莫夏麗 何慧敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西南寧市 530021)

國務(wù)院辦公廳于2021年印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]，其中提出未來5年內(nèi)公立醫(yī)院的發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精益化管理，標(biāo)志著公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入了新時代，對醫(yī)院的管理和運(yùn)營模式提出了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)部門是公立醫(yī)院主要醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的支付方，醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的經(jīng)營有著舉足輕重的導(dǎo)向性影響。近年來，隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)付費(fèi)已逐步成為國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)保支付方式之一。DRG付費(fèi)是指以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，以診斷、年齡、性別等作為影響因素將疾病先進(jìn)行分組，再根據(jù)病情嚴(yán)重程度、有無合并癥或并發(fā)癥來確定疾病診斷相關(guān)組，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過較規(guī)范的臨床路徑測算出每個組各個分類級別病種的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)后，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，屬于典型的按病種付費(fèi)，即打包付費(fèi)[2-4]。打包付費(fèi)制度的實(shí)施意味著在患者的診療過程中，不管消耗多少醫(yī)療資源，只要是同一組病種，醫(yī)保基金支付的費(fèi)用是一樣的，高于醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)則意味著醫(yī)院會虧損，只有等于或低于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院才可能有盈余。在這樣的醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)院必須加強(qiáng)對醫(yī)療成本的管控，才能使醫(yī)院正常運(yùn)營[5-8]。2019年5月，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局(以下簡稱區(qū)醫(yī)保局)聯(lián)合廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱區(qū)衛(wèi)健委)下發(fā)了《全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)方式改革工作方案》的通知，并于2020年11月啟動該方案，要求自2020年12月起，廣西三級公立醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)。DRG付費(fèi)的實(shí)施，有效激勵各三級醫(yī)院在運(yùn)營管理中更加注重醫(yī)療成本管控，但由于DRG付費(fèi)政策尚未完善，以及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在運(yùn)營管理不善、績效分配方式不合理等問題，導(dǎo)致部分醫(yī)院在實(shí)行DRG付費(fèi)后虧損嚴(yán)重[9]，尤其是手術(shù)病種(組)的醫(yī)療成本(藥品及醫(yī)用耗材)往往較高，對病種(組)管理不善更容易導(dǎo)致費(fèi)用超出DRG支付標(biāo)準(zhǔn)[10]。因此，本研究探討基于DRG付費(fèi)方式改革的精益化管理對手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)的影響，為DRG付費(fèi)的有效施行提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1～12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(三級甲等綜合醫(yī)院)肝膽胃腸外科、頭頸外科、乳腺外科、骨科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、肛腸科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、眼科等科室中，開展臨床路徑管理病例較多的13個手術(shù)病種作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷、治療方式符合臨床路徑診療方案，入院3 d內(nèi)進(jìn)入臨床路徑管理，路徑結(jié)束后完成評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不符、治療方式不符、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間超過臨床路徑方案的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，以及系統(tǒng)原因?qū)е轮型就顺雎窂降牟±?。本研究共納入10 203份病例，以2021年1～6月(應(yīng)用基于DRG付費(fèi)方式改革的精細(xì)化管理前)的4 759份病例作為對照組，以2021年7～12月(應(yīng)用基于DRG付費(fèi)方式改革的精細(xì)化管理后)的5 444份病例作為觀察組，兩組病例的信息詳見表1。

表1 兩組病例的信息

1.2 管理方法

1.2.1 對照組：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的臨床路徑病種的診療方案及路徑表單[11]，制訂13個手術(shù)病種的臨床路徑診療方案及表單，按病種診療方案實(shí)施診療，患者出院以DRG付費(fèi)方式結(jié)算。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合DRG付費(fèi)政策要求，以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，制訂醫(yī)院精益化管理目標(biāo)體系，其包括次均費(fèi)用、醫(yī)院總體藥品收入構(gòu)成比、醫(yī)院總體耗材收入構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、平均住院日、臨床路徑總體覆蓋率等指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)管理要求等于或高于DRG付費(fèi)要求。將目標(biāo)要求細(xì)化落實(shí)到相應(yīng)臨床科室的病種臨床路徑診療方案和路徑表單：主管部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)并結(jié)合各臨床科室實(shí)際，制訂各臨床科室的指標(biāo)要求，明確各臨床科室總體藥品收入構(gòu)成比、耗材收入構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、平均住院日等指標(biāo)的管控標(biāo)準(zhǔn)后下發(fā)執(zhí)行，并每月對指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控考核，如指標(biāo)未完成則及時進(jìn)行干預(yù)；臨床科室根據(jù)各主管部門的目標(biāo)管理要求制訂科室常見病及多發(fā)病病種的臨床路徑管理方案，以控制醫(yī)療成本及不合理費(fèi)用為導(dǎo)向，遵循價廉效優(yōu)的原則，重點(diǎn)梳理病種(組)的診療流程、用藥及耗材使用等內(nèi)容，科室指定臨床路徑管理員，在路徑實(shí)施過程中隨時監(jiān)控各醫(yī)師是否按路徑診療方案開展診療，患者出院以DRG付費(fèi)方式結(jié)算。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 比較兩組病種的次均住院費(fèi)用(次均住院費(fèi)用=該病種所有入組病例住院費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))、次均藥品費(fèi)用(次均藥品費(fèi)用=該病種所有入組病例住院藥品費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))、次均耗材費(fèi)用(次均耗材費(fèi)用=該病種所有入組病例住院耗材費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件包及Microsoft Office Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組次均住院費(fèi)用比較 觀察組除了剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的次均住院費(fèi)用較對照組有所上升(P<0.05)，其余手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用均有不同程度的降低(均P<0.05)；其中腰椎間盤突出癥行內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的次均住院費(fèi)用下降最為明顯，達(dá)到64.21%，混合痔行痔瘡切除術(shù)的次均住院費(fèi)用降幅最小，為13.67%。見表2。

表2 兩組次均住院費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.2 兩組次均藥品費(fèi)用比較 觀察組剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、混合痔行痔瘡切除術(shù)的次均藥品費(fèi)用與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組其余所有病種的次均藥品費(fèi)用均低于對照組(均P<0.05)，其中單眼老年性白內(nèi)障行白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)、乳腺良性腫瘤行乳腺良性腫瘤切除術(shù)、結(jié)直腸息肉行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、腦出血行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的次均藥品費(fèi)用降幅均達(dá)50%以上，腦梗死行頸動脈支架植入術(shù)的次均藥品費(fèi)用降幅最小，為13.95%。見表3。

表3 兩組次均藥品費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.3 兩組次均耗材費(fèi)用的比較 觀察組剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的次均耗材費(fèi)用與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組其余手術(shù)病種的次均耗材費(fèi)用均低于對照組(均P<0.05)，其中腰椎間盤突出癥行內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的次均耗材費(fèi)用降幅最大，達(dá)76.42%，腦梗死行頸動脈支架植入術(shù)的次均耗材費(fèi)用降幅最小，為12.60%。見表4。

表4 兩組次均耗材費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75)，元]

3 討 論

3.1 醫(yī)院目標(biāo)管理的精益化對改進(jìn)手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)的影響 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施精益化管理后，大部分手術(shù)病種的臨床路徑效益指標(biāo)有不同程度的改善，可見管理效果明顯。在實(shí)施精益化管理前，該院長期存在次均住院費(fèi)用偏高、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理(藥品、耗材收入占比居高不下，DRG費(fèi)用指數(shù)偏高)、資源運(yùn)行效率低等問題。在區(qū)衛(wèi)健委推行DRG付費(fèi)后，該院啟動了精益化管理程序，結(jié)合DRG工作管理要求，針對藥品及耗材收入占比居高不下、醫(yī)療成本管控長期無明顯改善等問題，重新調(diào)整運(yùn)營戰(zhàn)略，梳理完善原有的目標(biāo)管理責(zé)任制，調(diào)整各項(xiàng)管理指標(biāo)目標(biāo)值，并將管理目標(biāo)逐層細(xì)化，責(zé)任壓實(shí)到一線科室。具體做法為：由醫(yī)院層面制訂藥品、耗材收入比例總體目標(biāo)，主管部門(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科等)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制訂各?？颇繕?biāo)，臨床科室再根據(jù)主管部門的專科目標(biāo)制定各病組(種)的管理目標(biāo)。此外，將目標(biāo)完成情況納入年終績效考核及評優(yōu)評先，從而有效提高各部門及科室的主觀能動性，激勵其主動開展科室的目標(biāo)管理，這是醫(yī)院手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)優(yōu)化的關(guān)鍵因素。

3.2 藥品及醫(yī)用耗材集中采購與臨床路徑診療方案的有機(jī)結(jié)合對手術(shù)病種的成本控制作用 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施精益化管理后，大多數(shù)手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用較實(shí)施前均有不同程度的降低。近年來，國家對部分藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行集中采購制度，大大降低了集采藥品和醫(yī)用耗材價格，為醫(yī)院從源頭上節(jié)約了不合理的醫(yī)療成本。在實(shí)施精益化管理前，該院的藥品、醫(yī)用耗材的購進(jìn)等雖按規(guī)定走流程審批購入，但大多由臨床科室及分管耗材的院領(lǐng)導(dǎo)主導(dǎo)，有可能出現(xiàn)個人導(dǎo)向性采購，導(dǎo)致醫(yī)院的藥品、耗材收入構(gòu)成比居高不下。在區(qū)衛(wèi)健委推行DRG付費(fèi)后，該院緊跟區(qū)衛(wèi)健委及區(qū)醫(yī)保局的步伐，對實(shí)施集中采購的藥品、耗材及時申購，在“價廉效優(yōu)”的基本原則下，要求在病種臨床路徑的診療方案中優(yōu)先使用集中采購的藥品和耗材，確保不合理費(fèi)用得到有效控制[12]，這也是大多數(shù)病種的效益指標(biāo)得到有效優(yōu)化的主要原因。但是部分病種的效益指標(biāo)改善仍不明顯，與手術(shù)所涉及的藥品耗材大都未實(shí)施集中采購有很大關(guān)系，如剖宮產(chǎn)相關(guān)手術(shù)等。

3.3 績效考核的精益化對病種臨床路徑管理的促進(jìn)作用 在實(shí)施精益化管理前，醫(yī)院的績效考核制度和方案為粗獷型分配，績效考核基本上僅限于對臨床科室的考核，且考核依據(jù)以科室的業(yè)務(wù)收入、成本結(jié)余及部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況為主，未考慮到醫(yī)技科室和職能部門的效能等邊緣因素對臨床科室績效考核結(jié)果的影響。實(shí)施精益化管理后，將主管職能部門、醫(yī)技科室、臨床科室的效能合并考核，即梳理病種就診全流程的過程，綜合考核質(zhì)量、效率及效益等指標(biāo)，明確責(zé)任部門，多科室部門共同參與指標(biāo)的管理，指標(biāo)未完成的責(zé)任科室共同承擔(dān)處罰，從而有效激勵各部門主動溝通協(xié)作。此外，績效考核制度還以病種(組)的醫(yī)保DRG付費(fèi)為杠桿，成立DRG付費(fèi)病例審議專家組，對出現(xiàn)虧損的病例，組織專家審核，明確虧損原因，并將責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室，按相應(yīng)比例承擔(dān)損失，有效激勵臨床科室主動控制不合理費(fèi)用。

3.4 小結(jié) 基于DRG付費(fèi)方式改革的精益化管理是一種科學(xué)和有效的管理工具，將其應(yīng)用于手術(shù)病種臨床路徑，可有效改善手術(shù)病種的效益指標(biāo)。醫(yī)院需要進(jìn)一步研究精益化管理和臨床路徑的有機(jī)結(jié)合，將精益化管理滲透到臨床路徑管理的每個環(huán)節(jié)中，兼顧效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)的雙贏，才能進(jìn)一步優(yōu)化病種的管理。在DRG付費(fèi)方式改革背景下，如何實(shí)現(xiàn)更合理的病種診療成本管控，讓患者得到適宜、價廉的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方聯(lián)動。要做到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共盈，除合適的醫(yī)保付費(fèi)方式及醫(yī)院的合理診療外，還需要國家及衛(wèi)生主管部門進(jìn)一步擴(kuò)大藥品、耗材集中采購的種類和數(shù)量，切斷醫(yī)院與藥品、耗材供應(yīng)商的利益鏈，從源頭上為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本，為群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使百姓獲益，并使DRG付費(fèi)后醫(yī)保給定的病種(組)費(fèi)用能更好體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值[13-15]。