莫夏麗 何慧敏
(廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院,廣西南寧市 530021)
國務(wù)院辦公廳于2021年印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1],其中提出未來5年內(nèi)公立醫(yī)院的發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精益化管理,標(biāo)志著公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入了新時代,對醫(yī)院的管理和運(yùn)營模式提出了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)部門是公立醫(yī)院主要醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的支付方,醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的經(jīng)營有著舉足輕重的導(dǎo)向性影響。近年來,隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革,按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)付費(fèi)已逐步成為國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)保支付方式之一。DRG付費(fèi)是指以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn),以診斷、年齡、性別等作為影響因素將疾病先進(jìn)行分組,再根據(jù)病情嚴(yán)重程度、有無合并癥或并發(fā)癥來確定疾病診斷相關(guān)組,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù),通過較規(guī)范的臨床路徑測算出每個組各個分類級別病種的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)后,預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式,屬于典型的按病種付費(fèi),即打包付費(fèi)[2-4]。打包付費(fèi)制度的實(shí)施意味著在患者的診療過程中,不管消耗多少醫(yī)療資源,只要是同一組病種,醫(yī)保基金支付的費(fèi)用是一樣的,高于醫(yī)?;鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)則意味著醫(yī)院會虧損,只有等于或低于支付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院才可能有盈余。在這樣的醫(yī)保支付方式改革背景下,醫(yī)院必須加強(qiáng)對醫(yī)療成本的管控,才能使醫(yī)院正常運(yùn)營[5-8]。2019年5月,廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局(以下簡稱區(qū)醫(yī)保局)聯(lián)合廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱區(qū)衛(wèi)健委)下發(fā)了《全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)方式改革工作方案》的通知,并于2020年11月啟動該方案,要求自2020年12月起,廣西三級公立醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)。DRG付費(fèi)的實(shí)施,有效激勵各三級醫(yī)院在運(yùn)營管理中更加注重醫(yī)療成本管控,但由于DRG付費(fèi)政策尚未完善,以及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在運(yùn)營管理不善、績效分配方式不合理等問題,導(dǎo)致部分醫(yī)院在實(shí)行DRG付費(fèi)后虧損嚴(yán)重[9],尤其是手術(shù)病種(組)的醫(yī)療成本(藥品及醫(yī)用耗材)往往較高,對病種(組)管理不善更容易導(dǎo)致費(fèi)用超出DRG支付標(biāo)準(zhǔn)[10]。因此,本研究探討基于DRG付費(fèi)方式改革的精益化管理對手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)的影響,為DRG付費(fèi)的有效施行提供參考。
1.1 臨床資料 選擇2021年1~12月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(三級甲等綜合醫(yī)院)肝膽胃腸外科、頭頸外科、乳腺外科、骨科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、肛腸科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、眼科等科室中,開展臨床路徑管理病例較多的13個手術(shù)病種作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷、治療方式符合臨床路徑診療方案,入院3 d內(nèi)進(jìn)入臨床路徑管理,路徑結(jié)束后完成評估。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡不符、治療方式不符、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間超過臨床路徑方案的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù),以及系統(tǒng)原因?qū)е轮型就顺雎窂降牟±?。本研究共納入10 203份病例,以2021年1~6月(應(yīng)用基于DRG付費(fèi)方式改革的精細(xì)化管理前)的4 759份病例作為對照組,以2021年7~12月(應(yīng)用基于DRG付費(fèi)方式改革的精細(xì)化管理后)的5 444份病例作為觀察組,兩組病例的信息詳見表1。
表1 兩組病例的信息
1.2 管理方法
1.2.1 對照組:根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的臨床路徑病種的診療方案及路徑表單[11],制訂13個手術(shù)病種的臨床路徑診療方案及表單,按病種診療方案實(shí)施診療,患者出院以DRG付費(fèi)方式結(jié)算。
1.2.2 觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合DRG付費(fèi)政策要求,以目標(biāo)管理為導(dǎo)向,制訂醫(yī)院精益化管理目標(biāo)體系,其包括次均費(fèi)用、醫(yī)院總體藥品收入構(gòu)成比、醫(yī)院總體耗材收入構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、平均住院日、臨床路徑總體覆蓋率等指標(biāo),各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)管理要求等于或高于DRG付費(fèi)要求。將目標(biāo)要求細(xì)化落實(shí)到相應(yīng)臨床科室的病種臨床路徑診療方案和路徑表單:主管部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)并結(jié)合各臨床科室實(shí)際,制訂各臨床科室的指標(biāo)要求,明確各臨床科室總體藥品收入構(gòu)成比、耗材收入構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、平均住院日等指標(biāo)的管控標(biāo)準(zhǔn)后下發(fā)執(zhí)行,并每月對指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控考核,如指標(biāo)未完成則及時進(jìn)行干預(yù);臨床科室根據(jù)各主管部門的目標(biāo)管理要求制訂科室常見病及多發(fā)病病種的臨床路徑管理方案,以控制醫(yī)療成本及不合理費(fèi)用為導(dǎo)向,遵循價廉效優(yōu)的原則,重點(diǎn)梳理病種(組)的診療流程、用藥及耗材使用等內(nèi)容,科室指定臨床路徑管理員,在路徑實(shí)施過程中隨時監(jiān)控各醫(yī)師是否按路徑診療方案開展診療,患者出院以DRG付費(fèi)方式結(jié)算。
1.3 監(jiān)測指標(biāo) 比較兩組病種的次均住院費(fèi)用(次均住院費(fèi)用=該病種所有入組病例住院費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))、次均藥品費(fèi)用(次均藥品費(fèi)用=該病種所有入組病例住院藥品費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))、次均耗材費(fèi)用(次均耗材費(fèi)用=該病種所有入組病例住院耗材費(fèi)用總和/該病種入組病例數(shù))等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件包及Microsoft Office Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組次均住院費(fèi)用比較 觀察組除了剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的次均住院費(fèi)用較對照組有所上升(P<0.05),其余手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用均有不同程度的降低(均P<0.05);其中腰椎間盤突出癥行內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的次均住院費(fèi)用下降最為明顯,達(dá)到64.21%,混合痔行痔瘡切除術(shù)的次均住院費(fèi)用降幅最小,為13.67%。見表2。
表2 兩組次均住院費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75),元]
2.2 兩組次均藥品費(fèi)用比較 觀察組剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、混合痔行痔瘡切除術(shù)的次均藥品費(fèi)用與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);觀察組其余所有病種的次均藥品費(fèi)用均低于對照組(均P<0.05),其中單眼老年性白內(nèi)障行白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)、乳腺良性腫瘤行乳腺良性腫瘤切除術(shù)、結(jié)直腸息肉行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、腦出血行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的次均藥品費(fèi)用降幅均達(dá)50%以上,腦梗死行頸動脈支架植入術(shù)的次均藥品費(fèi)用降幅最小,為13.95%。見表3。
表3 兩組次均藥品費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75),元]
2.3 兩組次均耗材費(fèi)用的比較 觀察組剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的次均耗材費(fèi)用與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組其余手術(shù)病種的次均耗材費(fèi)用均低于對照組(均P<0.05),其中腰椎間盤突出癥行內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的次均耗材費(fèi)用降幅最大,達(dá)76.42%,腦梗死行頸動脈支架植入術(shù)的次均耗材費(fèi)用降幅最小,為12.60%。見表4。
表4 兩組次均耗材費(fèi)用的比較[(x±s)/M(P25,P75),元]
3.1 醫(yī)院目標(biāo)管理的精益化對改進(jìn)手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)的影響 本研究結(jié)果顯示,實(shí)施精益化管理后,大部分手術(shù)病種的臨床路徑效益指標(biāo)有不同程度的改善,可見管理效果明顯。在實(shí)施精益化管理前,該院長期存在次均住院費(fèi)用偏高、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理(藥品、耗材收入占比居高不下,DRG費(fèi)用指數(shù)偏高)、資源運(yùn)行效率低等問題。在區(qū)衛(wèi)健委推行DRG付費(fèi)后,該院啟動了精益化管理程序,結(jié)合DRG工作管理要求,針對藥品及耗材收入占比居高不下、醫(yī)療成本管控長期無明顯改善等問題,重新調(diào)整運(yùn)營戰(zhàn)略,梳理完善原有的目標(biāo)管理責(zé)任制,調(diào)整各項(xiàng)管理指標(biāo)目標(biāo)值,并將管理目標(biāo)逐層細(xì)化,責(zé)任壓實(shí)到一線科室。具體做法為:由醫(yī)院層面制訂藥品、耗材收入比例總體目標(biāo),主管部門(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科等)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制訂各??颇繕?biāo),臨床科室再根據(jù)主管部門的專科目標(biāo)制定各病組(種)的管理目標(biāo)。此外,將目標(biāo)完成情況納入年終績效考核及評優(yōu)評先,從而有效提高各部門及科室的主觀能動性,激勵其主動開展科室的目標(biāo)管理,這是醫(yī)院手術(shù)病種臨床路徑效益指標(biāo)優(yōu)化的關(guān)鍵因素。
3.2 藥品及醫(yī)用耗材集中采購與臨床路徑診療方案的有機(jī)結(jié)合對手術(shù)病種的成本控制作用 本研究結(jié)果顯示,實(shí)施精益化管理后,大多數(shù)手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用較實(shí)施前均有不同程度的降低。近年來,國家對部分藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行集中采購制度,大大降低了集采藥品和醫(yī)用耗材價格,為醫(yī)院從源頭上節(jié)約了不合理的醫(yī)療成本。在實(shí)施精益化管理前,該院的藥品、醫(yī)用耗材的購進(jìn)等雖按規(guī)定走流程審批購入,但大多由臨床科室及分管耗材的院領(lǐng)導(dǎo)主導(dǎo),有可能出現(xiàn)個人導(dǎo)向性采購,導(dǎo)致醫(yī)院的藥品、耗材收入構(gòu)成比居高不下。在區(qū)衛(wèi)健委推行DRG付費(fèi)后,該院緊跟區(qū)衛(wèi)健委及區(qū)醫(yī)保局的步伐,對實(shí)施集中采購的藥品、耗材及時申購,在“價廉效優(yōu)”的基本原則下,要求在病種臨床路徑的診療方案中優(yōu)先使用集中采購的藥品和耗材,確保不合理費(fèi)用得到有效控制[12],這也是大多數(shù)病種的效益指標(biāo)得到有效優(yōu)化的主要原因。但是部分病種的效益指標(biāo)改善仍不明顯,與手術(shù)所涉及的藥品耗材大都未實(shí)施集中采購有很大關(guān)系,如剖宮產(chǎn)相關(guān)手術(shù)等。
3.3 績效考核的精益化對病種臨床路徑管理的促進(jìn)作用 在實(shí)施精益化管理前,醫(yī)院的績效考核制度和方案為粗獷型分配,績效考核基本上僅限于對臨床科室的考核,且考核依據(jù)以科室的業(yè)務(wù)收入、成本結(jié)余及部分醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況為主,未考慮到醫(yī)技科室和職能部門的效能等邊緣因素對臨床科室績效考核結(jié)果的影響。實(shí)施精益化管理后,將主管職能部門、醫(yī)技科室、臨床科室的效能合并考核,即梳理病種就診全流程的過程,綜合考核質(zhì)量、效率及效益等指標(biāo),明確責(zé)任部門,多科室部門共同參與指標(biāo)的管理,指標(biāo)未完成的責(zé)任科室共同承擔(dān)處罰,從而有效激勵各部門主動溝通協(xié)作。此外,績效考核制度還以病種(組)的醫(yī)保DRG付費(fèi)為杠桿,成立DRG付費(fèi)病例審議專家組,對出現(xiàn)虧損的病例,組織專家審核,明確虧損原因,并將責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室,按相應(yīng)比例承擔(dān)損失,有效激勵臨床科室主動控制不合理費(fèi)用。
3.4 小結(jié) 基于DRG付費(fèi)方式改革的精益化管理是一種科學(xué)和有效的管理工具,將其應(yīng)用于手術(shù)病種臨床路徑,可有效改善手術(shù)病種的效益指標(biāo)。醫(yī)院需要進(jìn)一步研究精益化管理和臨床路徑的有機(jī)結(jié)合,將精益化管理滲透到臨床路徑管理的每個環(huán)節(jié)中,兼顧效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)的雙贏,才能進(jìn)一步優(yōu)化病種的管理。在DRG付費(fèi)方式改革背景下,如何實(shí)現(xiàn)更合理的病種診療成本管控,讓患者得到適宜、價廉的醫(yī)療服務(wù),需要醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方聯(lián)動。要做到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共盈,除合適的醫(yī)保付費(fèi)方式及醫(yī)院的合理診療外,還需要國家及衛(wèi)生主管部門進(jìn)一步擴(kuò)大藥品、耗材集中采購的種類和數(shù)量,切斷醫(yī)院與藥品、耗材供應(yīng)商的利益鏈,從源頭上為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本,為群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),使百姓獲益,并使DRG付費(fèi)后醫(yī)保給定的病種(組)費(fèi)用能更好體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值[13-15]。