寇宗艷

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科，甘肅 白銀 730999)

坐骨神經(jīng)痛是中醫(yī)科、針灸科常見的優(yōu)勢病種，其臨床表現(xiàn)為疼痛重、伴有一側(cè)下肢麻木、行走加重等，是常見的一種周圍神經(jīng)病[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病率為40 %左右[2]，此類病癥給患者的生活工作帶來了極大的影響，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。根據(jù)臨床指南，坐骨神經(jīng)痛一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，最常見的一種是腰椎間盤突出后繼發(fā)的坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)前臨床常用非甾體類抗炎藥保守治療，但效果并不盡如人意，有大部分患者服用藥物后疼痛緩解，藥物療效下降后疼痛依舊。坐骨神經(jīng)痛在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無此類病名，相當(dāng)于“腰痛病”“痹證”等。中醫(yī)多采用針刺、艾灸、推拿、藥物外敷等治療，療效確切，為進(jìn)一步提升臨床療效，祖國醫(yī)學(xué)亦需要不斷守正創(chuàng)新，我院中醫(yī)科在數(shù)十年臨床工作中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將中藥涂擦與隔姜灸結(jié)合起來，對寒濕型坐骨神經(jīng)痛的治療有非常優(yōu)秀的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年5月份白銀市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的44例坐骨神經(jīng)痛患者作為研究對象，以治療方法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各22例。對照組中，男11例，女11例；年齡19歲～68歲，平均(39.72±13.11)歲；病程1個(gè)～24個(gè)月，平均(12.27±8.06)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組中，男12例，女10例；年齡18歲～65歲，平均(44.40±14.58)歲；病程2個(gè)～26個(gè)月，平均(13.13±8.51)個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[3]及《腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根病變的診療》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像：腰椎MRI或CT明確顯示腰椎間盤突出并壓迫神經(jīng)。②癥狀：一側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)放射性的疼痛，咳嗽、用力等動(dòng)作下疼痛加重。③體征：一側(cè)臀部沿坐骨神經(jīng)分布的區(qū)域可觸及明顯壓痛點(diǎn)，如髂點(diǎn)、臀點(diǎn)、腘點(diǎn)等。Lasegue征陽性等；沿一側(cè)坐骨神經(jīng)支配范圍內(nèi)，出現(xiàn)神經(jīng)功能減退，如小腿外側(cè)感覺減退等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部及一測下肢疼痛發(fā)冷，沉重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，夜間痛甚，遇寒遇冷及陰雨天氣加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲～65歲之間；③明確同意參加本實(shí)驗(yàn)并能自主簽署知情同意書；④單側(cè)患病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因?qū)е碌淖巧窠?jīng)痛，如椎體骨折、梨狀肌綜合征、椎管內(nèi)腫瘤、先天性脊柱裂等；②嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)癥狀：重癥肌無力、馬尾綜合征及椎體滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄需要手術(shù)等；③嚴(yán)重的心臟病、肝腎綜合征、骨質(zhì)疏松等；④對本研究使用的藥物過敏者；⑤近3個(gè)月已經(jīng)接受過其他類似治療；⑥妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組

①給予雙氯芬酸鈉緩釋片(德州德藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H10970008)0.1 g口服，每日1次。②隔姜灸時(shí)，患者俯臥位，取雙側(cè)腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)，命門、患側(cè)秩邊穴、環(huán)跳穴、阿是穴，新鮮生姜切約0.5 cm厚片，在姜片上刺上數(shù)個(gè)小孔。治療時(shí)將姜片放于以上各穴，陳艾搓成大小適宜姜片的艾炷置于其上，燃至無溫度為1壯，每穴5壯。每日1次，連續(xù)治療2周。

2.2 實(shí)驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上給予中藥涂擦聯(lián)合隔姜灸治療。①中藥涂擦藥物組成：制附子10 g，細(xì)辛10 g，干姜10 g，桂枝10 g,牛膝10 g，獨(dú)活10 g，桑寄生10 g，吳茱萸10 g。將上述飲片使用超微粉碎機(jī)打粉，打粉后過200目篩，置于瓷瓶中備用。②患者取俯臥位，充分暴露腰部及患側(cè)臀部，下肢，使用新鮮生姜與清水按照2∶5的比例榨取新鮮姜汁，作為透皮劑。使用透皮劑時(shí)，用干凈棉簽蘸取新鮮姜汁均勻涂抹于上述治療穴位，涂抹為大小約直徑5 cm的圓形，使用3 g的藥匙每次取3 g制備好的藥粉均勻涂撒在涂抹透皮劑的穴位上，將制備好的鮮姜片放于準(zhǔn)備好的穴位上，再將陳艾炷置于其上，其他操作同對照組。灸畢用正紅花油涂于施灸部位。每日1次，每次5壯，連續(xù)治療2周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①視覺模擬評分法(VAS)[5]，使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。②腰痛評分量表(JOA)[6]，JOA腰痛評分量表由日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評價(jià)人體功能性障礙。通過主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能四個(gè)維度來評價(jià)患者的情況，分別于患者治療前后進(jìn)行評分，JOA總評分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/29-治療前評分]×100 %。通過改善率可了解臨床治療效果。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。臨床治愈：腰部及下肢的疼痛、麻木、僵硬等癥狀完全消失，腰部活動(dòng)自如，腰部JOA評分改善率>95 %；顯效：腰部及下肢的疼痛、麻木、僵硬癥狀部分消失或癥狀持續(xù)時(shí)間減少，60 %<腰椎JOA評分改善率≤95 %；有效：腰部及下肢的疼痛、麻木、僵硬等癥狀有所改善，60 %≤腰椎JOA評分改善率<25 %；無效：腰部及下肢的疼痛、麻木、僵硬無緩解，腰椎JOA評分改善率≤25 %?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組總有效率95.45 %，高于對照組的63.63 %(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組患者治療前后VAS評分和腰椎JOA評分比較

兩組患者治療前VAS評分和JOA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組腰椎JOA評分顯著高于治療前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分和腰椎JOA評分比較

4 討 論

坐骨神經(jīng)痛是以坐骨神經(jīng)循行的路線及其分布的區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木為主的一組綜合癥狀。原發(fā)性的坐骨神經(jīng)痛在臨床上并不常見，稱為坐骨神經(jīng)炎。絕大部分坐骨神經(jīng)痛患者均是繼發(fā)于坐骨神經(jīng)局部和其周圍肌肉、組織等的病變引起對坐骨神經(jīng)的炎性刺激、壓迫、損害，稱為繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛[7]。隨著當(dāng)前社會生活習(xí)慣的改變及勞作減少，腰椎間盤突出的發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化的趨勢，坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病率也隨之升高。腰椎間盤突出是發(fā)生坐骨神經(jīng)痛最常見的病因，當(dāng)腰4～5及腰5～骶1椎間盤突出時(shí)，約1/3患者會出現(xiàn)繼發(fā)性的坐骨神經(jīng)痛[8]，其臨床特點(diǎn)為持續(xù)性的腰背痛，而后一側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)路線及其分布區(qū)疼痛。臨床查體除具有坐骨神經(jīng)痛的一般癥狀外，還有腰背肌緊張，腰部活動(dòng)受限，脊柱側(cè)彎，病變部位的棘突壓痛等。當(dāng)前的保守療法下，非甾體抗炎藥并不能從根本上緩解患者癥狀。

坐骨神經(jīng)痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，臨床上多按風(fēng)寒濕、頑痹及筋痹等論治。在歷代醫(yī)家的診療中，提出了多種多樣關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的治療方法，中醫(yī)方藥在其中占據(jù)很大部分，醫(yī)圣張仲景著有“甘草附子湯”“烏頭湯”等，經(jīng)現(xiàn)代臨床實(shí)踐，多用于寒濕痹阻嚴(yán)重的病種；除此之外，關(guān)于坐骨神經(jīng)痛，祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥還有針刺療法、拔罐療法、中藥涂擦、推拿按摩等。無論何種治療方法，均在除濕通痹、溫陽通絡(luò)的治則下開展。本次實(shí)驗(yàn)中所使用的中藥涂擦藥物由干姜苓術(shù)湯和獨(dú)活寄生湯變化而來。干姜苓術(shù)湯由甘草、白術(shù)等分，干姜、茯苓2倍藥物組成，主治寒濕下侵，腰以下冷重而痛，屬脾陽不足而有寒濕者。方中干姜配甘草以溫中散寒，茯苓配白術(shù)以健脾除濕。獨(dú)活寄生湯是《太平惠民和劑局方》中的名方，治腎氣虛弱，腰背疼痛，此方補(bǔ)腎氣，驅(qū)寒濕，為治腰腿久痛之常用方，在臨床應(yīng)用廣泛[9～10]。坐骨神經(jīng)痛其證屬正虛邪實(shí)，獨(dú)活寄生湯扶正與祛邪兼顧，既祛散風(fēng)寒濕邪，又補(bǔ)益肝腎氣血。兩方合用，加減化裁，加強(qiáng)了溫化寒濕的作用，同時(shí)又能補(bǔ)益肝腎，采用中藥外涂的方法，使得制附子的使用更加安全。

隔姜灸，在明·楊繼洲的《針灸大成》即有記載：“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”。清代《理瀹駢文》和《針灸逢源》等中同樣有對隔姜灸的記載。隔姜灸取材方便，操作流程簡單，是現(xiàn)代最常用的隔物灸法之一。使用生姜進(jìn)行隔物灸，能加強(qiáng)艾灸的溫化寒濕、通陽除痹之功。本次實(shí)驗(yàn)中，使用姜汁作為透皮劑涂擦于皮膚之上，使得藥物能更好地經(jīng)皮膚吸收，直達(dá)病所，艾灸的熱力熏烤皮膚上的藥物，使得藥物揮發(fā)更快，姜片的溫補(bǔ)陽氣作用通過藥物進(jìn)行放大。此種艾灸方法結(jié)合了中藥涂擦與隔物灸，兩兩得宜，使得兩種方法的作用能夠更快體現(xiàn)出來[11]。

此次研究中治療后兩組VAS評分均降低，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對照組，由此可見使用中藥涂擦聯(lián)合隔姜灸可減輕腰部及下肢疼痛麻木癥狀，緩解僵硬癥狀。本研究顯示：治療后觀察組臨床總有效率為95.45 %，高于對照組總有效率63.63 %。兩組JOA評分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對照組，說明中藥涂擦聯(lián)合隔姜灸能緩解并消除疼痛、麻木。其治療痛苦小，患者依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。