韓偉，趙云英，黃勝男

（燕山大學 經(jīng)濟管理學院，河北 秦皇島 066004）

老齡化程度的加深導致老年失能風險從家庭風險轉化為社會風險［1］。長期護理保險（以下簡稱長護險）是化解這一社會風險的重要手段，許多國家建立了適應本國國情的長護險制度。我國于2016 年確定了青島、上海等15 個首批國家級試點城市，正式開始長護險試點工作；2020年又新增天津、晉城等14個第二批試點城市，并明確長護險按照獨立險種設計、運行，進一步深入推進長護險制度的探索，為我國長護險完善政策框架積累經(jīng)驗。由于各試點城市長護險參數(shù)設計差異很大［2］，現(xiàn)有研究多通過對比各試點方案，采用定性與規(guī)范分析方法提出我國長護險參數(shù)選擇建議［3-5］，本文擬從政策實際運行效果——公眾對政策運行的滿意度評價角度探究我國長護險完善路徑。長護險欲作為獨立險種，實現(xiàn)獨立運行，公眾對制度的滿意度狀況直接關系到其參保意愿的高低，進而影響到長護險制度能否順利鋪開，其互助共濟功能能否充分發(fā)揮。因此，從需求視角，借鑒社會保險制度評價常用的定量研究方法，構建長護險公眾滿意度模型，探究個體特征和政策設計兩方面因素對長護險公眾滿意度的影響狀況，并基于提升公眾滿意度視角對長護險相關參數(shù)設計提出建議，具有現(xiàn)實意義。

一、資料來源與模型選擇

（一）研究對象

本文選取我國東、中、西部地區(qū)長護險制度運行時間較長的上海、青島、承德和石河子四個試點城市，采用非嚴格隨機抽樣的方式通過網(wǎng)絡平臺發(fā)放問卷。調(diào)查對象的確定過程如下：首先，考慮長護險的覆蓋人群為基本醫(yī)療保險參保人員，本文將調(diào)查對象限定為四個試點城市的基本醫(yī)療保險參保人，并通過設計“您的醫(yī)保所在地”這一問題，將身處試點城市但在其他地區(qū)參加醫(yī)保的問卷排除在外。其次，為獲取對長護險滿意度的真實評價，理論上，以實際受益人作為調(diào)查對象是最優(yōu)選擇，但四個試點地區(qū)均將重度失能人員作為主要受益群體，一方面，他們的身心狀態(tài)可能導致其填寫問卷困難，另一方面，其家人作為長護險實際受益人也獲得了對護理服務質(zhì)量的間接體驗，所以本文最終將調(diào)查對象確定為“長護險實際受益人的家人①”。同時，長護險實際受益人的家人普遍是保險繳費者和潛在受益人，以其作為調(diào)查對象，獲得對長護險的滿意度評價，由此提出的參數(shù)設計建議具有更強的現(xiàn)實指導意義。本次調(diào)查共計發(fā)放問卷7630份，從中篩選出滿足上述四個限定性問題的問卷共計1273份，其中有效問卷數(shù)量為1068份，有效率為84%。

（二）研究方法

本文借鑒學者對社會保險制度滿意度影響因素研究常用的二元Logistic 回歸模型［6-8］，使用SPSS 25.0分析工具，研究長護險公眾滿意度的影響因素及相應的影響程度。

將公眾對長護險方案的滿意度作為因變量y，做出滿意評價時取值為1，做出不滿意評價時取值為0。自變量的選擇從公眾滿意度的界定切入，參考唐行智（2012）的定義［9］，本文將長護險的公眾滿意度定義為公眾對長護險的需求與其對試點方案的相關體驗或預期對比后的感受。因此，長護險公眾滿意度受到公眾的長護險需求及相關體驗或預期的共同影響。在個體特征層面，個體年齡、受教育程度、健康狀況、子女個數(shù)和收入水平均是影響長護險滿意度評價的重要因素［10-12］；在政策設計層面，對接實踐，公眾對長護險的相關體驗或預期形成于籌資、支付和管理三個模塊。在籌資模塊，公眾通過直接繳費形成對繳費負擔的感知，進而形成其對長護險滿意度的評價。在支付模塊，作為護理服務接受者的公眾對于長護險方案的實際體驗源于兩方面：一是在專業(yè)機構享受到的服務種類和服務質(zhì)量；二是長護險基金對于自身護理費用的報銷水平。在管理模塊，長護險責任主體對公眾參保繳費、資格認證以及費用報銷等業(yè)務的經(jīng)辦服務管理，同樣會影響公眾的體驗或預期?；谏鲜龇治?，本文在公眾滿意度模型中，針對長護險政策設計層設置繳費水平、經(jīng)辦服務、護理種類、護理質(zhì)量和報銷水平五個變量。

二、結果分析

（一）調(diào)查對象基本情況

表1 對調(diào)查樣本的基本情況，如年齡、受教育程度、子女數(shù)量和家庭人均月收入等，進行了描述性統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象的家庭人均月收入水平主要分布在3000元至9000元，總占比達80.3%；受教育程度主要集中于高中（中專）和大學，總占比為67.0%。表2 為長護險滿意度模型中各變量的賦值情況和基于調(diào)查數(shù)據(jù)的變量均值與標準差狀況。為精確探究繳費水平、經(jīng)辦服務、護理種類、護理質(zhì)量和報銷水平5 個政策設計層因素對于長護險制度整體滿意度評價的影響程度，在各變量的賦值中，對照五分類滿意度評價——“很不滿意”“不太滿意”“一般滿意”“比較滿意”“非常滿意”［13-14］依次賦值為1、2、3、4、5，并依據(jù)消費者選擇的效用最大化理論，對長護險的繳費水平、經(jīng)辦服務、護理質(zhì)量、護理服務種類和報銷水平5個個體特征層變量進行相應的五分類賦值，即長護險的繳費水平越低、經(jīng)辦服務和護理質(zhì)量越好、護理服務種類越豐富、報銷水平越高，相應個體的滿意度水平越高，賦值越高。四個試點地區(qū)調(diào)查對象對長護險的滿意度均值為0.81，總體水平較高。具體而言，在政策設計層面，經(jīng)辦服務的滿意度水平最高，報銷水平的滿意度水平最低。

表1 調(diào)查樣本基本情況

表2 變量設定及賦值狀況

續(xù)表

（二）長護險公眾滿意度的影響因素分析

為檢驗上述5個個體特征層和5個政策設計層自變量是否對因變量長護險公眾滿意度產(chǎn)生顯著影響，本文采用二元Logistic 模型進行統(tǒng)計分析。在5%的顯著性水平下，個體年齡、子女個數(shù)和家庭人均月收入3個個體特征層影響因素未通過顯著性檢驗，在模型中予以剔除；將受教育程度等剩余7個自變量納入模型，所得回歸結果如表3所示。同時，由錯判矩陣得出模型總的預測正確率為89.1%，表明模型整體穩(wěn)健性較好，具有較強的說服力。

表3 長護險公眾滿意度的Logistic回歸結果

1.個體特征層影響因素分析

根據(jù)Logistic 回歸結果，被調(diào)查者受教育程度每提高一個等級，其對長護險方案的滿意度水平提高31.7%（e0.275=1.317），即個體受教育程度越高，越傾向于對長護險方案做出較高評價。這與受教育程度高的個體對于長護險政策的了解程度高和理解較深刻有關，該群體對長護險形成合理預期的可能性大，進而對長護險方案形成滿意評價的可能性更大。反之，受教育程度較低的個體，信息獲取渠道有限，對長護險制度的了解不充分，其主觀的高期望可能與實際政策體驗存在較大偏差，進而做出對長護險方案不滿意評價的可能性較高。

此外，回歸結果表明，個體的健康狀況每提高一個等級，其對長護險方案的滿意度評價提高62.5%（e0.486=1.625），即健康狀況越好的個體，對長護險滿意的可能性越大。這是由于通常情況下，當個體身體狀況較差時，可能面臨較高的失能風險，對長護險的期望較高，更希望通過長護險的高保障來減輕自身護理壓力；而事實上，作為社會保險子項目的長護險僅提供基本保障，長護險需求與方案實際供給之間存在一定差距，進而對試點方案形成不滿意評價的可能性大。

2.政策設計層影響因素分析

表3 的回歸結果顯示，感知的繳費水平、經(jīng)辦服務、護理種類、護理質(zhì)量以及報銷水平均對長護險方案的滿意度評價具有顯著影響，各變量的影響程度存在差異，其中報銷水平的影響程度最高，護理質(zhì)量的影響程度最低。

第一，關于繳費水平，感知繳費水平低一等級的個體對長護險方案做出滿意評價的可能性是感知高一等級的個體的1.6倍（e0.470=1.600），即個體所感知的長護險繳費水平越低，越傾向于給出滿意評價。感知繳費水平高低主要反映了個體繳費負擔的大小，當個人繳費負擔重時，會帶來感知的繳費水平較高，進而對方案形成不滿意評價的可能性大。

第二，關于經(jīng)辦服務水平，認為經(jīng)辦服務水平高的個體的滿意度是認為低一等級的個體的滿意度的1.74 倍（e0.554=1.740）。實踐中，由經(jīng)辦服務效率與質(zhì)量所決定的經(jīng)辦服務水平直接關系到長護險政策的可及性，影響參保人的切身利益。因此，公眾感知的經(jīng)辦服務水平越高，越傾向于對長護險方案做出滿意評價。

第三，關于護理服務質(zhì)量，回歸分析結果顯示，公眾對長期護理服務質(zhì)量的滿意度評價每提高一個等級，其整體滿意度水平提高82.2%（e0.600=1.822），即認為護理服務質(zhì)量高的個體，對長護險方案做出滿意評價的可能性較大。由于各地實踐中長護險的給付設計均采用服務或以服務為主的形式，所以護理服務質(zhì)量的高低直接影響公眾對于長護險方案的政策體驗，進而影響其對長護險的滿意度評價。

第四，Logistic回歸分析中關于護理種類的結果表明，公眾對長期護理服務種類配置水平的滿意度每提高一個等級，其對長護險方案做出滿意評價的可能性提高48.0%（e0.392=1.480）。長期護理服務種類配置水平越高，護理方案劃分越精細，護理服務項目種類越豐富，護理服務供給與需求匹配度越高，公眾對長期護理保險形成滿意評價的可能性越大。

第五，基金報銷水平是對長護險公眾滿意度影響程度最大的因素，認為報銷水平高一等級的個體的滿意度是認為低一等級的個體的滿意度的4.958倍（e1.601=4.958），即認為報銷水平高的個體對長護險方案做出滿意評價的可能性更大。在其他條件不變的前提下，個體感知的報銷水平越高，意味著個人的支付壓力越低，進而更容易對試點方案給出滿意評價。

三、結果討論

本文運用二元Logistic 回歸模型，探究影響長護險公眾滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)2個個體特征層因素——受教育程度和健康狀況，5個政策設計層因素——繳費水平、經(jīng)辦服務、護理質(zhì)量、護理種類和報銷水平，均對長護險公眾滿意度具有顯著影響，即長護險的公眾滿意度更多地受到政策設計層因素的影響。結合計量分析結果，本部分基于提升公眾滿意度視角，對長護險籌資模式、支付模式和管理模式的相關參數(shù)設計進行討論。

（一）籌資模式

公眾感知的繳費水平高低與長護險籌資模式的參數(shù)設計有關。一方面，籌資渠道中是否包含個人繳費，以及相應的繳費額度決定了其繳費負擔。我國首批試點地區(qū)的長護險方案普遍明確了包括參保人在內(nèi)的多元主體共同繳費的責任分擔機制。雖然現(xiàn)階段只有少數(shù)地區(qū)的參保人進行了實際繳費，多數(shù)方案中個人繳費通過醫(yī)?；饎澽D沖抵，但參保人的繳費設計會形成個人的繳費預期與繳費負擔感知，由此形成參保人對方案的滿意度評價。當然，目前個人繳費的延遲會在一定程度上降低個人繳費負擔的感知，從而提升個人對方案的滿意度；但從長護險運行的財務可持續(xù)視角看，參保人、城鎮(zhèn)職工所在單位、政府部門等多元主體均承擔相應的繳費責任是長護險作為社會保險制度的必然選擇。此外，在總籌資水平既定的情況下，個人繳費比例越低，越有助于提升個人對長護險方案的滿意度。

另一方面，個體感知的繳費水平也與籌資方式有關。我國首批試點地區(qū)方案對籌資方式的設計主要分為定額和定比兩種類型，前者按固定金額確定繳費標準，后者以某一基數(shù)，如城鎮(zhèn)職工個人工資的一定比例為繳費標準。以參保人收入為基數(shù)的比例繳費方式，實現(xiàn)了針對不同支付能力群體的差別定價，有效減輕支付能力較弱人群的繳費負擔。在收入邊際效用遞減規(guī)律作用下，比例籌資方式有利于降低參保群體整體感知的繳費負擔，提升公眾對方案的滿意度，是最優(yōu)的籌資方式。但由于各地長護險覆蓋的人群較為復雜，既包括勞動力人口，又包括城鄉(xiāng)居民，對于收入難以統(tǒng)計的個體，比如城鄉(xiāng)居民，以收入為基數(shù)的比例籌資方式目前操作難度較大，只能選擇次優(yōu)的定額籌資方式。所以，基于提升公眾滿意度的視角，長護險對參保個體應采用定比為主、定額為輔的籌資方式。

（二）支付模式

公眾感知的報銷水平主要取決于支付模式中關于報銷標準的設計。我國首批試點方案報銷標準普遍采用“比例＋限額”的設計。首先，報銷比例和限額的大小直接反映了長護險的絕對報銷水平。首批試點方案的報銷比例基本介于40%至90%之間，每日報銷限額在8 元到180 元之間。從公眾滿意度視角出發(fā)，報銷比例和限額越高，公眾感知的報銷水平越高。其次，報銷比例及限額的劃分標準決定著長護險不同群體報銷水平的相對高低。目前的劃分標準主要有三種基本設定：一是以參保人身份劃分，通常以參保職工高于參保居民細分報銷比例或限額；二是以護理地點劃分，即按照居家護理和機構護理劃分報銷比例或限額，對于二者報銷標準孰高孰低各試點方案的設計并不一致；三是按失能評估等級劃分，實踐中主要體現(xiàn)為報銷限額隨失能程度的提高而增加。其中，第一種劃分標準具有多繳多得的激勵功能，體現(xiàn)了社會保險權利與義務的對應關系；第三種劃分標準體現(xiàn)了風險決定保障水平的社會保險制度特色。這兩種劃分標準均體現(xiàn)了長護險給付的公平原則，使參保主體對未來可能的失能保障形成良好的預期，進而提升了感知的報銷水平。對于第二種劃分標準，由于機構護理產(chǎn)生的費用通常高于居家護理，使得機構護理使用者承擔更大的支付壓力。但當前部分試點方案基于鼓勵居家護理以降低長護險運行成本等動機，對機構護理報銷比例低于居家護理的做法，會降低因重度失能而對機構護理形成剛性需求的個體及家人的長護險方案體驗效果，形成報銷水平低的感知，進而降低其對方案的滿意度評價。綜合三種劃分標準的特點，長護險報銷水平應該綜合考慮繳費水平、失能程度以及對應的剛性護理需求進行差異化設計，以提升公眾對方案的滿意度。

另外，公眾感知的護理質(zhì)量、護理服務種類配置水平與長護險服務簽約機構的供給水平有關。首先，由于我國首批試點方案普遍采用服務給付的支付方式，所以失能人員及家人對護理質(zhì)量的感知主要來源于簽約護理機構提供的服務，因此簽約機構護理人員數(shù)量越充足，服務專業(yè)化程度越高，護理服務質(zhì)量越有保障，越有助于提升公眾對長護險的滿意度。其次，簽約機構的長期護理服務方案涵蓋的服務內(nèi)容和服務強度（護理時長和頻次）決定了與失能對接的護理服務需求的滿足程度。當前我國首批試點方案護理服務項目數(shù)量基本在15項至53項之間；護理服務強度標準設計也各不相同，部分試點地區(qū)基于失能等級對居家護理強度進行細分。相比之下，護理方案涵蓋的護理服務項目越豐富，基于失能等級劃分的服務強度越精細，護理服務供求配置效率越高，越有利于提高公眾滿意度。

（三）管理模式

公眾感知的經(jīng)辦服務水平與長護險經(jīng)辦管理模式有關。當前長護險試點方案中經(jīng)辦管理主要有兩種基本模式：一是完全政府主導模式，即長護險的管理工作與具體經(jīng)辦業(yè)務均由政府部門完成；二是政府管理、商業(yè)保險機構經(jīng)辦的社商合作模式，即政府部門通過公開招標購買服務方式委托商業(yè)保險公司參與長護險經(jīng)辦業(yè)務。理論上說，基于商業(yè)保險公司的資源優(yōu)勢與專業(yè)優(yōu)勢，長護險經(jīng)辦管理采用社商合作模式效率更高，更有利于提升方案滿意度。從我國各地實踐看，長護險經(jīng)辦管理中的社商合作關系實質(zhì)是政府與商業(yè)保險公司之間的委托－代理關系。因此，有效設計委托－代理關系中的激勵與監(jiān)督機制是提升經(jīng)辦服務水平與公眾對長護險滿意度的關鍵。

［注 釋］

①問卷中設置了“您的家人是否因年老、疾病、傷殘等原因需要長期護理”“是否向有關機構申請過長期護理保險待遇”“是否已經(jīng)從長期護理保險中受益”三個問題，篩選出對上述三個問題均回答“是”的問卷作為研究樣本。