測手段和臨床救治方法，以期為司法鑒定中烏頭堿中毒案件和臨床烏頭堿中毒搶救提供參考價值和實踐指導。