季夢(mèng)婷，范穎，王艷，許莉，鄭微艷，奚慧琴

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 臨床研究中心，上海 200127；2.上海仁濟(jì)醫(yī)院 急診；3.上海仁濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科；4.上海仁濟(jì)醫(yī)院 CCU；5.上海仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，并造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理能力是指護(hù)士個(gè)體能夠完成相關(guān)工作所應(yīng)具備的知識(shí)和應(yīng)用技能[2]；而核心能力則是護(hù)士集體學(xué)習(xí)所適用的基礎(chǔ)，有助于確保知識(shí)在實(shí)踐中的同質(zhì)化應(yīng)用和轉(zhuǎn)化[3]。明確護(hù)士在公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中的核心能力要求是開展相關(guān)能力培訓(xùn)、保障公共衛(wèi)生安全的關(guān)鍵因素之一。而目前的研究中存在概念、維度、內(nèi)容的不一致性及事件應(yīng)對(duì)過程的不完整性。因此，本研究旨在確立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力指標(biāo)，以期為培訓(xùn)和評(píng)價(jià)護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中的綜合能力、切實(shí)完善公共衛(wèi)生安全治理綜合體系提供參考。

1 資料和方法

1.1 建立編制小組 共6人：主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師4名、主管護(hù)師1名；均為本院公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)護(hù)理預(yù)備隊(duì)管理小組成員。

1.2 條目池形成 條目來源主要參考Polivka等[4]提出的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理核心能力框架、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(2011年修正版)》(簡稱“條例”)、《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范(2015版)》(簡稱“工作規(guī)范”)、國際護(hù)士協(xié)會(huì)(International Council of Nurses，ICN)發(fā)布的《災(zāi)害護(hù)理核心能力(2.0版)》(簡稱“ICN核心能力”)[2]等。文獻(xiàn)回顧提示，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力的維度有差異，但其共同點(diǎn)是圍繞公共衛(wèi)生事件的發(fā)生發(fā)展階段，即預(yù)防準(zhǔn)備、應(yīng)急處置、恢復(fù)重建等3個(gè)環(huán)節(jié)。為確保量表的內(nèi)容效度，研究基于Polivka的能力框架，盡可能納入與主題相關(guān)的條目，刪減不適用于我國文化背景或衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀的條目；同時(shí)根據(jù)“條例”“工作規(guī)范”統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語。

1.3 專家咨詢 采用Delphi法，選取11名專家進(jìn)行2輪咨詢，修改和補(bǔ)充量表內(nèi)容。專家領(lǐng)域涉及院前急救、醫(yī)院急診、護(hù)理管理、護(hù)理教育和護(hù)理研究人員。其中，男2名、女9名；工作年限≥10年3名、≥20年6名，≥30年2名；博士學(xué)歷7名；副高職稱6名、正高職稱5名；碩士導(dǎo)師/博士導(dǎo)師資格6名。專家對(duì)每個(gè)條目提出修改或增減意見：條目與主題的關(guān)聯(lián)性；條目簡潔性和可理解性；量表是否包含了主題有關(guān)條目。條目關(guān)聯(lián)性采用Likert 4級(jí)評(píng)分：1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)；評(píng)分≥3分表示條目與相應(yīng)內(nèi)容維度相關(guān)。兩輪專家咨詢有效回收率分別為100%、91%。專家平均判斷依據(jù)系數(shù)Cs為0.89，熟悉程度系數(shù)Ca為0.89，權(quán)威系數(shù)Cr為0.89。專家協(xié)調(diào)系數(shù)Kruskal-Wallis系數(shù)為0.243(P<0.001)。根據(jù)專家建議修改條目的動(dòng)詞，刪除“參與本單位公共衛(wèi)生事件預(yù)案流程、培訓(xùn)和演練計(jì)劃等”，最終形成包含3個(gè)維度、35條目的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)表》初稿；采用Likert 5級(jí)評(píng)分自評(píng)熟悉度(1～5分依次為：完全不了解、不熟悉、一般熟悉、熟悉、非常熟悉)。

1.4 認(rèn)知性訪談和小樣本預(yù)調(diào)查 通過對(duì)2位護(hù)理管理者、2位臨床護(hù)士、2位護(hù)理學(xué)教師實(shí)施認(rèn)知性訪談，了解其對(duì)量表中相關(guān)概念專業(yè)性與準(zhǔn)確性的評(píng)判。采用面對(duì)面一對(duì)一訪談：結(jié)構(gòu)是否合理？條目是否符合研究背景？條目是否覆蓋了測(cè)量變量？條目是否能有效測(cè)量所屬變量？語法表達(dá)是否正確？措辭是否恰當(dāng)？含義是否明晰？是否容易閱讀和理解？是否包含暗示成分？根據(jù)被訪者的反饋意見完善量表初稿的結(jié)構(gòu)措辭等。隨后對(duì)20位臨床護(hù)士實(shí)施小樣本預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查對(duì)象對(duì)條目措辭的理解和格式的意見；調(diào)查對(duì)象納排條件同信效度檢驗(yàn)。通過認(rèn)知性訪談和小樣本預(yù)調(diào)查，受訪者提出了對(duì)3條條目措辭和表述歧義的修改建議。條目11和條目12：“在規(guī)定時(shí)間內(nèi)”改為“在規(guī)定時(shí)限內(nèi)”；條目25：“死者的管理程序”改為“死者的處理程序”。

1.5 信效度檢驗(yàn)

1.5.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣，于2021年11-12月，選取上海市某綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對(duì)象為該院公共衛(wèi)生預(yù)備隊(duì)護(hù)士。預(yù)備隊(duì)護(hù)士的遴選標(biāo)準(zhǔn)是：(1)工作≥3年；(2)年齡≤45歲。樣本量計(jì)算：探索性因子分析(exploratory factor analysis,EFA)所需樣本量至少按量表?xiàng)l目1∶5分配[6]，修訂版量表含35個(gè)條目，至少需要回收175份有效問卷。這滿足結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model,SEM)至少需要150例的樣本量要求[7]。

1.5.2 調(diào)查實(shí)施 通過院內(nèi)“京頤線上平臺(tái)”發(fā)放電子問卷，內(nèi)容包括：知情同意書、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)表》。電子問卷可確保：同一調(diào)查者無重復(fù)作答；問卷提交前自動(dòng)檢查答題完整性，保證無缺失值；可自動(dòng)提取受調(diào)查者基本信息(個(gè)人隱私數(shù)據(jù)受醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)保護(hù))。發(fā)送問卷推送220人，回收有效問卷191份，有效回收率為87%。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 (1) 信度檢驗(yàn)：①內(nèi)在一致性,使用Cronbach’s α 系數(shù)評(píng)定；②重測(cè)信度，抽取35例樣本在2周后再次進(jìn)行作答，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)。(2)效度檢驗(yàn)：①內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)評(píng)定；②結(jié)構(gòu)驗(yàn)證和效度檢驗(yàn)，通過EFA，采取主成分分析法提取因子、采用最大差異定義因子。通過SEM中的驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)；使用平均方差提取值(average variance extracted,AVE)來判別聚合效度；使用異質(zhì)-單質(zhì)(heterotrait-monotrait,HTMT)比率來檢驗(yàn)區(qū)分效度[8]。使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行上述統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 量表信度 量表總Cronbach’s α 為0.974，各公因子內(nèi)在一致性為0.900～0.958。重測(cè)信度為0.881(P< 0.001)；各因子重測(cè)信度分別為：0.646、0.777、0.647和0.813(均有P< 0.001)。

2.2 量表效度 總內(nèi)容效度為0.960，各I-CVI見表1。

表1 量表?xiàng)l目內(nèi)容效度

2.3 結(jié)構(gòu)效度 首先經(jīng)EFA定義量表結(jié)構(gòu)：KMO統(tǒng)計(jì)量為0.948，Bartlett’s球形檢驗(yàn)的χ2值為6929.25(P<0.001)。共提取5個(gè)公因子，可解釋74.815%變異量。綜合EFA結(jié)果及結(jié)構(gòu)可解釋性，將條目10、25、27歸為“恢復(fù)重建能力”；在“響應(yīng)處置能力”維度下增設(shè)2級(jí)指標(biāo)，分別“基礎(chǔ)技能”和“進(jìn)階技能”。4個(gè)因子的AVE值均>0.50，具有聚合效度；HTMT比率均<0.90，具有區(qū)分效度。見表2。

表2 各因子內(nèi)在一致性與結(jié)構(gòu)效度

3 討論

3.1 量表信效度 研究遵循量表開發(fā)指南[9]設(shè)計(jì)并檢驗(yàn)了形成的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)表》信效度。最終版量表含3個(gè)維度：預(yù)防準(zhǔn)備能力、響應(yīng)處置能力、恢復(fù)重建能力；其中響應(yīng)處置下設(shè)基礎(chǔ)技能和進(jìn)階技能兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)。量表信度是指測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性。一般認(rèn)為Cronbach ’s α系數(shù)>0.80提示內(nèi)在一致性良好[10]；量表總Cronbach’s α為0.974，各因子信度介于0.900～0.958，表明量表內(nèi)在一致性較好。重測(cè)信度反映的被試者在不同時(shí)間對(duì)同一測(cè)量做出反應(yīng)的穩(wěn)定性[10]；量表重測(cè)信度為0.881，各維度重測(cè)信度在0.646～0.813之間，表明量表的穩(wěn)定性較好。內(nèi)容效度是指測(cè)量內(nèi)容或條目適切性和代表性。當(dāng)專家人數(shù)≥6人時(shí)，要求I-CVI≥0.78[11]。量表內(nèi)容效度為0.960，各I-CVI介于0.820～1.000，表明內(nèi)容效度較好。結(jié)構(gòu)效度反應(yīng)的是測(cè)量結(jié)果體現(xiàn)出來的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系，包括區(qū)分效度和聚合效度。各因子AVE值介于0.532～0.716，均>0.50，證明量表有聚合效度[12]；HTMT比率介于0.663～0.885，均<0.90，證明量表有區(qū)分效度[12]。研究中，根據(jù)因子分析結(jié)果調(diào)整了條目10、25和27所屬的維度。條目9在“預(yù)防準(zhǔn)備能力”和“響應(yīng)處置(基礎(chǔ))能力”維度的因子負(fù)荷量接近(均>0.05)，表明該條目可被兩個(gè)維度有效反映；考慮到可解釋性，將該條目歸為預(yù)防準(zhǔn)備能力維度。此外，由于受調(diào)查者中70.7%為初級(jí)(士)職稱、且僅有28.8%的護(hù)士來自急危重癥專科，未能掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)，提示條目20的?？埔筝^高。考慮到該條目與“響應(yīng)處置(進(jìn)階)能力”密切關(guān)聯(lián)，仍將其歸為該維度。

3.2 公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力應(yīng)覆蓋事件應(yīng)對(duì)的全過程 在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中，所有行為均以事件處置為核心，以預(yù)防、減災(zāi)和恢復(fù)為目的；各階段工作各有側(cè)重。因此，基于事件發(fā)生發(fā)展過程，更適宜梳理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理能力。國外機(jī)構(gòu)與學(xué)者也多認(rèn)同公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力應(yīng)涉及事件應(yīng)對(duì)全過程。如ICN、WHO及世界災(zāi)害護(hù)理學(xué)會(huì)等共同起早的災(zāi)害護(hù)理核心能力(2.0版)提出，護(hù)士應(yīng)具備減災(zāi)/預(yù)防、備災(zāi)、應(yīng)對(duì)、恢復(fù)/康復(fù)四方面能力[5]。國內(nèi)相關(guān)的法律法規(guī)均基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生發(fā)展過程提出能力要求；但以往國內(nèi)相關(guān)研究較為重視事件前預(yù)防準(zhǔn)備、事件中應(yīng)急救援，對(duì)事件后恢復(fù)重建階段的核心能力研究較少[13-14]。本研究通過文獻(xiàn)整合，基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生發(fā)展的過程，更全面地體現(xiàn)了事件應(yīng)對(duì)的能力要求；尤其是提出了恢復(fù)階段的科普能力，對(duì)處置階段進(jìn)一步細(xì)分為基礎(chǔ)能力和進(jìn)階能力。

3.3 量表的應(yīng)用范圍及局限性 與國內(nèi)以往評(píng)估工具[13,15]相比，本量表適用于所有護(hù)士群體且可被用于各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的評(píng)價(jià)。當(dāng)前的護(hù)士應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的能力培訓(xùn)普遍重視現(xiàn)場(chǎng)救援技術(shù)[16-18]，疏忽了護(hù)士在預(yù)防準(zhǔn)備和恢復(fù)重建階段應(yīng)發(fā)揮的作用。本量表對(duì)充分認(rèn)識(shí)護(hù)士群體和個(gè)體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中的培訓(xùn)需求，對(duì)于最終完善公共衛(wèi)生安全治理綜合體系建設(shè)具有現(xiàn)實(shí)作用。量表?xiàng)l目20“正確實(shí)施重癥救護(hù)技術(shù)”被析出，這可能與本研究納入的受調(diào)查者以初級(jí)職稱、且重癥專科護(hù)士構(gòu)成比較低有關(guān)。盡管該條目歸屬于“響應(yīng)處置(進(jìn)階)能力”存在可解釋性，但這也提示不同能級(jí)、不同?？谱o(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中所需的核心能力可能有所側(cè)重，可在本量表基礎(chǔ)上開發(fā)不同能級(jí)或不同?？谱o(hù)士的能力評(píng)價(jià)工具。此外，本研究Delphi專家團(tuán)隊(duì)中缺少傳染病學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?，這可能會(huì)對(duì)專家咨詢結(jié)果產(chǎn)生一定影響。以上問題有待在今后研究中改進(jìn)。

4 小結(jié)

研究構(gòu)建的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)表》含3個(gè)維度、35個(gè)條目；其中，“響應(yīng)處置”維度下設(shè)2個(gè)2級(jí)指標(biāo)(基礎(chǔ)、進(jìn)階技能)；從預(yù)防準(zhǔn)備、響應(yīng)處置、恢復(fù)重建三方面較全面地反映了護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中應(yīng)具備的核心能力。問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分自評(píng)熟悉度，問卷信效度良好，能可靠測(cè)評(píng)護(hù)士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中的能力水平，繼而為實(shí)施系統(tǒng)化培訓(xùn)、切實(shí)提升護(hù)士綜合能力提供參考。