馬效麟 陳志剛 竇健卿△ 李佳威 劉妍妍

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV)是一種最常見的外周性前庭疾病，多誘發(fā)于以重力方向的頭位變化，出現(xiàn)一過性短暫性眩暈和特殊的眼球震顫。容易復(fù)發(fā)，且常有自限性，俗稱“耳石癥”。眼震電圖下耳石癥手法復(fù)位是目前治療BPPV最常見的方法[1,2]，但復(fù)位后仍會有頭暈，走路不穩(wěn)等癥狀，《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[3](下文簡稱《指南》)指出可使用倍他司汀、銀杏葉提取物等改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，往往效果欠佳[4]。中醫(yī)認(rèn)為眩暈病因以情志不遂、肝郁脾虛、痰瘀阻滯為主，病變臟腑與肝脾腎三臟有關(guān)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，針對病因進(jìn)行治療。本研究通過耳石癥手法復(fù)位后服用加減柴胡湯，觀察其殘余癥狀，取得了較滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2020年12月診于大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)門診和眩暈門診，符合《指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者70例，經(jīng)眼震電圖下行耳石癥手法復(fù)位后的患者，按照隨機(jī)數(shù)字列法隨機(jī)分為2組，每組35例。柴歸湯組男性16例，女性19例；平均年齡(40.12±3.02)歲；病程(1.3±0.3)d.對照組男性15例，女性20例;平均年齡(38.45±2.98)歲;病程(1.2±0.4)d。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)采用《指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行手法復(fù)位成功，無自發(fā)眼震，并伴有頭暈，平衡障礙等殘余癥狀的患者；中醫(yī)辨證證型符合肝郁脾虛證，痰瘀阻滯證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患嚴(yán)重心臟系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)等不能接受復(fù)位者；②伴有或繼發(fā)梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等疾病或頸性眩暈、腦部占位、腦血管畸形等其他因素引起眩暈者；③不能排除其他原因所致眩暈者；④拒服用湯藥，或?qū)ρ芯克幬镞^敏者。

1.4 試驗(yàn)藥物、儀器及試劑①加減柴歸湯飲片：大連市第三人民醫(yī)院門診草藥局；②銀杏葉提取物片，商品名：金納多，德國威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)； ③強(qiáng)力定眩膠囊，商品名：強(qiáng)力定眩膠囊，江西銀濤藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.5 方法試驗(yàn)組給予加減柴歸湯內(nèi)服治療，柴歸湯由北柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,澤瀉15 g,炙甘草6 g,黨參10 g,當(dāng)歸10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)15 g,生姜10 g,大棗3枚。是小柴胡湯同當(dāng)歸芍藥散的合方，根據(jù)患者的集體情況，可酌情加如下藥物：頭痛，惡心，加吳茱萸；口渴，無惡心嘔吐，去姜半夏加天花粉；唇舌紫暗，肌膚甲錯(cuò)等瘀血表現(xiàn)，加炒桃仁，牡丹皮。上方水煎360 ml，每日分2次早晚飯后半小時(shí)服用，由大連市第三人民醫(yī)院草藥局代煎，規(guī)律服用7 d。對照組服用銀杏葉提取物片，40 mg，日3次口服，配合強(qiáng)力定眩膠囊1.6 g，日3次口服7 d。

1.6觀察指標(biāo)安全性指標(biāo)：生命體征:體溫、呼吸、心率。體格檢查:頭項(xiàng)、心肺、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。① 中醫(yī)療效評價(jià)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中眩暈療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀，體征消失有效：癥狀及體征減輕，沒有完全消失；無效：癥狀無改變，甚至加重。其中，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%，顯效和有效之和為有效，統(tǒng)計(jì)有效率的組間變化情況。② 頭暈殘障問卷(DHI)[6]：共25個(gè)題目，總分100分。其中輕度障礙為0～30分，中度障礙為31～60分，重度障礙為61～100分。對2組患者，于治療前、服藥后3 d，服藥后7 d分別測評1次。③ 復(fù)發(fā)率:治療后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者耳石癥復(fù)發(fā)情況，觀察長期療效穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效評價(jià)試驗(yàn)組顯效28例、有效6例和無效1例，整體數(shù)據(jù)有效率可達(dá)97.1%，對照組顯效17例、有效13例和無效5例，整體數(shù)據(jù)效率為85.7%，中醫(yī)療效組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)療效評價(jià)比較 (例，%)

2.2 頭暈殘障問卷(DHI)2組治療前后DHI評分計(jì)算結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著治療時(shí)間的增長，2組DHI評分均值都逐漸下降，方差逐漸縮小。其中，數(shù)據(jù)顯示治療后3 d DHI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，試驗(yàn)組DHI評分的均值和方差均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者頭暈殘障問卷比較 (分，

2.3 復(fù)發(fā)率從治療后3個(gè)月隨訪來看，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.71%(2/35)，對照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為22.86%(8/35)。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是最常見的外周性前庭疾病，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)，以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易發(fā)性[3]。目前最常用的方法，是眼震電圖監(jiān)測下耳石癥手法復(fù)位[1，2]。復(fù)位后殘余癥狀與發(fā)病時(shí)癥狀相比有所不同，與頭位變化無關(guān)，眼震，且持續(xù)時(shí)間長，因其發(fā)生機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為復(fù)位殘留的耳石碎片引起輕度眩暈，因無法偏離壺腹帽故無明顯眼震[12,13],還有學(xué)者認(rèn)為其他前庭疾病可能與耳石癥并存[14]，臨床上多以對照組選用的銀杏葉提取物等藥物治療。

BPPV病證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[7]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)屬“眩暈”的范疇。良性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀臨床表現(xiàn)為頭暈、走路不穩(wěn)、漂浮感等，無惡心嘔吐，與體位無關(guān)，持續(xù)數(shù)周。現(xiàn)代生活節(jié)奏提高、工作壓力增大、缺乏運(yùn)動、嗜食肥甘厚味等因素是此病的主要發(fā)病原因，這種生活習(xí)慣加之緊張、焦慮等情緒使得耳石癥的發(fā)病率近些年不斷增高。思慮日久，少陽肝膽氣郁，氣郁化火生痰，加之肝氣克脾，脾主升清，脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻遏清陽，發(fā)為眩暈?！兜は姆āゎ^?！分姓f“無痰不作眩”,當(dāng)今社會工作生活壓力大,情志易失條暢,肝氣不舒,疏泄無權(quán),沖和之令失常,氣機(jī)滯塞,清陽之氣不展,腦竅失榮,亦可發(fā)為眩暈。

加減柴歸湯是由小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散組合而成，由北柴胡、黃芩、麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、姜半夏、黨參、炙甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍、生姜、大棗13味藥物組成，具有疏肝健脾，養(yǎng)血化飲的作用，臨床上廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等諸科疾病。本次研究的加減柴歸湯由北柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,澤瀉15 g,炙甘草6 g,黨參10 g,當(dāng)歸10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)15 g,生姜10 g,大棗3枚組成?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[11]。方中澤瀉、麩炒白術(shù)能逐飲定眩；黨參、姜半夏、茯苓健脾化濕，助白術(shù)、澤瀉定眩之功；《傷寒雜病論》少陽病提綱證：“口苦，咽干，目?！盵10]，柴胡、黃芩清解少陽肝膽郁熱，解郁定眩；白芍酸斂，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，合用柔肝護(hù)陰，助肝木調(diào)達(dá)。全方疏肝健脾、化瘀祛濕、逐飲定眩，標(biāo)本兼顧。

從臨床觀察結(jié)果來看，加減柴歸湯組治療肝郁脾虛，痰瘀阻滯型耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀的患者療效較常規(guī)用藥對照組更優(yōu)，治療后7 d DHI評分均低于對照組，波動與對照組相比更加平緩，其中治療后7 d評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3個(gè)月復(fù)發(fā)率更低。

綜上所述，加減柴歸湯治療耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀的臨床療效在特定時(shí)間段內(nèi)優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，能有效緩解癥狀，縮短病程，且復(fù)發(fā)率更低，對于西醫(yī)的手法復(fù)位治療是一種有效的補(bǔ)充值得臨床推廣。