于祖陳超 ，閆鳳茹△ ，高環(huán)成

(1.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 晉中030600；2. 山西醫(yī)科大學汾陽學院)

家庭醫(yī)生簽約服務是建立分級診療制度、落實醫(yī)養(yǎng)結合的重要抓手，是推進醫(yī)學模式轉變、構建和諧醫(yī)患關系的重要載體[1]。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情在全世界蔓延，全國各地的家庭醫(yī)生積極響應疫情防控，在第一時間了解居民健康情況，并利用其專業(yè)知識為居民提供一系列的綜合性服務，成為了有效防止疫情擴散的“守門人”[2-4]。山東省早在2012年就在全省開展了以基本公共衛(wèi)生服務為主要內容的1.0版本簽約服務，2017年起根據(jù)國家要求，全面向提供基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療和健康管理等綜合、連續(xù)服務的2.0版本升級[1]?！渡綎|省家庭醫(yī)生簽約服務工作指南(試行)》中也明確指出要細化家庭醫(yī)生簽約流程，充分結合居民的自身狀況與需求使居民自主簽約[5]。然而在全國都在大力推行家庭醫(yī)生簽約服務的過程中，“簽而不約”“為簽而簽”等問題成為媒體關注的焦點，我們需要關注居民的真正需求是什么從而健全服務機制、提升服務質量。因此，從需方的角度出發(fā)了解居民對家庭醫(yī)生服務的具體需求對推進家庭醫(yī)生簽約服務實現(xiàn)分級診療制度起著至關重要的作用。本研究旨在通過問卷調查的形式了解山東省城鎮(zhèn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求情況，并探尋其影響因素，為有針對性的制定相關政策、實現(xiàn)分級診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以居住在山東省范圍內半年以上的城鎮(zhèn)居民為調查對象，排除有精神障礙、智力障礙以及不能全面回答問卷問題的居民。采用多階段分層隨機抽樣的方法，于2020年5～9月，以經(jīng)濟水平為基準在山東省16個地級市中隨機抽取4個地級市(濟南、臨沂、泰安、濱州)，從每個地級市中隨機抽取2個區(qū)，再從每個區(qū)中整群隨機抽取3個社區(qū)，通過與社區(qū)提前聯(lián)系，在每個社區(qū)中隨機抽取75名城鎮(zhèn)居民進行問卷調查。此次調查共發(fā)放問卷1800份，回收問卷1800份，有效回收率為100%；對收集的問卷進行篩選，排除漏選、多選以及有明顯邏輯錯誤的問卷，共收集有效問卷1670份，有效應答率為92.78%。

1.2 研究方法

通過檢索相關文獻以及咨詢相關專家自行設計調查問卷，經(jīng)過多次預調查后修改并完善信息，通過線上(問卷星)和線下兩種方式由統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放并收集所需資料。線上調查會在調查前附明調查研究目的、填寫方法以及相關內容解釋，問卷完成后方可提交；線下調查由統(tǒng)一培訓的調查員在征得調查對象同意后以面對面的形式進行說明并發(fā)放問卷，調查者獨立作答，問卷現(xiàn)場進行回收。調查時間為2020年5～9月，問卷內容主要包括(1)居民基本信息，包括性別、年齡、學歷、戶籍、婚姻狀況等；(2)健康狀況，包括自評健康狀況、是否患有慢性病、是否長期服藥、日常鍛煉頻率等；(3)家庭醫(yī)生簽約服務需求情況，包括13個需求服務項目，其中需求各項指標采用Likert五級計分法，分值為1～5分，不需要為1分，非常需要為5分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。通過率或構成比來進行數(shù)據(jù)描述；在服務需求方面，采用探索性因子分析的方法，首先進行KMO和Bartlett球形檢驗提示指標是否適合進行因子分析，檢驗通過后采用主成分分析法提取13項需求項目的公因子，并使用各個公因子乘以方差貢獻率計算綜合需求因子，進一步建立多元線性回歸模型探索城鎮(zhèn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務需求的影響因素，檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在本次調查的1670例有效樣本中，男性879人(52.63%)，女性791人(47.37%)。其中18～45歲872人(52.21%)，已婚1224人(73.29%)，本地戶籍1117人(66.89%)，本科及大專學歷705人(42.21%)；自評健康狀況為非常好、比較好和一般的分別有421人(25.21%)、549人(32.87%)和538人(32.21%)，詳見表1。

表1

2.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求分析

在1670名城鎮(zhèn)居民中有1531(91.68%)名居民表示對家庭醫(yī)生簽約服務有需求。13項需求服務項目得分在(3.59±1.013)～(2.65±1.223)分之間，其中得分排名前三名的服務項目是重點人群健康管理服務、配到二三級醫(yī)院的藥品以及體格檢查服務，詳見表2。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務需求服務項目得分情況

2.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務需求的因子分析

本文針對13項需求服務項目進行探索性因子分析，旨在從中提取共性因子。KMO和Bartlett球形檢驗結果顯示這13項指標適合做因子分析合成需求因子(見表二注釋)。因子提取以“特征值大于1”為原則，提取前3個公因子，但依據(jù)《山東省家庭醫(yī)生簽約服務工作指南(試行版)》[5]中提到的4項簽約服務內容且前3個公因子累計貢獻率僅為68.713%，故本研究考慮提取4個公因子。此時4個公因子的累計貢獻率為75.372%，丟失信息較少(見表3)。

公因子1為個性化服務需求，包括“個性化實時咨詢與上門服務”“心理問題疏導”“家庭病床服務”以及“重點人群(兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等)健康管理服務”4項指標；公因子2為基本醫(yī)療服務需求，包括“中西醫(yī)診治服務”“基層門診預約和雙向轉診服務”“配到二三級醫(yī)院的藥品”“體格檢查服務”和“中醫(yī)適宜技術服務”5項指標；公因子3為公共衛(wèi)生服務需求，包括“預防接種服務”和“傳染病防治指導服務”指標；公因子4為健康管理服務需求，包括“建立電子健康檔案”和“健康教育和健康促進”指標(見表4)。

表3 公因子特征值及方差貢獻率

表4 因子分析結果

2.4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務需求的影響因素分析

根據(jù)公式F= 0.2392*F1+0.19698*F2+0.17407*F3+0.14347*F4計算出綜合需求指標F。為探索不同的需求指標有哪些影響因素，分別以個性化服務需求、基本醫(yī)療服務需求、公共衛(wèi)生服務需求、健康管理服務需求以及綜合需求為因變量，建立五個多元線性回歸模型(見表5)。

表5 家庭醫(yī)生簽約服務需求的多元線性回歸分析結果

回歸模型1結果顯示，60歲及以上、非本地戶籍、未長期服藥、日常鍛煉頻率在每周1～2次的居民的個性化服務需求更小，已婚、大專及本科和研究生學歷、個體勞動者、務務、學生、自評健康狀況不太好、日常鍛煉頻率在每周3-5次和每月1次以下，首選就醫(yī)機構不是基層醫(yī)療機構的居民對個性化服務需求更大。

回歸模型2結果顯示，女性、高中及中專、大專及本科和研究生學歷、務農、學生、自評健康狀況一般、兩周內身體未出現(xiàn)不適、未長期服藥、首選就醫(yī)機構不是基層醫(yī)療機構的居民對基本醫(yī)療服務需求更小，45～60歲、離異喪偶、非本地戶籍、自評健康狀況比較好、不太好、不好的居民對基本醫(yī)療服務需求更大。

回歸模型3結果顯示，女性、年齡越大、大專及本科和研究生學歷、個體勞動者、其它職業(yè)、自評健康狀況一般、不太好和不好、日常鍛煉頻率在每周3～5次和1～2次以及每月1～2次和1次以下的居民對公共衛(wèi)生服務需求更小，已婚、離異、喪偶、非本地戶籍、務農、兩周內身體未出現(xiàn)不適以及首選就醫(yī)機構不是基層醫(yī)療機構的居民對公共衛(wèi)生服務需求更大。

回歸模型4結果顯示已婚、離異、喪偶、個體勞動者和務農、自評健康狀況比較好、一般和不太好、首選就醫(yī)機構不是基層醫(yī)療機構的居民對健康管理服務需求的更小，45～60歲和60歲以上、本科及大專學歷、學生、自評健康狀況不好、未患慢性病、日常鍛煉頻率在每周3～5次和1～2次以及每月1～2次的居民對健康管理需求更大。

回歸模型5結果顯示務農、自評健康狀況一般以及未長期服藥的居民的綜合需求更小，45～60歲、已婚和喪偶、非本地戶籍、學生、自評健康狀況不太好和不好、日常鍛煉頻率在每月1～2次的居民其綜合需求更大。

3 討論

2022年3月15日，國家衛(wèi)生健康委等六部門印發(fā)了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》，強調要在保證服務質量的前提下，逐漸提高家庭醫(yī)生簽約服務的覆蓋率[6]。山東省開展家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)很多年了，但僅僅滿足于簽約數(shù)量上的增長是不夠的，更要力求在服務質量上做佳。因此從居民的角度出發(fā)挖掘居民的簽約需求對保證服務質量、實現(xiàn)居民自主簽約、“簽而有約”起著關鍵作用。

本研究調查結果顯示居民對重點人群服務、配到二三級醫(yī)院的藥品以及體格檢查服務項目的需求較高，排在前三位；而需求最低的是建立電子健康檔案服務。重點人群比一般人群更加需要專業(yè)和及時的醫(yī)療服務，更加希望家庭醫(yī)生能夠為他們解決日常的健康問題，因此，不斷細化重點人群服務內容，必要時提供上門服務、居家護理、健康指導等措施需要進一步深化調整；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能否配到大醫(yī)院的藥品一直是居民比較關心的一點，山東省積極推進基本藥物制度實施，不斷提升基本藥物制度的覆蓋率[7]，但將基本藥物制度與家庭醫(yī)生進行有效結合仍需更深的探索；在既往的研究中體格檢查服務在居民的需求服務項目中一直位于前列[8-11]，這與本研究調查結果相一致，說明如今體格檢查服務是居民的普遍需求，《健康中國行動(2019—2030年)》政策文件中提出要普及健康知識，提高全民健康素養(yǎng)水平[12]，行動實施以來效果顯著，居民對體格檢查服務的需求較高，也是正是健康素養(yǎng)提升、自主進行健康管理的重要表現(xiàn)，提供及時便利的體格檢查也應作為家庭醫(yī)生服務包中最基本和重要的一項服務。

本研究調查結果還顯示傳染病防治與指導服務在需求項目得分排名中位列第四，與以往的研究結果相比其位次大幅度提升[6、8]，可見受此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，居民表現(xiàn)出了不同程度的焦慮、恐慌甚至抑郁的心理狀態(tài)，其對公共衛(wèi)生方面的關注和需求也有所提升，更渴望專業(yè)人員對他們在如何做好防范疫情的措施上進行指導，這也許是其需求有所提高的原因。隨著疫情漸入常態(tài)化，有關部門應增加公共衛(wèi)生服務相關服務包，為居民普及防疫知識、開展相關心理健康教育等活動；另外，在疫情特殊時期為減少居民就診時的交叉感染，以往的上門服務方式也可適當調整為電話、短信、微信等線上服務模式。

有研究顯示，居民的簽約需求得到滿足對產(chǎn)生簽約行為有正向激勵作用[13]。本研究進一步探尋不同需求因子的影響因素發(fā)現(xiàn)，非本地戶籍的居民對基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務以及綜合服務需求較高，對個性化服務需求較低，鄧余華等學者研究發(fā)現(xiàn)非本地戶籍居民較本地戶籍的家庭醫(yī)生簽約服務利用狀況要差[14]，非本地戶籍居民所享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務和社會服務在內容上與本地戶籍居民還是存在一定差異的，其需求更偏向于享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目而非個性化服務項目，因此對于非本地戶籍居民為其提供相對專業(yè)的診治服務、及時的預約轉診服務、基本的藥品需求以及在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專業(yè)指導會更加必要；長期服藥的居民一般多為患慢性病或疾病治療周期長的特殊人群，他們一般需要長期靠藥物維持健康，能夠及時方便地獲取到自己的常用藥物是他們的主要需求，此外能夠得到針對自身情況的健康指導也是他們所希望的，因此在提供基本醫(yī)療服務的基礎上，對長期服藥人群定時進行上門服務、健康水平監(jiān)測、心理關懷也是針對此類人群的有效服務內容；患常見病、距離近是居民首選基層醫(yī)療機構的原因[15]，他們對基層醫(yī)療服務信任度以及自身的健康管理水平較高，不斷強化家庭醫(yī)生服務水平，使“小病”在家門口就能得到快速治療更是他們所希望的。此外，眾多研究都表明適當?shù)膬?yōu)惠政策會影響居民就醫(yī)的選擇，同比于家庭醫(yī)生簽約服務，居民的心理因素也應是服務內容制定需要重點考慮的一部分，為低需求、低收入人群提供適當?shù)膬?yōu)惠政策更有助于實現(xiàn)全人群的簽約。

綜上所述，疫情背景下山東省城鎮(zhèn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求量較大，對公共衛(wèi)生相關服務的需求有所增加，在當前疫情防控時期，針對不同特征的居民，社區(qū)基層衛(wèi)生機構應不斷更新細化家庭醫(yī)生服務包的內容，這不僅能促使居民主動完成簽約服務，還可以提高居民滿意度和基層首診意愿[16]，進而持續(xù)將服務做細、做廣，讓家庭醫(yī)生簽約服務真正走進每一個家庭。