劉 群，孟 博，李占東，李萍萍

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所 中西醫(yī)結(jié)合暨老年腫瘤科，北京 100142)

胃癱綜合征(Gastroparesis syndrome，GS)為胃流出道非機械性梗阻、胃排空延遲的一種功能性疾病，簡稱胃癱，也稱為胃排空障礙、胃無力癥、胃麻痹等，常見如腹部術(shù)后胃癱、糖尿病胃輕癱、顱腦損傷后胃癱等。其發(fā)病機制尚不明確，發(fā)病的相關(guān)因素包括胃腸壁內(nèi)在神經(jīng)叢損傷引起胃底及胃竇收縮力減弱、神經(jīng)傳遞減少及間質(zhì)細胞缺失等組織學(xué)異常、高血糖狀態(tài)、炎性細胞浸潤、胃腸激素分泌異常等[1]。

術(shù)后胃癱綜合征(Postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)多發(fā)生于上腹部手術(shù)后,如胃切除術(shù)、肝臟膽囊手術(shù)等，也可由下腹部手術(shù)如婦產(chǎn)科手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等，其發(fā)生率為5 %～13 %[2]。其癥狀表現(xiàn)為在術(shù)后數(shù)天可進流食或由流食改為半流食后，出現(xiàn)腹脹惡心，甚或進食即吐，置入胃管減壓可以吸出大量液體，同時癥狀可緩解，若停止胃腸減壓則癥狀再次出現(xiàn)。其發(fā)病因素包括BMI、糖尿病史、手術(shù)時間、術(shù)后開始下床活動時間等[3]。目前對于術(shù)后胃癱尚無明確有效方法，常規(guī)治療包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用促胃腸動力藥物及疏解患者情緒、鼓勵患者早期下床活動等。

術(shù)后胃癱綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”范疇，其病機為胃失和降、胃氣上逆。捏脊與針刺治療可起到調(diào)和脾胃、舒經(jīng)理氣作用，對術(shù)后胃癱綜合征有較好療效[4～5]。筆者采用捏脊與針刺治療本病20例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年9月～2020年9月北京腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤術(shù)后胃癱患者共20例，男14例，女6例；年齡最小27歲，最大79歲，平均59.1歲；其中胃癌13例，十二指腸間質(zhì)瘤1例，膽管癌1例，胰頭血管平滑肌脂肪癌1例，小腸系膜纖維瘤病1例，結(jié)腸癌1例，直腸癌1例，卵巢癌1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合術(shù)后胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[6～8]，同時上消化道造影證實未見胃蠕動波并伴有胃擴張，出現(xiàn)以下情況之一者，可診斷為術(shù)后胃排空延遲:①術(shù)后需置胃管時間超過3 d;②拔管后因嘔吐等原因再次置管;③術(shù)后7 d仍不能進食固體食物。20例患者治療前分級：A級2例(10 %)，B級9例(45 %)，C級9例(45 %)。見表1。

表1 術(shù)后胃排空延遲的分級標(biāo)準(zhǔn)[9]

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口水腫等機械性因素；②由于二次手術(shù)需要再次置入胃管；③術(shù)后3 d因仍需要氣管插管而留置胃管等其他非胃排空功能減弱的情況。

2 治療方法

在西醫(yī)一般治療(包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、促胃動力藥物治療等)基礎(chǔ)上，取足陽明、足太陽經(jīng)等捏脊與針刺治療，每日1次，每周5次，連續(xù)治療3周。

2.1 捏脊手法

操作步驟：患者取俯臥位(俯臥不便者可側(cè)臥或坐位)，暴露脊背部，頭略后仰。醫(yī)者雙手半握拳，兩食指抵于脊背之上，再以雙手拇指伸向食指前方，把皮膚捏起，而后食指向前，拇指向后退，作翻轉(zhuǎn)動作，兩手同時向前移動，從腰骶部開始，沿督脈由下向上隨捏、隨按、隨拿、隨推、隨捻、隨提、隨放，捏至大椎穴，如此反復(fù)5遍?？芍攸c提捏脾、胃、肝、腎俞等穴。

2.2 針刺治療

患者保持俯臥位，常規(guī)消毒后，用華佗牌0.3 mm×40 mm無菌針灸針，取穴：脾俞、胃俞、肝俞、膽俞穴，針刺行平補平瀉法，不留針；轉(zhuǎn)換為仰臥位，取穴：足三里、陰陵泉、三陰交、公孫、太沖、合谷穴，行平補平瀉法，留針15 min后起針。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[10～11]

治愈:3周內(nèi)腹部癥狀體征消失，夾閉胃管觀察36 h無不良反應(yīng)，上消化道造影證實胃蠕動良好或拔管后可恢復(fù)正常飲食；顯效:3周內(nèi)腹部癥狀體征改善，夾閉胃管觀察12 h有輕度腹脹，上消化道造影證實胃蠕動弱或胃液減少≥50 %維持2周以上;無效:腹部癥狀體征無改善，夾閉胃管觀察不足12 h即出現(xiàn)腹脹、惡心和嘔吐等癥狀。

3.2 治療結(jié)果

表2 臨床療效情況

20例腹部腫瘤術(shù)后胃癱綜合征患者經(jīng)捏脊與針刺治療3周后，18例患者治愈，胃排空功能恢復(fù)正常；1例患者有效，延長捏脊與針刺治療時間后胃排空功能恢復(fù)正常?？傆行?5.00 %。1例患者中醫(yī)治療干預(yù)后54 d胃癱仍未緩解。詳見圖1。

圖1 捏脊與針刺治療后胃排空恢復(fù)時間

19例有效患者捏脊與針刺治療后至胃排空恢復(fù)平均時間(13.9±8.6)d。既往大量吸煙(每日多于10支，持續(xù)10 a以上)的患者其針刺后至胃排空恢復(fù)時平均最長，為(21±11)d，顯著高于無吸煙史患者的平均時間為(10.6±4.3)d(P=0.013)，表明大量吸煙史對捏脊與針刺治療胃癱療效有影響?；加刑悄虿”葻o糖尿病患者平均恢復(fù)時間長，但其顯效率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.181)；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24比BMI<24患者平均恢復(fù)時間長，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.579)；有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者平均恢復(fù)時間未見明顯影響。詳見表3。

表3 捏脊與針刺治療腹部腫瘤術(shù)后胃癱療效相關(guān)因素分析

本文20例患者腹部術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管引流胃液，禁食水，故患者無明顯惡心嘔吐癥狀，其不適癥狀主要表現(xiàn)為胃液引流量多，排便量少，時有反酸及饑餓感等，其舌脈多表現(xiàn)為舌紅(暗)，苔白(厚)，脈弦(細)，中醫(yī)辨證以肝胃不和、痰瘀內(nèi)阻證者為主，占10例(50 %)，此外兼有脾虛肝旺、濕熱內(nèi)蘊等證者。根據(jù)中醫(yī)理論，胃為六腑之一，其生理特性主通降、喜潤惡燥。《素問·五臟別論》：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰：實而不滿，滿而不實也”。腹部腫瘤術(shù)后胃癱綜合征的病因是由于腹部腫瘤耗傷氣血，久而肝腎虧虛，元氣不足，導(dǎo)致術(shù)后中焦氣機恢復(fù)緩慢，胃內(nèi)津液留滯不下，久而化濕生痰，進一步損傷陽氣，纏綿難愈。其病變臟腑主要在肝脾腎三臟，其病機特點為臟腑氣血虧虛為本，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯氣機為標(biāo)，本虛標(biāo)實，虛實夾雜。治則當(dāng)益氣通經(jīng)、健脾祛濕。腹部腫瘤術(shù)后胃癱綜合征患者舌脈及辨證具體情況見表4。

表4 20例腹部腫瘤術(shù)后胃癱患者中醫(yī)證候類型分布

4 典型病例

林×，男，68歲，主因“餐后燒心4個月余，診斷胃癌1個月”入院。入院診斷：胃體竇黏液腺癌cT4aN2M0，高血壓，2型糖尿病，肺大皰，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，房性早搏，結(jié)腸息肉。吸煙30 a余，20支～30支/d。2020年6月5日行腹腔鏡探查開腹根治性遠端胃切除術(shù)，術(shù)后第2天開始下床活動，有排氣排便，可少量飲水，術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管，逐漸進腸內(nèi)營養(yǎng)劑與流食。術(shù)后第4天患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高38.5 ℃，嘔吐胃內(nèi)容物約1 400 mL，暫停進食，對癥抗感染治療，重新留置胃腸減壓管；同時給予促胃動力藥物治療，咀嚼口香糖等方法，胃液量(24 h胃腸減壓量-飲食量)無明顯減少，2020年6月29日胃液量逐漸增加至1 410 mL,行三腔營養(yǎng)管置入。2020年7月22日胃液量減少至600 mL，行第1周期mFOLFOX7方案輔助化療，化療后患者惡心嘔吐較前明顯加重，乏力明顯，下床活動困難，2020年7月29日胃液量最多達2 780 mL，ECOG 3分。請中醫(yī)科會診，查看患者神疲乏力，面容消瘦，面色萎黃，形寒肢冷，眠差，舌淡黯白厚膩，脈沉細弱，辨證為脾腎兩虛、痰瘀內(nèi)阻證，治當(dāng)取足陽明、足太陽經(jīng)等，給予捏脊與針刺治療。取穴：脾俞、胃俞、肝俞、膽俞，足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、合谷、百會穴。治療后患者胃液量逐漸減少，惡心嘔吐逐漸減輕消失，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，2020年8月4日(中醫(yī)治療第5天)胃液量減少至840 mL。后患者堅持捏脊與針刺治療，胃液量穩(wěn)定減少，于2020年8月10日、2020年8月28日行第2、3周期mFOLFOX7方案化療，化療期間胃液量有所增多。2020年8月31日起患者每日胃液量基本穩(wěn)定在200 mL以下，可適當(dāng)飲水；2020年9月4日可進流食，每日進食量400 mL～800 mL，患者自覺腹脹等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，后逐步增加進食量，延長胃管夾閉時間。2020年9月14日行第4周期mFOLFOX7方案化療。2020年9月16日拔除胃腸營養(yǎng)管出院。見圖2～圖3。

圖2 胃腸減壓量與飲食量變化圖

圖3 胃排空能力圖

此例患者既往糖尿病史，注射胰島素控制血糖基本正常，吸煙20支～30支/d，持續(xù)30 a余，胃癌根治術(shù)中可見病灶侵及深范圍廣且有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中操作時間長，此類胃癱高?；颊呖梢钥紤]適當(dāng)延長術(shù)后胃腸減壓治療時間，盡早加入捏脊與針刺治療，或可預(yù)防胃癱的發(fā)生。正常成年人每日分泌胃液量1 500 mL～2 500 mL[12]，2020年7月29日胃腸減壓量2 820 mL,除去飲水40 mL,胃液量約2 780 mL/d。根據(jù)患者化療期間胃液量的變化可看出，化療期間患者胃排空能力下降，胃排空恢復(fù)時間延長。經(jīng)捏脊與針刺治療后，患者胃排空能力逐漸恢復(fù)，胃腸減壓量逐漸減少。

任意性是語言符號的根本屬性，索緒爾將它奉為語言學(xué)的第一原則，其重要性可想而知，但我們發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)者[2-8]卻在著述中將任意性表述成了“符號和它所代表的事物之間的關(guān)系”。這是一個值得深思的現(xiàn)象，因為把所指等同于事物，不僅有悖于索緒爾的符號定義和任意性原則，實質(zhì)上又回到了索氏所批評的命名論。換句話說，把所指和外部事物混為一談，就徹底推翻了索緒爾語言學(xué)。那么，這一現(xiàn)象究竟是什么原因造成的？學(xué)界迄今為止沒有人進行深入探討。本文不揣淺陋，擬梳理前人的解釋和爭論，弄清問題的實質(zhì)，以追問人們把所指等同于事物的原因為切入點，對索緒爾的語言符號觀進行深入探討。

5 討 論

胃內(nèi)容物由胃排入十二指腸的過程稱為胃排空。胃平滑肌在靜息電位基礎(chǔ)上，可自發(fā)地周期性地形成緩慢的節(jié)律性電位波動，由于其頻率較慢，因而稱為慢波。慢波可決定胃平滑肌的收縮節(jié)律。節(jié)律性慢波起源于廣泛存在于胃體、胃竇及幽門部的環(huán)形肌和縱行肌交界處間質(zhì)中的Cajal細胞(Interstitial cajal cell,ICC),它能啟動節(jié)律性電活動,因而被認為是胃腸活動的起搏細胞。實驗證明，慢波活動受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)活動增強時，慢波的幅度減小；副交感神經(jīng)活動增強時，其幅度則增加[10]。捏脊與針刺治療或可通過良性刺激調(diào)節(jié)胃腸道自主神經(jīng)，從而起到促進胃排空功能恢復(fù)作用。

長期大量吸煙與高血糖均可導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)功能受損，導(dǎo)致胃排空恢復(fù)緩慢，且對捏脊與針刺治療反應(yīng)敏感性下降。煙草的主要成份為尼古丁(Nicotine)或稱煙堿，煙堿與神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)N膽堿受體相結(jié)合，可阻斷神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)功能，打破交感、副交感神經(jīng)平衡[13]。高血糖亦可使自主神經(jīng)發(fā)生病變，并影響胃動力素的分泌和釋放，從而影響胃的排空功能[14]。

捏脊療法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過拿、捏、推、提、揉、擦、按等手法直接刺激背部皮膚以達到防治疾病的一種中醫(yī)外治法。最早記載于晉代葛洪所著《肘后救卒方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”。用于治療“卒腹痛”。捏脊療法的施術(shù)部位在背部脊柱兩側(cè)，屬督脈、膀胱經(jīng)分布循行范圍。督脈為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣；足太陽膀胱經(jīng)為人身之“藩籬”，膀胱經(jīng)上的背腧穴是臟腑之氣輸注于體表的部位，與督脈之間通過“別走太陽”的絡(luò)脈相連，可加強督脈與內(nèi)臟的聯(lián)系。

在解剖學(xué)上，脊柱淺居于人體后正中線皮下，椎骨之間借椎間盤上下連接而成，內(nèi)容脊髓。從脊柱后面觀察，棘突恰好位于后正中線，而督脈的巡行也位于后正中線，督脈上的穴位位于每個棘突下的凹陷中；椎間孔中有脊神經(jīng)和血管通行，位于脊柱正中線外0.5寸處，與華佗夾脊穴的位置是一致的；背俞穴與相應(yīng)臟腑位置的高低基本一致。脊神經(jīng)及椎旁交感干從椎間孔通過，向兩側(cè)延伸到背腧穴深面，在背部皮下布滿豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，捏拿背部皮膚時神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)必然會受到刺激，這可能是捏脊療法治療疾病的穴位形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[15]。

《靈樞·衛(wèi)氣論》云:“氣在胸者,止之膺與背俞,氣在腹者,止之背俞,與沖脈于臍左右之動脈者?！毙g(shù)后患者腹部經(jīng)氣血脈阻滯,而背腰部經(jīng)氣所受影響較小,故針刺脾俞、胃俞、肝俞、膽俞穴等背俞穴激發(fā)經(jīng)氣，與捏脊治療相結(jié)合，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑的作用。遠端下合穴足三里與背俞穴配合，可增強益氣通腑作用,如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也”。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸原穴,有調(diào)和氣血、通經(jīng)疏肝理氣、清熱利濕之效，如《十四經(jīng)要穴主治歌》云:太沖主治腫脹滿。太沖行氣,使“土得木而達”,從而調(diào)節(jié)胃腸道功能,促進恢復(fù)。陰陵泉、三陰交與公孫穴均是足太陰脾經(jīng)穴，可起到調(diào)補肝腎、健脾祛濕作用；合谷為手陽明大腸經(jīng)之合穴，與太沖穴相配，具有促進陰陽氣血平衡之功。

胃動力包括電起搏-形成節(jié)律-傳導(dǎo)控制-蠕動收縮-胃排空，從電活動到機械收縮，是一個復(fù)雜的過程，腹部腫瘤術(shù)后多種生理病理因素可導(dǎo)致患者恢復(fù)過程延長，捏脊與針刺治療或可縮短這一過程的恢復(fù)重建的時間，但仍需要大樣本量隨機對照研究明確。其具體作用機制，亦需進一步探索研究。