張 濤

（河南省滎陽市人民醫(yī)院泌尿科，河南 滎陽 450199）

上尿路結(jié)石（Upper urinary calculi，UUC）屬臨床常見病癥，具有發(fā)病率高等特點(diǎn)，患者多表現(xiàn)為腎或輸尿管絞痛、血尿等癥狀，對(duì)患者身體健康產(chǎn)生極大影響[1-2]。近年來，隨人們對(duì)高膽固醇及高蛋白等食物攝入量增加，導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的復(fù)雜性增加，治療難度增大。臨床針對(duì)UUC 患者多采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）進(jìn)行治療，具有碎石率高、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)觀念不斷深入，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）+氣壓彈道碎石取石術(shù)（Pneumatic lithotripsy，PL）已逐步應(yīng)用于UUC 治療當(dāng)中。本研究選取我院118 例UUC 患者，旨在探究MPCNL+PL 治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2020年4月我院118 例UUC 患者，按手術(shù)方案不同分2 組，各59 例。A 組男38 例，女21 例，年齡27～64 歲，平均（45.22±7.13）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑：1.2～5.1cm，平均（3.11±0.42）cm；體質(zhì)量指數(shù)：19.1～27.4kg/m2，平均（22.67±1.16）kg/m2；B 組男37 例，女22 例，年齡26～63 歲，平均（44.79±7.11）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑：1.1～5.3cm，平均（3.14±0.41）cm；體質(zhì)量指數(shù)：18.9～27.6kg/m2，平均（22.79±1.04）kg/m2。2 組基線資料（結(jié)石長(zhǎng)徑、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)泌尿系統(tǒng)X片、CT、靜脈尿路造影等檢查確診為UUC；符合手術(shù)指征；患者及其家屬知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿膿毒癥；惡性腫瘤；依從性差；合并肝、心、肺功能障礙；術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染；凝血功能障礙；精神疾病。

1.3 方法：全麻，取截石位，輸尿管結(jié)石處置入F5-6 輸尿管鏡；取俯臥位，墊高腹部，B 超引導(dǎo)定位，確保穿刺點(diǎn)位于肩胛下角線及肋下腋后線交接處；導(dǎo)管外與0.9%氯化鈉溶液連接，建立人工腎積水，于超聲引導(dǎo)下行穿刺，并作1.0cm 切口，擴(kuò)張筋膜（導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行）。

1.3.1 A 組：接受MPCNL+PL 治療，建立經(jīng)皮腎通道后，筋膜擴(kuò)張器由8F 擴(kuò)張至16F，采用0.9%氯化鈉溶液高壓灌注（200～300mmHg），于輸尿管鏡下進(jìn)行氣壓彈道碎石。

1.3.2 B 組：接受PCNL 治療，筋膜擴(kuò)張器由8F 擴(kuò)張至26F，通道建立等操作同B 組。

1.4 觀察指標(biāo)：對(duì)比2 組圍術(shù)期指標(biāo)：結(jié)石清除率、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間。對(duì)比2 組術(shù)前、術(shù)后3d 腎功能指標(biāo)，包括血清β2-微球蛋白（BMG）、肌酐（Cr）水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)BMG、Cr 水平。以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估2 組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d 疼痛程度，共10 分，評(píng)分越低，疼痛越輕。對(duì)比2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后感染、經(jīng)皮腎通道疼痛、腎盂撕裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)：2 組住院時(shí)間、結(jié)石清除率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同B 組相比，A 組術(shù)中失血量明顯減少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)（P<0.05），詳見表1。

表1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別n 結(jié)石清除率[n（%）]術(shù)中失血量(images/BZ_8_2062_1744_2080_1782.png±s，mL）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(images/BZ_8_2062_1744_2080_1782.png±s，min)住院時(shí)間(images/BZ_8_2062_1744_2080_1782.png±s，d)6.36±0.75 B 組59 54（91.53） 78.02±12.41 95.91±6.56 6.54±0.71 t/χ20.7787.17516.9691.339 P 0.378＜0.001＜0.0010.183 A 組59 51（86.44） 62.21±11.51 118.29±7.72

2.2 VAS 評(píng)分：術(shù)前2 組VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1d、3d、5d 2 組VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且A 組低于B 組（P<0.05），詳見表2。

表2 2 組VAS 評(píng)分對(duì)比 （±s）

表2 2 組VAS 評(píng)分對(duì)比 （±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別n術(shù)前術(shù)后1d A 組595.82±1.39 3.62±0.77a術(shù)后5d 1.32±0.26a B 組595.51±1.63 4.43±0.62a 3.37±0.46a 1.84±0.21a t 1.1126.29410.54711.951 P 0.269＜0.001＜0.001＜0.001術(shù)后3d 2.31±0.62a

2.3 腎功能指標(biāo)：2 組術(shù)前血清BMG、Cr 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前相比，A 組術(shù)后3d 血清BMG、Cr 無明顯變化（P>0.05），術(shù)后3dB組血清BMG、Cr 水平明顯升高，A 組低于B 組（P<0.05），詳見表3。

表3 2 組腎功能對(duì)比 （±s）

表3 2 組腎功能對(duì)比 （±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP>0.05

組別nBMG（ng/L）Cr（μmol/L）術(shù)前術(shù)后3d術(shù)前術(shù)后3d A 組 59 3.32±0.56 3.54±0.58 126.35±7.63 127.42±7.88 B 組 59 3.27±0.43 5.23±0.42a 127.17±8.07 136.87±8.23a t 0.54418.1280.5676.371 P 0.588＜0.0010.572＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后A 組出現(xiàn)感染2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.39%；B 組出現(xiàn)感染6 例、經(jīng)皮腎通道疼痛3 例、腎盂撕裂2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率18.64%；同B 組相比，A 組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低（χ2=7.002，P=0.008）。

3 討論

PCNL 為臨床針對(duì)UUC 患者常用治療手段，但由于其工作通道需擴(kuò)張至26F，對(duì)腎葉間動(dòng)脈造成損傷較大，進(jìn)而易導(dǎo)致術(shù)后腎盂撕裂等并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。本研究結(jié)果表明，2 組結(jié)石清除率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前相比，A 組術(shù)后3d 血清BMG、Cr 無明顯變化，術(shù)后3dB 組血清BMG、Cr 水平明顯升高，A 組低于B 組，由此可見2 種術(shù)式治療UUC 患者均能有效清除結(jié)石，而MPCNL+PL 對(duì)腎功能影響更小。分析原因?yàn)椋篗PCNL+PL 穿刺點(diǎn)選為腎臟后外側(cè)緣血管相對(duì)較少區(qū)域，視野更加清晰，鏡體可擺動(dòng)范圍更廣，更利于到達(dá)不同解剖部位腎盞處進(jìn)行取石，進(jìn)而可有效清除結(jié)石，此外，通過連接負(fù)壓吸引器，更利于清除腎臟膿液，從而能有效保腎功能[6]。此外，手術(shù)通道僅需擴(kuò)張至16F，進(jìn)而能有效減少術(shù)中失血量，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷更小，更利于緩解患者術(shù)后疼痛感、減少腎皮質(zhì)撕裂等情況發(fā)生，從而能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果中，A 組術(shù)中失血量少于B 組，術(shù)后1d、3d、5d VAS 評(píng)分低于B 組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.39%低于B 組18.64%，說明MPCNL+PL 治療UUC 患者對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷更小，更能有效緩解術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。但本研究發(fā)現(xiàn)，A 組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于B 組，可能與MPCNL+PL 操作難度較大、取石通道較小有關(guān)。

綜上所述，MPCNL+PL 治療UUC 患者能有效緩解術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石清除率高，術(shù)中失血量少，且不損傷腎功能，值得臨床推廣。