周怡婷，許永建

(西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049)

在中國基本藥物制度全面鋪開，醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”痼疾逐步破解的背景下，如何通過制度安排進一步推動合理用藥，防范用藥風險，成為下一步藥品制度改革的重點。2016年，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國發(fā)〔2016〕78號)，提出探索建立總藥師制度。2017年10月，陜西省某市在全國率先啟動二級及以上醫(yī)療機構(gòu)總藥師制度試點工作。2018年1月，該市首批總藥師上崗履職。作為藥事管理的組織者和領(lǐng)導者，總藥師全面負責醫(yī)院合理用藥工作，建立藥物治療指導原則，制定藥品采購預算，規(guī)劃藥學學科建設(shè)及人才培養(yǎng)[1]?？偹帋熤贫扔兄卺t(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新藥學服務(wù)模式，提升藥事管理水平，促進合理用藥，減少不必要藥品支出，間接控制醫(yī)療費用過快增長；同時促進醫(yī)療機構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，確保療效安全可靠。

目前總藥師制度在中國仍處于摸索試點階段，尚未有文獻定量對其實施效果進行系統(tǒng)評估。本研究構(gòu)建干預前后對照比較的準實驗設(shè)計，采取陜西省總藥師制度率先試點市醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)，分析總藥師制度背景下藥品收入及其結(jié)構(gòu)變動。研究為進一步優(yōu)化總藥師制度提供實證依據(jù)，利于保障居民安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥，推動藥學服務(wù)深化發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究將陜西省某市32家二級以上醫(yī)療機構(gòu)納為研究對象，其中9家為總藥師制度試點醫(yī)療機構(gòu)，23家為非試點醫(yī)療機構(gòu)。采集2017和2019年這32家醫(yī)療機構(gòu)的年度統(tǒng)計信息。

1.2 研究方法

研究采用Stata16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。采用描述性統(tǒng)計分析對醫(yī)療機構(gòu)基本情況、藥品收入和結(jié)構(gòu)進行描述，以均數(shù)±標準差表示。構(gòu)建干預前后對照比較的準實驗設(shè)計，基于Bootstrap的雙重差分模型，采用單側(cè)檢驗并以α=0.05作為檢驗水準，進行回歸分析總藥師制度試點下醫(yī)療機構(gòu)藥品收入及其結(jié)構(gòu)變動，具體如下。

1.2.1 Bootstrap

基于小樣本的回歸分析可能有較大的預測誤差，研究結(jié)果的可信度不高。Bootstrap是依賴原始樣本重復抽樣檢驗的非參數(shù)統(tǒng)計推斷方法，其不需要對總體分布做出假設(shè)，很好地解決了小樣本的統(tǒng)計推斷問題[2,3]。為提高模型預測的準確度和參數(shù)估計的精確度，本研究利用32家醫(yī)院的原始樣本，引入Bootstrap法自助抽樣1 000次，在此基礎(chǔ)上進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 雙重差分模型

雙重差分是較為流行的政策效應評價方法，一方面在一定程度上可避免內(nèi)生性問題與緩解遺漏變量導致的偏誤問題，另一方面通過比較干預組和對照組在政策實施前后的變化差異，得出政策凈效應估計值，結(jié)論可靠[4,5]。研究設(shè)定模型如下：

上式中Pilot表示總藥師制度試點醫(yī)療機構(gòu)，9家試點機構(gòu)作為干預組，其余23家作為對照組。Year表示總藥師制度實施時點，2017年為政策實施前，2019年為政策實施后。xi為控制變量，包括醫(yī)療機構(gòu)的藥房總數(shù)量、門急診人次數(shù)和出院人數(shù)。β3衡量了總藥師制度實施對藥品收入及結(jié)構(gòu)影響的純效應。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機構(gòu)基本情況

2017年干預組和對照組醫(yī)療機構(gòu)分別平均擁有藥師29.78±6.3人與16.09±10.85人，平均總診療人次數(shù)為35.12±18.71萬與14.96±16.11萬。2019年干預組和對照組平均藥師數(shù)量分別為33.33±8.3人與17.70±11.59人，平均總診療人次數(shù)分別為37.14±17.84萬與17.45±20.20萬。

2.2 總藥師制度實施前后次均藥品費用變化

干預組和對照組醫(yī)療機構(gòu)政策實施前后比較發(fā)現(xiàn)次均門診藥品費用均呈上升趨勢，倍差值顯示總藥師制度使得次均門診藥品費用凈增加5.63±4.22元；而次均住院藥品費用下降，總藥師制度使得次均住院藥品費用凈減少31.43±77.45元，如表1數(shù)據(jù)所示。

表1 總藥師制度實施前后次均門診藥品費用和次均住院藥品費用變化(元)

2.3 總藥師制度實施前后藥品收入結(jié)構(gòu)變化

表2數(shù)據(jù)顯示，政策實施后干預組醫(yī)療機構(gòu)門診中草藥收入占比(門診中草藥收入占門診藥品收入比例)和住院中草藥收入占比(住院中草藥收入占住院藥品收入比例)均呈上升趨勢，總藥師制度使得門診中草藥收入占比凈增加11.09±1.79%，住院中草藥收入占比凈增加2.3±1.07%。

表2 總藥師制度實施前后門診中草藥收入占比和住院中草藥收入占比變化(%)

2.4 總藥師制度對藥品收入及其結(jié)構(gòu)影響的雙重差分結(jié)果

基于Bootstrap的回歸結(jié)果顯示，在以門診中草藥收入占比為因變量的模型中，交互項系數(shù)為0.119，有統(tǒng)計學意義(P=0.034)，表明總藥師制度的實施使得醫(yī)療機構(gòu)門診中草藥收入占比顯著增加11.9%。其余三個模型交互項系數(shù)均無統(tǒng)計學意義，如表3、4所示。

表3 門診和住院藥品收入的雙重差分回歸結(jié)果

表4 門診和住院藥品結(jié)構(gòu)的雙重差分回歸結(jié)果

3 討論與建議

3.1 總藥師制度實施前后藥品收入改變無統(tǒng)計學差異

目前國內(nèi)學者對總藥師制度的實施成效主要是定性評估，缺乏基于數(shù)據(jù)支撐的科學依據(jù)[6,7]。本研究結(jié)合使用Bootstrap和雙重差分進行定量分析，結(jié)果顯示陜西省某市總藥師制度試點前后，無論次均門診藥品費用還是次均住院藥品費用均無統(tǒng)計學差異。這與過往針對單一醫(yī)院藥品費用的報告不一致，原因可能有兩個。首先，該報告對醫(yī)院次均藥品費用變化僅進行描述性統(tǒng)計分析，沒有排除政策實施以外的影響；其次，該報告的醫(yī)院早在2012年開始探索總藥師制度，工作開展時間較長[8]。陜西省某市于2017年正式啟動總藥師制度試點工作，具體包括處方審核點評、組織實施基本藥物制度、個體化用藥指導等。理論上，總藥師制度能規(guī)范醫(yī)生處方行為，提高基本藥物使用率，幫助患者精準用藥，間接減少藥品不合理支出。然而本研究發(fā)現(xiàn)，該市實行總藥師制度后，居民用藥負擔并沒有進一步減輕。根據(jù)政策效力遞減規(guī)律，政策出臺后一般會經(jīng)歷效力低效期、增長期和遞減期階段，效力隨時間呈現(xiàn)由低到高、再由高到低的波形運動曲線。由于數(shù)據(jù)限制，本研究選取的政策實施后評估時點為2019年，處于該市總藥師制度實施初期，政策效果可能并未凸顯。隨著未來總藥師制度深入實施和全面推廣，藥事精細化管理水平可能會明顯提升，醫(yī)療機構(gòu)提供更經(jīng)濟優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)，因此長期來看藥品收入可能降低。為使得政策效果能持續(xù)釋放，應建立一套完整的績效管理制度，對包括總藥師在內(nèi)的藥師隊伍進行考核、監(jiān)督、獎懲，激勵其充分發(fā)揮管理全院合理用藥職能，有效提升患者用藥經(jīng)濟性。

3.2 總藥師制度實施后醫(yī)療機構(gòu)藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

研究結(jié)果表明，總藥師制度實施后門診中草藥收入占比增加，門診用藥結(jié)構(gòu)得以調(diào)整，原因可能如下。首先，保證患者用藥安全是總藥師的職能之一。中草藥大多為原生態(tài)，毒性反應和副作用小。在國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的背景下，考慮到確保療效安全可靠，該市總藥師可能會增加中草藥的使用。其次，該市總藥師通過處方審核點評等方式，逐步建立起規(guī)范化治療路徑，促進了用藥結(jié)構(gòu)合理化。為深入貫徹落實《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》，國家衛(wèi)健委提出要持續(xù)加強抗菌藥物應用管理與動態(tài)監(jiān)測[9]?？偹帋熼_展用藥監(jiān)測，在抗菌藥物管理工作中發(fā)揮重要作用。該市衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)顯示，實施總藥師制度后該市的抗菌藥物使用率符合國家規(guī)定標準，輔助性、營養(yǎng)性藥物過度使用得到遏制。因此中草藥收入占比則會相對上升，醫(yī)療機構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。最后，該市試點醫(yī)院提供了用藥咨詢門診服務(wù)，指導慢性病患者合理用藥，而中醫(yī)藥在慢性病治療方面有著不可比擬的優(yōu)勢[10]，因此這一工作的落實可能會使門診用藥結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加中草藥使用。

3.3 完善配套措施，推動總藥師制度與其他藥物制度協(xié)同銜接以促進合理用藥

為提高臨床合理用藥水平，保障居民基本用藥需求，我國已實施基本藥物制度、處方點評制度、藥品分類管理等系列國家藥物政策，取得顯著成效。本研究發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)藥分開改革的一項重要內(nèi)容，該市總藥師制度仍處于建設(shè)探索初期，政策效果未充分釋放。目前，用藥負擔依舊是困擾百姓的突出問題。藥品費用受到藥品單價和使用量的共同影響。在藥品“零加成”、集中帶量采購等舉措切實降低藥品價格的同時，藥品的過度用量及不合理的處方組合成為藥品費用上漲的推動力。因此，為提升合理用藥水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕居民用藥負擔，需充分發(fā)揮總藥師作用，完善總藥師制度的配套措施，全面推動藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型。首先，重視總藥師制度建設(shè)，出臺加快推進總藥師制度的文件，細化政策具體措施，從法律和制度層面明確總藥師職權(quán)。其次，進一步落實總藥師查房會診、個體化診療方案制定、住院患者用藥指導和監(jiān)測等工作，建立總藥師評估機制，激勵總藥師優(yōu)化藥物利用和聯(lián)用。再次，信息化引領(lǐng)藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，借助大數(shù)據(jù)推動合理用藥全方位監(jiān)管。要打造審核信息平臺，便于總藥師實時高效地進行處方前置審核等工作，促進藥學服務(wù)從事后走向事前，保證患者合理用藥。自新醫(yī)改以來，我國已在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域取得巨大突破，然而在創(chuàng)新藥物制度的同時也應注意制度間有效銜接。基本藥物制度和總藥師制度在保障居民基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益方面都發(fā)揮了重要作用，但兩者側(cè)重不同?；舅幬镏贫仁撬幤饭Ｕ象w系的基礎(chǔ)，從基本藥物遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測等環(huán)節(jié)入手，保障居民基本用藥，減輕用藥負擔?？偹帋熤贫鹊暮诵氖翘嵘偹帋煹匚?，充分發(fā)揮其提升醫(yī)療機構(gòu)用藥規(guī)范性與合理性的作用。總藥師要統(tǒng)籌組織基本藥物制度的開展，還要通過臨床會診等方式提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)，降低用藥風險，在藥品使用末端環(huán)節(jié)減少不必要的醫(yī)藥費用。在醫(yī)院藥品收入降低的同時，應深入推進公立醫(yī)院補償機制改革，調(diào)整服務(wù)項目價格，應使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得以體現(xiàn)。加快推進總藥師制度與其他藥物制度協(xié)同配合，有助于合力推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。