江煒，樓旭妍，陳秋霖，宋冰，陳茁,4△

(1.寧波諾丁漢大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院經(jīng)濟(jì)系，浙江 寧波 315100;2.中國社會(huì)科學(xué)院當(dāng)代中國研究所/中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心;3.北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院;4.College of Public Health, University of Georgia)

現(xiàn)代醫(yī)院在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮著重要作用，其中公立醫(yī)院在公共衛(wèi)生、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)等方面扮演著關(guān)鍵角色，承擔(dān)超過32億人次的門診和住院診療服務(wù)，占醫(yī)院診療人次總數(shù)的85.2%[1]。伴隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步深化，外部環(huán)境的改變促使管理者關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營效率和科學(xué)化管理。衛(wèi)生資源的合理利用，服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善，離不開管理者的職業(yè)化培養(yǎng)，以及科學(xué)準(zhǔn)確的績(jī)效評(píng)估。2009年全國醫(yī)療改革以來，國家高度重視醫(yī)院管理人才建設(shè)，2009年3月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)形成職業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。2017年中共中央組織部和國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，明確公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員任職資格和任期管理制度，并提出完善任職培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)和考核制度。2021年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，文件強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量的核心在于發(fā)展方式、管理模式和資源配置上的轉(zhuǎn)變，這一轉(zhuǎn)變的實(shí)施需要集約性的管理理念以及信息化的管理手段，對(duì)醫(yī)院管理者的職業(yè)化水平提出了新的要求。

長(zhǎng)期以來，我國衛(wèi)生體系側(cè)重臨床技術(shù)，輕視醫(yī)院管理。管理人員專業(yè)化程度較低和職業(yè)化建設(shè)的欠缺成為了影響我國醫(yī)院科學(xué)化管理的主要因素[2]。作為醫(yī)院的主要管理者，醫(yī)院院長(zhǎng)和黨委書記等管理人才的職業(yè)化建設(shè)，是保障醫(yī)院科學(xué)管理的必要前提。本文將通過回顧國外院長(zhǎng)職業(yè)化發(fā)展歷程，總結(jié)我國醫(yī)院管理職業(yè)化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，分析華東地區(qū)醫(yī)院管理者特征，為提高醫(yī)院管理效率、推動(dòng)管理隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)提供合理建議。

1 國外醫(yī)院管理人才職業(yè)化與醫(yī)院績(jī)效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)

1.1 美國

美國的醫(yī)療體系市場(chǎng)化程度較高，公立醫(yī)院的組織管理借鑒了公司治理的相關(guān)理論。在20世紀(jì)80年代董事會(huì)結(jié)構(gòu)改革之后，美國的公立醫(yī)院形成了由董事會(huì)、院長(zhǎng)(首席執(zhí)行官)和醫(yī)務(wù)人員三部分構(gòu)成的組織結(jié)構(gòu)。作為管理層面的最高權(quán)力和決策機(jī)構(gòu)，董事會(huì)由大學(xué)教授、退休政府官員等不同社會(huì)背景人員組成，履行醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)算審批、院長(zhǎng)任免考核等相關(guān)職能。公立醫(yī)院大部分董事會(huì)成員由政府任命，少部分由社區(qū)民主選舉產(chǎn)生。醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施董事會(huì)決議，主持醫(yī)療和行政管理工作，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員并提供支撐服務(wù)。院長(zhǎng)和董事會(huì)職能明確，醫(yī)院管理者逐步進(jìn)入董事會(huì)參與決議，這種相互關(guān)系有助于醫(yī)院經(jīng)營管理的科學(xué)決策。絕大多數(shù)的醫(yī)院院長(zhǎng)畢業(yè)于公共管理、法學(xué)、商學(xué)等專業(yè)。在擔(dān)任院長(zhǎng)工作之前，這些管理人才通過接受繼續(xù)教育計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)院管理相關(guān)課程，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。部分大型醫(yī)院對(duì)院長(zhǎng)任職資格要求不少于10年的管理工作年限[3]。對(duì)于想從事醫(yī)院管理工作的醫(yī)生，必須在相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理知識(shí)培訓(xùn)后方可擔(dān)任管理職務(wù)[4]。分工明確的組織架構(gòu)，較高專業(yè)化程度的管理團(tuán)隊(duì)，以及職業(yè)化的繼續(xù)教育和培訓(xùn)規(guī)劃，既提高了美國醫(yī)院的整體運(yùn)營效率，也能保證醫(yī)學(xué)專家專注于自身領(lǐng)域的發(fā)展。

美國醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的主體為具有極高權(quán)威性的獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)，如美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission,TJC)，美國醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association, AHA)等，這些評(píng)估機(jī)構(gòu)側(cè)重醫(yī)院管理環(huán)節(jié)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。TJC的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系以患者安全為中心，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估設(shè)計(jì)上包含問責(zé)性指標(biāo)(Accountability measures)和醫(yī)院績(jī)效評(píng)估兩個(gè)方面。問責(zé)性指標(biāo)關(guān)注醫(yī)療安全和護(hù)理質(zhì)量，其核心在于評(píng)估醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)對(duì)病患帶來的積極影響。TJC于2010年設(shè)定了問責(zé)性原則，即當(dāng)某類指標(biāo)同時(shí)符合研究支持性(護(hù)理過程提高醫(yī)療質(zhì)量具有循證依據(jù))，關(guān)聯(lián)性(護(hù)理過程與患者結(jié)局密切相關(guān))，準(zhǔn)確性(能準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)護(hù)過程的有效性)和低不良反應(yīng)(實(shí)施評(píng)估很少或沒有機(jī)會(huì)產(chǎn)生不利后果)四項(xiàng)原則，這一指標(biāo)將被納入問責(zé)性指標(biāo)[5]。問責(zé)性指標(biāo)被應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的年度績(jī)效報(bào)告，考核結(jié)果將與TJC醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證掛鉤。目前，TJC的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估已經(jīng)涵蓋心臟護(hù)理、急診科、門診科、免疫接種、中風(fēng)、煙草治療等13類指標(biāo)子集。醫(yī)院績(jī)效評(píng)估通過考察疾病護(hù)理的流程合規(guī)，聚焦醫(yī)院健康結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)的可得性。2001年5月，TJC宣布了包括急性心肌梗死(AMI)和心力衰竭(HF)在內(nèi)的四個(gè)核心領(lǐng)域指標(biāo)[6]。

除第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)外，少量政府組織，如隸屬于衛(wèi)生部的美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)和美國衛(wèi)生研究和質(zhì)量署(AHRQ)等，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)整合中發(fā)揮著重要作用。2003年11月，TJC和CMS開展合作，旨在將指標(biāo)和評(píng)估方式標(biāo)準(zhǔn)化，減少數(shù)據(jù)收集和整理工作負(fù)擔(dān)，形成可推廣至全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的住院病人質(zhì)量測(cè)量規(guī)范手冊(cè)[7]。AHRQ基于醫(yī)院住院數(shù)據(jù)，針對(duì)綜合性醫(yī)院構(gòu)建了包含預(yù)防、住院、患者安全、兒童醫(yī)療四個(gè)方面的質(zhì)量指標(biāo)體系，并通過患者特征和疾病類別進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，以便合理評(píng)價(jià)不同區(qū)域間的機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量水平。

1.2 英國

英國于1948年頒布國家衛(wèi)生服務(wù)法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化，由政府進(jìn)行計(jì)劃管理。同年實(shí)施國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Services, NHS)，由國家稅收支出為國民支付大部分醫(yī)療費(fèi)用。NHS由基本護(hù)理機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)院組成，分別對(duì)應(yīng)所提供的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)(Primary care)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)(Secondary care)。一般患者在基本護(hù)理機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生(General Practitioners)診療，地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)院則提供綜合醫(yī)療服務(wù)和疑難病癥的救治[8]。英國政府在20世紀(jì)90年代通過改革將國有化的公立醫(yī)院改組成為具有獨(dú)立管理實(shí)體的醫(yī)院信托(NHS Trust)，并由英國衛(wèi)生部直接管理。NHS體系下，醫(yī)院最高管理機(jī)構(gòu)為董事會(huì)，醫(yī)院院長(zhǎng)則由董事會(huì)公開招聘選拔，負(fù)責(zé)全面指揮醫(yī)院工作。2003年，英國政府通過健康與社會(huì)醫(yī)療法案(Health and Social Care Act)，鼓勵(lì)部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為新型自治醫(yī)院(Foundation Trust)。新型自治醫(yī)院享有更高的財(cái)政和管理自由度，所在地居民選舉代表進(jìn)入理事會(huì)，并由理事會(huì)最終進(jìn)行院長(zhǎng)任免[9]。英國醫(yī)院院長(zhǎng)基本為管理、經(jīng)濟(jì)或法學(xué)專業(yè)的專職管理人員，若醫(yī)師改做管理工作，則需在任職前接受至少半年的醫(yī)院管理訓(xùn)練[10]。

英國醫(yī)院績(jī)效評(píng)估在設(shè)計(jì)上關(guān)注運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量的考核。自2004年起，NHS采用衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework,QOF)進(jìn)行績(jī)效考核，目的在于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高全科服務(wù)積極性[11]。QOF考核體系由NHS委托服務(wù)理事會(huì)和全科醫(yī)生委員會(huì)共同確定，主要涵蓋臨床服務(wù)、組織管理、患者體驗(yàn)和補(bǔ)充服務(wù)4大領(lǐng)域共146個(gè)指標(biāo)，指標(biāo)設(shè)計(jì)基于現(xiàn)有臨床路徑信息和成本效益分析。QOF通過與全科服務(wù)合同掛鉤形成激勵(lì)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量到達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn)，初級(jí)保健信托將支付補(bǔ)助用于補(bǔ)償服務(wù)成本。

1.3 日本

日本的醫(yī)院主要包括國立醫(yī)院、公立醫(yī)院和民營醫(yī)院三大類。在日本，醫(yī)院院長(zhǎng)和事務(wù)長(zhǎng)在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用。國立醫(yī)院和公立醫(yī)院的院長(zhǎng)是通過上級(jí)主管部門的直接任命或者選舉之后進(jìn)行委任，民營醫(yī)院則往往由理事會(huì)決策，外聘醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行管理。《病院法》規(guī)定醫(yī)院院長(zhǎng)必須由醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)醫(yī)療工作在內(nèi)的重大事務(wù)決策。事務(wù)長(zhǎng)的選拔與院長(zhǎng)相似，公立醫(yī)院采取任期制，期滿后可調(diào)動(dòng)至其他醫(yī)院，民營和私人醫(yī)院由董事會(huì)任免。醫(yī)院事務(wù)長(zhǎng)原則上歸院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)院管理中扮演著協(xié)助院長(zhǎng)處理非醫(yī)療工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院具體經(jīng)營的重要角色[12]。與院長(zhǎng)任職要求有所不同，醫(yī)院事務(wù)長(zhǎng)一般具備經(jīng)濟(jì)學(xué)或管理學(xué)背景，任職前有管理工作經(jīng)歷，與其所負(fù)責(zé)的財(cái)務(wù)、人事等工作內(nèi)容密不可分。

日本醫(yī)院管理人員的職業(yè)化著力于醫(yī)學(xué)生階段的培訓(xùn)引導(dǎo)和事務(wù)長(zhǎng)隊(duì)伍的職業(yè)規(guī)劃。二戰(zhàn)后日本學(xué)習(xí)美國醫(yī)院管理模式，在醫(yī)科大學(xué)開設(shè)醫(yī)院管理課程。國家層面鼓勵(lì)退休院長(zhǎng)參與醫(yī)院管理工作，醫(yī)院管理學(xué)會(huì)定期舉辦院長(zhǎng)論壇和培訓(xùn)班，促進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化發(fā)展。事務(wù)長(zhǎng)則是完全職業(yè)化，以終身從事管理工作為目標(biāo)，不會(huì)再擔(dān)任院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)職務(wù)。

日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估的建設(shè)經(jīng)歷了從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自檢，醫(yī)療協(xié)會(huì)質(zhì)量評(píng)價(jià)，到全國范圍的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)三個(gè)階段[13]。1985年，日本醫(yī)師協(xié)會(huì)和厚生省成立醫(yī)院功能評(píng)估研究會(huì)(Society for Assessment of Hospital Functions)，旨在為日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)自我評(píng)估指南。1987年4月，醫(yī)院功能評(píng)估研究會(huì)出臺(tái)《醫(yī)院工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,這一標(biāo)準(zhǔn)圍繞社區(qū)醫(yī)療、患者滿意度、診斷學(xué)術(shù)性和經(jīng)營管理等維度進(jìn)行量化評(píng)分，用于反應(yīng)醫(yī)院管理人員是否充分提高工作質(zhì)量，患者在就醫(yī)過程中是否對(duì)醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)生信任與依賴，以及醫(yī)院是否對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和經(jīng)營管理進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。1991年，由醫(yī)師主導(dǎo)的日本醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(huì)(JSQua)發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分準(zhǔn)則。來自醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)院管理者三個(gè)類別的協(xié)會(huì)代表分別對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行打分，并提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。1995年，日本成立醫(yī)療機(jī)能評(píng)估機(jī)構(gòu)(JCQHC)。為期兩年的試點(diǎn)之后，JCQHC根據(jù)醫(yī)院的種類不同，設(shè)計(jì)了包括組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保健、護(hù)理系統(tǒng)、患者滿意度、社區(qū)需求響應(yīng)、精神疾病和康復(fù)活動(dòng)在內(nèi)的七類評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[14]。作為唯一獲得國家認(rèn)可的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)，JCQHC基于書面調(diào)查和實(shí)地訪問評(píng)估和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量，截至2017年，已有超過2000家醫(yī)院接受并通過JCQHC的審查，占全國醫(yī)院總數(shù)的26%[15]。

2 我國公立醫(yī)院管理職業(yè)化建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀

我國醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化起步于1982年推行的公立醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各級(jí)醫(yī)院施行的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制大大強(qiáng)化了院長(zhǎng)的行政管理權(quán)力。1997年國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出擴(kuò)大衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營的權(quán)力，深化衛(wèi)生事業(yè)人事制度改革。2012年的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，探索院長(zhǎng)任職資格管理機(jī)制，發(fā)展以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。2018年起正式實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由黨委領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院工作，院長(zhǎng)主持行政工作，明確公立醫(yī)院管理改革方向?yàn)檎路珠_、管辦分開，探索理事會(huì)參與重大決策。黨委領(lǐng)導(dǎo)和理事會(huì)集體決策使得公立醫(yī)院管理職能和工作劃分更加具體。院長(zhǎng)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，全面統(tǒng)籌醫(yī)療、科研、教學(xué)、行政工作，黨委組織和理事會(huì)就人事組織、財(cái)務(wù)預(yù)算、重大項(xiàng)目建設(shè)等工作發(fā)揮集體決策。醫(yī)院績(jī)效評(píng)估方面，我國于2012年5月發(fā)布二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，至2019年年底正式確定三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)。指標(biāo)選取上結(jié)合本國國情重點(diǎn)考察醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)四個(gè)維度，在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療過程評(píng)估、指標(biāo)內(nèi)容導(dǎo)向上仍有較大的完善空間。

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理權(quán)責(zé)進(jìn)一步明細(xì)，模式上向企業(yè)管理方向靠近，不斷進(jìn)行醫(yī)院管理職業(yè)化的探索。隨著醫(yī)改深化，新型醫(yī)保支付方式的推進(jìn)，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，以及公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防工作的開展，對(duì)醫(yī)院管理者的水平和經(jīng)驗(yàn)提出更高要求。健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，不僅需要條理清晰、權(quán)責(zé)分明的頂層設(shè)計(jì)，也需要熟悉改革內(nèi)容，具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，高職業(yè)素養(yǎng)的人才隊(duì)伍。然而長(zhǎng)期以來，我國公立醫(yī)院管理者由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家擔(dān)任，“重技術(shù)、輕管理”的人才培養(yǎng)模式令管理者缺乏醫(yī)院經(jīng)營的專業(yè)知識(shí)[16]。與此同時(shí)，尚未健全的醫(yī)院績(jī)效系統(tǒng)使得醫(yī)院管理者的工作難以得到充分評(píng)價(jià)，一定程度上阻礙了醫(yī)院管理職業(yè)化的發(fā)展[17]。

2.1 醫(yī)院管理人員專業(yè)化水平難以滿足工作需求

我國公立醫(yī)院院長(zhǎng)由政府或上級(jí)主管部門直接任命，人才選拔標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)知識(shí)，管理人員專業(yè)背景較為單一。據(jù)衛(wèi)生部2000年對(duì)7省市299家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查顯示，78.2%的領(lǐng)導(dǎo)干部為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)出身。在擔(dān)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)之前，僅有不到20%的管理者從事過管理工作[18]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)于2014年開展“中國醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)培訓(xùn)情況調(diào)研”，在參與問卷和訪談?wù){(diào)研的201位三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)中，管理學(xué)及相關(guān)專業(yè)人數(shù)不到30%，現(xiàn)有醫(yī)院管理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)并未發(fā)生較大改變[19]。醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)崗管理工作，由于缺乏系統(tǒng)性的醫(yī)院管理教育培訓(xùn)，其專業(yè)化水平難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理對(duì)財(cái)務(wù)、供應(yīng)、行政、信息等復(fù)雜工作內(nèi)容的要求。

2.2 管理人才職業(yè)化培養(yǎng)路徑有待完善

我國醫(yī)院管理人才職業(yè)化培養(yǎng)路徑有待完善，其中較為突出的問題在于醫(yī)院管理者的任職制度與醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營發(fā)展之間的不平衡[20]。以院長(zhǎng)為例，大多數(shù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)身兼多職，除管理工作之外，他們還需要將大量精力用于臨床和教研工作。院長(zhǎng)任期一般8～10年一屆，積累一定工作經(jīng)驗(yàn)后，院長(zhǎng)所面臨的任期考核和期滿去留問題使其在醫(yī)院經(jīng)營上追求短期效應(yīng)，不利于長(zhǎng)期發(fā)展。此外，系統(tǒng)性職業(yè)化培訓(xùn)的缺失使得醫(yī)院管理者對(duì)管理工作多依賴于經(jīng)驗(yàn)判斷，難以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理和高效運(yùn)營[19]。據(jù)四川省2017年公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化需求問卷調(diào)查結(jié)果顯示，只有43.3%的院長(zhǎng)在任職前參與超過3個(gè)月的管理課程培訓(xùn)，78%的醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院規(guī)劃經(jīng)營能力的培訓(xùn)。當(dāng)下醫(yī)院管理培訓(xùn)設(shè)計(jì)多為理論內(nèi)容教學(xué)，但教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際管理環(huán)境存在差異，實(shí)效性不強(qiáng)，且未對(duì)管理者形成規(guī)范統(tǒng)一的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和考核認(rèn)證，職業(yè)化培訓(xùn)結(jié)果難以得到評(píng)估[21]。

2.3 缺乏合理有效的管理人員績(jī)效評(píng)估機(jī)制

與美、英等國將績(jī)效考核同薪酬制度掛鉤不同，我國尚未建立起完善的院長(zhǎng)任職考核制度?，F(xiàn)有的醫(yī)院績(jī)效評(píng)估工作主要基于衛(wèi)生部出臺(tái)的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)體系，這一評(píng)價(jià)體系著力于引導(dǎo)分級(jí)診療、完善病案信息，在醫(yī)院管理過程監(jiān)管、績(jī)效考核權(quán)重制定等方面有待充實(shí)。管理人員的工作難以得到科學(xué)合理的評(píng)價(jià)，又缺乏激勵(lì)機(jī)制，工作不與薪酬、晉升掛鉤，進(jìn)而影響其參與醫(yī)院管理工作的積極性。

3 公立醫(yī)院管理人員信息分析-以華東地區(qū)為例

本文以公立三甲醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書記為研究對(duì)象，于2020年10月-2021年3月通過公開信息渠道對(duì)華東地區(qū)六省一市(上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、山東省和江西省)三甲綜合醫(yī)院現(xiàn)任管理人員進(jìn)行信息收集，數(shù)據(jù)內(nèi)容包含管理者基本信息、專業(yè)背景、工作經(jīng)歷等內(nèi)容。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院官方網(wǎng)站、各級(jí)衛(wèi)健委信息公開、新聞稿件、干部任職公示，以及學(xué)術(shù)資源信息庫。累計(jì)獲取三甲綜合醫(yī)院和中醫(yī)院現(xiàn)任院長(zhǎng)、黨委書記信息共計(jì)256人次(院長(zhǎng)140人，黨委書記116人)，醫(yī)院管理人員信息描述性分析結(jié)果見表1。

表1 華東地區(qū)公立三甲醫(yī)院管理人員信息描述性統(tǒng)計(jì)

醫(yī)院管理人才基本信息方面，256名院長(zhǎng)和書記中，男性230名，女性26名，院長(zhǎng)男性比(91.4%)高于黨委書記(87.9%)；醫(yī)院管理者平均年齡55歲，院長(zhǎng)平均年齡(55.1歲)略高于書記(54.9歲)。男性與女性醫(yī)院管理者的平均年齡差距為2年?，F(xiàn)任三甲醫(yī)院院長(zhǎng)的平均任職年齡為51歲，黨委書記的平均任職年齡為51.9歲。115名院長(zhǎng)(82.1%)和107名書記(92.2%)于2012年公立醫(yī)院改革后擔(dān)任醫(yī)院管理者職務(wù)。此外，本研究還顯示，在2018年對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院推行院長(zhǎng)、書記分設(shè)后，仍有26(18.6%)名院長(zhǎng)同時(shí)擔(dān)任黨委書記職務(wù)，有7家醫(yī)院出現(xiàn)了黨委書記接替擔(dān)任院長(zhǎng)的情況。

教育和專業(yè)方面，絕大多數(shù)三甲醫(yī)院院長(zhǎng)為主任醫(yī)師(81.4%)專業(yè)職稱，副主任醫(yī)師共計(jì)17人，占12.1%。黨委書記方面，主任醫(yī)師占比58.6%。65.7%的三甲醫(yī)院院長(zhǎng)具有副高級(jí)及以上的專業(yè)職稱。在所有研究對(duì)象中，最高學(xué)歷為博士研究生的共有87人(院長(zhǎng)57人，黨委書記30人)，占比34%；最高學(xué)歷為碩士研究生的70人(院長(zhǎng)33人，黨委書記37人)，占比27.3%；本科學(xué)歷人數(shù)97人，占比37.9%。從專業(yè)角度分析，絕大部分院長(zhǎng)為醫(yī)學(xué)專業(yè)出身(96.4%)，26.7%的黨委書記為公共管理、經(jīng)濟(jì)學(xué)、教育等非醫(yī)學(xué)專業(yè)。本科和博士生學(xué)歷的醫(yī)院管理人員醫(yī)學(xué)專業(yè)比例高于碩士學(xué)歷。在地域差異上，安徽省、福建省和江西省的院長(zhǎng)、黨委書記的學(xué)歷結(jié)構(gòu)以本科學(xué)歷為主，上海市、江蘇省醫(yī)院管理人才學(xué)歷層次較高。

工作經(jīng)歷層面，65.7%的院長(zhǎng)和61.2%的黨委書記在任職前具有同一家醫(yī)院的工作積累，33.5%的院長(zhǎng)在就職前有過其他醫(yī)院的工作經(jīng)歷，44%的黨委書記具有其他醫(yī)院的任職經(jīng)歷。具有海外或境外教育培訓(xùn)背景的院長(zhǎng)和黨委書記分別達(dá)到了研究對(duì)象數(shù)量的23.5%和19%，而在衛(wèi)生系統(tǒng)工作經(jīng)歷方面，一共有35人次(13.6%)醫(yī)院管理者在擔(dān)任院長(zhǎng)或黨委書記前在各級(jí)衛(wèi)生局、原衛(wèi)計(jì)委和衛(wèi)健委等單位任職。海外交流和地方衛(wèi)生系統(tǒng)任職經(jīng)歷有助于醫(yī)院管理者學(xué)習(xí)先進(jìn)管理知識(shí)，更好領(lǐng)會(huì)公立醫(yī)院改革路徑和未來發(fā)展方向。

4 討論

總結(jié)國外醫(yī)院績(jī)效評(píng)估發(fā)展歷程，標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估框架、成熟的醫(yī)院資質(zhì)認(rèn)定、考核結(jié)果與管理者薪酬和醫(yī)院績(jī)效掛鉤等措施在一定程度上保證了管理工作的合理量化和醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)效改進(jìn)。結(jié)合華東地區(qū)案例數(shù)據(jù)，我國公立醫(yī)院管理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)存在著專業(yè)背景單一、重視臨床經(jīng)驗(yàn)的特征。大多數(shù)三甲醫(yī)院在聘用院長(zhǎng)時(shí)傾向于擁有高級(jí)學(xué)歷和職稱，并具有多年經(jīng)驗(yàn)積累、熟悉本院工作環(huán)境的醫(yī)療專家。相較于職業(yè)化院長(zhǎng)，醫(yī)療專家走向管理崗位時(shí)在精細(xì)化管理、數(shù)字化建設(shè)和衛(wèi)生政策實(shí)踐上可能需要更多實(shí)踐積累。反觀西方國家，在培養(yǎng)體系上美國和新加坡等國具有專門的醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，課程設(shè)置側(cè)重實(shí)際管理需求，并在人才選拔時(shí)設(shè)計(jì)配套的崗位勝任力和資格準(zhǔn)入，從而保證醫(yī)院管理者具備較高職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能[22，23]。

2018年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》提出二級(jí)以上公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行黨委書記、院長(zhǎng)分設(shè)。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前仍有18%的醫(yī)院院長(zhǎng)和書記為一人兼任。院長(zhǎng)和黨委書記在職責(zé)上形成分工、工作互補(bǔ)尚需一定時(shí)間。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)醫(yī)院管理者在任職前都具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)，但僅有13%的管理者有過衛(wèi)生系統(tǒng)的任職經(jīng)歷，少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)具有海外交流經(jīng)歷。醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展，除了管理者內(nèi)部高效管理，強(qiáng)化能力建設(shè)，還離不開與地方衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)的有效協(xié)調(diào)。管理者崗位的職能差異、跨系統(tǒng)多層次的人才交流，這是我國醫(yī)院管理培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、管理職業(yè)化認(rèn)知教育等工作開展的未來方向。

5 完善公立醫(yī)院管理隊(duì)伍職業(yè)化發(fā)展的政策建議

5.1 探索職業(yè)化管理隊(duì)伍培養(yǎng)模式

對(duì)衛(wèi)生人才教育方面，我國高等院校應(yīng)吸收國外衛(wèi)生管理專業(yè)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，加入管理學(xué)、財(cái)務(wù)、法律等貼近醫(yī)院管理工作要求的相關(guān)課程，并安排一定學(xué)時(shí)的管理實(shí)踐工作。對(duì)于未來的醫(yī)院管理者，可逐步推進(jìn)職業(yè)化資格認(rèn)定，管理者在任職前需通過考核持證上崗。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院管理隊(duì)伍可通過開展系統(tǒng)性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，完善管理序列職稱等多個(gè)方面健全職業(yè)化管理和繼續(xù)教育。此外，醫(yī)院管理職業(yè)化培訓(xùn)還應(yīng)結(jié)合地方特色和醫(yī)院級(jí)別，培訓(xùn)內(nèi)容體現(xiàn)專業(yè)化，需要與醫(yī)保付費(fèi)改革、精細(xì)化管理、公共衛(wèi)生事務(wù)和醫(yī)院績(jī)效評(píng)估等管理需求緊密結(jié)合，并對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)院管理者應(yīng)體現(xiàn)培訓(xùn)課程的差異性?？蓞⒖忌虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心的實(shí)踐模式，對(duì)院長(zhǎng)等高層領(lǐng)導(dǎo)開展醫(yī)院和高校間的交流合作，探討衛(wèi)生政策前沿和醫(yī)院管理熱點(diǎn)問題。對(duì)于中層管理人員側(cè)重實(shí)務(wù)培訓(xùn)，提升人才管理精細(xì)化、專業(yè)化水平[24]。

5.2 優(yōu)化醫(yī)院管理人才選拔機(jī)制

首先，應(yīng)明晰院長(zhǎng)角色和職能定位，將醫(yī)療工作和行政管理工作進(jìn)行區(qū)分。結(jié)合《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》要求，明確黨委書記主管醫(yī)院重大決策，院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療、科研及教研等工作。推動(dòng)院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制，保證管理者有更多的精力投入醫(yī)院經(jīng)營管理和長(zhǎng)期規(guī)劃。其次，在人才選拔上應(yīng)基于管理工作需求進(jìn)行人才遴選。應(yīng)擴(kuò)大選拔范圍，鼓勵(lì)具有醫(yī)學(xué)背景的管理人才參與院長(zhǎng)競(jìng)聘，并吸收法律、財(cái)務(wù)、工商管理等復(fù)合人才參與醫(yī)院運(yùn)營。最后，鼓勵(lì)由衛(wèi)生部門牽頭建立醫(yī)院管理人才數(shù)據(jù)庫，通過標(biāo)準(zhǔn)化履歷完善醫(yī)院管理者信息，形成區(qū)域范圍內(nèi)的人才庫儲(chǔ)備，有助于優(yōu)秀人才的選拔和流動(dòng)。

5.3 建立科學(xué)有效的醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系

建立有效的醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系需完善現(xiàn)有指標(biāo)設(shè)計(jì)和激勵(lì)機(jī)制。一是醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)上應(yīng)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，側(cè)重關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、管理效率和可持續(xù)發(fā)展，增加對(duì)過程管理和結(jié)果管理的指標(biāo)設(shè)計(jì)，在業(yè)務(wù)水平考察的同時(shí)關(guān)注管理者的管理水平和崗位勝任力。二是學(xué)習(xí)英美等國積極引入行業(yè)協(xié)會(huì)、專業(yè)組織和權(quán)威的獨(dú)立第三方參與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，保證績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀性與公正性。三是衛(wèi)生部門應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與管理人員的薪酬設(shè)計(jì)掛鉤，形成激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)在任期內(nèi)和任期滿后制定不同的考核目標(biāo)，形成對(duì)醫(yī)院管理水平的動(dòng)態(tài)評(píng)估。