劉鳳年，葉碧珍，唐肖芬，郭慧芳

(廣東省東莞市中醫(yī)院 皮膚科，廣東 東莞 523000)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，好發(fā)于青春期人群。流行病學研究表明，80 %～90 %的青少年曾患痤瘡[1]。本病對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇，輕者只發(fā)生粉刺、丘疹，重者可形成結節(jié)、囊腫、瘢痕等毀容性皮膚損害。因其病程遷延反復，嚴重影響美觀，痤瘡患者容易情緒低落，易于焦慮和憤怒，給患者造成很大的心理及經濟負擔[2]，相對于西醫(yī)治療的副作用及費用高等不利因素，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在治療痤瘡方面，具有一定的優(yōu)勢。痤瘡屬于中醫(yī)“肺風粉刺”“面皰”“粉刺”范疇。2011版《國家中醫(yī)診療方案》中對尋常痤瘡辨證為肺經風熱、腸胃濕熱、痰瘀互結、沖任不調四型。其中痰瘀互結型大致相當于西醫(yī)的中重度痤瘡，更易形成毀容型損害。筆者采用火針聯(lián)合消痤湯治療痰瘀互結型痤瘡，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年8月東莞市中醫(yī)院皮膚科門診收治的符合納入標準的痰瘀互結型尋常痤瘡患者72例(其中男40例，女32例)作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組36例，男18例，女18例；中間脫落1例男性；年齡13歲～38歲，平均(22.89±7.06)歲；病程2個月～10 a，平均(3.96±2.89)a。觀察組36例，男22例，女14例；年齡15歲～36歲，平均(23.92±5.18)歲；病程1個月～15 a，平均(4.94±3.78)a。兩組患者性別、年齡、病程等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷符合《臨床皮膚病學》第3版中痤瘡診斷標準，好發(fā)于青少年，皮疹主要發(fā)生于顏面和胸背部，皮疹以黑頭、白頭粉刺，炎癥性丘疹、膿皰為主等特點。中醫(yī)診斷參照中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診療方案》，中醫(yī)辨證痰瘀互結型:皮疹顏色暗紅，以結節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主，或見竇道，經久難愈；舌質暗紅，苔膩，脈弦滑。

1.3 納入標準

均符合痤瘡中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準、國際改良分級法屬于中度(Ⅲ級)者，即大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，分布廣泛，總病灶數在51個～100個之間，結節(jié)少于3個和中醫(yī)粉刺辨證為痰瘀互結型者；近1個月未使用相關激素或其他影響內分泌的藥物者；無內分泌疾患者；知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

合并感染者；重度痤瘡感染者；妊娠及哺乳期女性；過敏體質者；瘢痕體質者；伴有精神性疾病者；罹患惡性腫瘤者；嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者。

1.5 剔除標準

依從性差，未按規(guī)定用藥或擅自服用其他可能影響到本試驗結果的藥物；資料不全，無法判定療效和安全性者。

2 治療方法

兩組患者均口服自擬消痤方。藥物組成:桂枝10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，桃仁10 g，桔梗10 g，皂角刺10 g，絲瓜絡30 g，紫蘇葉15，厚樸15 g，炙甘草10 g，以上藥物均來自我院中藥房，由醫(yī)院統(tǒng)一采購。上藥加水約1 000 mL，浸泡30 min，武火煎煮，開鍋后轉為文火，30 min后倒出藥液，在上藥渣中再加水約800 mL，用同樣方法煎煮，取藥液，兩次藥液混合，分早晚2次，飯后30 min溫服)，同時外用我科自制硫黃水外涂皮疹處。觀察組加用火針外治。采用1.5寸鎢錳火針，面部痤瘡患者取仰臥位(頸背部皮損患者取俯臥位)，若皮損為丘疹、膿腫，常規(guī)點刺一下即可，稍加擠壓，若皮損為結節(jié)堅硬者，則應在其中心和周圍多處點刺，不擠壓；若為囊腫，刺破囊壁時則有落空感，用棉簽輕輕擠凈囊內物。每周治療1次。共治療8周。

開始治療前告知患者用藥期間忌甜食、辛辣、油炸、煙酒、咖啡、碳酸飲料等，規(guī)律作息，情緒放松。

3 療效分析

3.1 療效評價

3.1.1 皮損評分標準

中醫(yī)證候積分：①疼痛：3分：劇烈疼痛；2分：中度疼痛；1分：輕微疼痛；0分：無明顯疼痛。②皮損大小～3分：最大皮損超過1 cm×1 cm；2分：最大皮損>0.5 cm×0.5 cm；1分：最大皮損<0.5 cm×0.5 cm；0分：無。③皮損顏色：3分：紅；2分：淡紅；1分：微紅；0分：無。④皮損質地：3分：重度硬度；2分：中等硬度；1分：輕微硬度；0分：無。⑤皮損個數：3分：6個以上或融合成片；2分：4個～6個；1分：1個～3個；0分：無。

在治療第1周、第3周、第5周、第7周、第9周時分別記錄患者的中醫(yī)證候積分情況。

3.1.2 生活質量評分

在患者初診及治療第9周時，采用皮膚病生活問卷指數(DLQI)量表中文版形式，對其生活質量調查。通過調查癥狀、尷尬程度、服飾的選擇、社交娛樂、體育活動、學習和工作、人際關系、夫妻生活及日常生活的影響、對皮膚護理的影響等10個問題，來了解患者在本次治療前后痤瘡病情對患者的影響情況。將痤瘡的嚴重程度分為4個等級，即非常嚴重、嚴重、少些、無，其對應的分值為3分、2分、1分和0分，分數越高，提示痤瘡對患者的生活質量影響越大，分數越低提示痤瘡對患者的生活質量影響越小。

3.1.3 安全性評價及不良反應評價

患者均在治療前后檢測其血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能，將檢查數據的變化作為安全性評價依據，治療期間觀察并記錄患者的不良反應，例如惡心、嘔吐、腹瀉等。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中痤瘡的療效判定標準[3]判定。痊愈：皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，皮損消退≥95 %；顯效：皮損大部分消退，70 %≤皮損消退<95 %；有效：皮損部分消退，50 %≤皮損消退<70 %；無效：皮損消退不明顯，皮損消退<50 %。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100 %。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療效果

3.4.1 兩組皮損評分比較

兩組患者治療前皮損評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.16，P>0.05)；兩組治療后皮損評分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)；治療后，兩組患者皮損癥狀在疼痛、大小、個數等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組皮損評分比較

3.4.2 兩組生活質量評分比較

兩組患者治療前生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.09，P>0.05)；兩組治療后生活質量評分均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較分)

3.4.3 兩組臨床療效比較

對照組總有效率82.86 %，觀察組總有效率97.22 %。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.4 兩組不良反應比較

兩組患者在治療過程中未發(fā)現明顯不良反應。

4 討 論

痤瘡是一種臨床常見病，西醫(yī)治療主要選擇異維A酸、米諾環(huán)素等藥物，其治療存在周期長、副作用大、遠期療效差等問題，且近期有生育要求及12歲以下患者不能使用。中醫(yī)治療本病具有療效確切、不易復發(fā)等優(yōu)點。經過多年的臨床觀察及前期的體質調查結果[4]，結合前輩的治療經驗，筆者認為，嶺南地區(qū)的痤瘡患者病因主要有痰、濕、瘀，這與廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院萬曉剛教授的認知相同[5]：本型痤瘡為病，總由多因素(外邪、飲食、情志、稟賦等)引起臟腑功能失調，從而水濕痰飲內停，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，氣滯血瘀，上蒸于面，發(fā)為本病。故治療當以祛濕化痰、活血化瘀為則，根據這一治法，選用二陳湯聯(lián)合桃紅四物湯加減，又融合筆者用桂枝丹皮紫蘇湯治療痤瘡的經驗[6]，形成了本治療方案中使用的消痤方。方中桂枝溫通經脈，助陽化氣；茯苓、陳皮祛濕化痰，健脾理氣；桃仁活血化瘀散結，潤腸通便；桔梗宣肺化痰，排膿；皂角刺軟堅消腫，托毒排膿；絲瓜絡祛風通絡，解毒化痰；紫蘇葉外開皮毛，宣化痰飲，解郁結而利氣滯；厚樸燥濕消痰，同時使邪從下出；炙甘草調和諸藥，防藥物太燥而傷陰。全方之藥有走表行上之桂枝、紫蘇葉、桔梗、皂角刺，有居中之茯苓、陳皮、桃仁、絲瓜絡、炙甘草，有利下之厚樸；共奏祛濕化痰、活血化瘀之功效，溫燥中有絲瓜絡、皂角刺之涼藥，使諸藥溫而不燥，上中下各司其職，走而不滯。

火針有針的局部刺激和灸的溫熱刺激，能促進氣血運行、疏通經絡、鼓舞正氣，同時以熱引熱，小開其門，宣疏郁熱火毒之邪外出。火針與皮膚的免疫作用也有一定關系：當燒紅的針體刺入病變組織，可使周圍組織壞死、毛細血管擴張，從而局部的血液供應增強，引起白細胞和巨噬細胞吸收變性的組織，同時提高其吞噬功能，進行修復[7]。在痤瘡應用方面，火針可直接作用于毛囊，使毛囊口張開，其內的炎性物質排出，從而促進炎癥的消退。溫熱作用可殺死痤瘡丙酸桿菌，破壞其生存環(huán)境，對結節(jié)、囊腫可直接刺破增厚的囊壁或破壞增生的結締組織，體現了祛腐生新的功效，防止或減輕瘢痕形成。本研究中，從皮損的癥候如：疼痛、大小、顏色、質地、個數治療前后對比均有統(tǒng)計學差異，尤其在疼痛、大小、個數在治療后兩組對比差異顯著，提示該治療方案對痰瘀互結型痤瘡具有較好的臨床療效，能明顯消除患者的皮損癥狀，從而有效改善患者的生活質量。

因痤瘡的皮損主要出現在人體暴露部位，皮損狀態(tài)可以影響患者的社會關系、職業(yè)發(fā)展、學業(yè)表現等，患者常因皮損導致的自身形象而出現抑郁、焦慮、挫折感、自信心不足、社會活動受限等負面效應，從而使患者生活質量嚴重下降[8～10]。王昱捷[11]研究發(fā)現，不良的心理狀態(tài)與痤瘡的皮損狀態(tài)兩者可互相影響。因此，痤瘡的治療不僅是藥物的治療，同時也要注重患者的心理健康。目前，多個國家的痤瘡治療指南推薦要評估痤瘡患者的生活質量，歐洲皮膚病學論壇S3-痤瘡治療指南也建議將生活質量作為痤瘡管理的一部分[12]。因此，本研究引用目前應用最廣泛的DLQI量表來評價患者的生活質量狀況。結果發(fā)現，患者癥狀評分越嚴重、病程越長，其生活質量評分越高，說明對患者日常生活影響越大。經過火針聯(lián)合消痤方治療后，患者癥狀改善越好，對患者生活質量的改善也越理想。

總之，火針直接作用于局部皮損，具有良好的散結、斂瘡、排膿的作用，能夠使皮損很快消退。其具有操作簡單、起效快、無副作用、適用范圍廣等優(yōu)點。中藥口服+外用對痤瘡的治療療效也是肯定的，本研究中對照組即是口服中藥+外用自制硫黃水治療，總有效率高達80 %以上。臨床治療一般都是多種治療措施同時使用，如藥物的口服+外用、果酸、紅藍光、光動力等。本研究即是用火針聯(lián)合中藥口服+外用科室自制硫黃水綜合治療，以期達到1+1>2的效果，實驗結束時各項評價指標觀察組均優(yōu)于對照組，說明效果比較理想，適合臨床推廣。但因火針治療時較為疼痛，部分患者有一定的恐懼心理，從而拒絕治療，這方面需要進一步的完善，以方便更好地推廣。另外，在給予痤瘡患者藥物治療及物理治療的同時，應關注患者的生活質量，盡可能對患者進行健康教育及一定程度的心理治療，提高患者的依從性及對疾病治療的信心，從而改善患者的生活質量，促進疾病的早日痊愈。