程小榮，廖礎(chǔ)欣，王桂鳳，劉銳鋒，歐倩瑩

（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 中山 528403）

抗菌藥的用藥質(zhì)量涉及多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，傳統(tǒng)決策方法是層次分析法（AHP），即通過(guò)分析定量與定性問(wèn)題而作出決策［1］。但在實(shí)際應(yīng)用中其不僅要用到矩陣的特征向量與特征根，還需進(jìn)行較復(fù)雜的一致性檢驗(yàn)，不便于非專業(yè)人員使用。在AHP的基礎(chǔ)上建立屬性層次模型（AHM），通過(guò)簡(jiǎn)單的計(jì)算即可得到與采用AHP相同的效果。逼近理想解排序（TOPSIS）法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析常用決策方法，具有計(jì)算簡(jiǎn)便、結(jié)果合理、應(yīng)用靈活的特點(diǎn)［2］，其基本原理是在有限的方案中，通過(guò)原始數(shù)據(jù)的歸一化矩陣，分別找出最優(yōu)和最劣方案，然后分別計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與兩者的相對(duì)貼近度，并據(jù)此綜合評(píng)價(jià)。加權(quán)后的方法能突出體現(xiàn)各類指標(biāo)在評(píng)價(jià)中不同的重要性，從而使評(píng)價(jià)結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀，有利于促進(jìn)合理用藥。本研究中采用加權(quán)TOPSIS法研究我院住院患者注射用兩性霉素B使用情況，為其臨床合理使用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院住院系統(tǒng)中提取2019年至2020年使用注射用兩性霉素B的住院患者病歷，利用Excel軟件從中隨機(jī)抽取100份。

1.2 方法

1.2.1 DUE細(xì)則制訂及賦分

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）、世界衛(wèi)生組織（WHO）DUE標(biāo)準(zhǔn)操作指南［3］等，選取藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)并將其分為一級(jí)指標(biāo)（9個(gè)）和二級(jí)指標(biāo)（17個(gè)）；再基于注射用兩性霉素B藥品說(shuō)明書(shū)制訂評(píng)價(jià)依據(jù)并進(jìn)行藥品利用評(píng)價(jià)（DUE）。詳見(jiàn)表1。評(píng)價(jià)結(jié)果為合理的賦10分，不合理的賦0分，無(wú)法判斷的視情況賦3分、5分或7分。匯總100份病歷得分情況。

表1 兩性霉素B DUE細(xì)則Tab.1 DUE rules of Amphotericin B for Injection

1.2.2 AHM構(gòu)建

構(gòu)造判斷矩陣（αij）：αij表示第i個(gè)指標(biāo)相對(duì)于第j個(gè)指標(biāo)的重要性，αji反之；αii和αjj分別表示第i，j個(gè)指標(biāo)自身重要性的比較。在AHM中，可根據(jù)表2對(duì)17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行賦值形成αij。

表2 AHP中比例標(biāo)度及其含義Tab.2 Proportional scale in AHP and its meaning

構(gòu)造屬性判斷矩陣（μij）：根據(jù)公式（1）將αij轉(zhuǎn)化為屬性判斷矩陣μij，其中k為大于1的正整數(shù)，β≥1，此處取值為2；并根據(jù)公式（2）檢查一致性。公式如下：

建立指標(biāo)權(quán)重（WGμi）：按照公式（3）計(jì)算各指標(biāo)的WGμi，可見(jiàn)WGμi與對(duì)應(yīng)指標(biāo)重要性呈正相關(guān)［4］。且各相對(duì)權(quán)重之和應(yīng)為1。公式如下：

1.2.3 加權(quán)TOPSIS法數(shù)據(jù)分析

最優(yōu)解（Zij＋）與最劣解（Zij-）：兩者是每個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果在理想狀態(tài)下的兩個(gè)極值，其中最優(yōu)解（Zij＋）=（maxZi1，maxZi2，…，maxZin）（n=1，2，…，17）；最劣解（Zij-）=（minZi1，minZi2，…，minZin）（n=1，2，…，17）。

加權(quán)歐式距離：各評(píng)價(jià)指標(biāo)與最優(yōu)解的加權(quán)歐式距離（Di+）計(jì)算方法見(jiàn)公式（4），與最劣解的加權(quán)歐式距離（Di-）計(jì)算方法見(jiàn)公式（5）。公式如下：

接近度（Ci）：各病歷與最優(yōu)方案的接近度（Ci）用公式（6）計(jì)算，Ci越接近1，評(píng)價(jià)結(jié)果越好，即兩性霉素B的使用越合理，反之為越不合理。Ci=Di-/（Di++Di）（公式6）。

2 結(jié)果

2.1 各評(píng)價(jià)指標(biāo)總評(píng)分及相對(duì)權(quán)重

結(jié)果見(jiàn)表3。根據(jù)公式（1）、（2）檢驗(yàn)，μij中的各指標(biāo)均滿足一致性要求。

表3 各指標(biāo)總評(píng)分及相對(duì)權(quán)重Tab.3 Total score and relative weight of each indicator

2.2 Zij＋與Zij-

100份病歷中的同一個(gè)指標(biāo)相比，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的Zij＋分別為（10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10），Zij-分別為（0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0）。

2.3 Ci

100份病歷與最優(yōu)方案的Ci介于47.52%～87.11%，具體分布詳見(jiàn)表4。

表4 各病歷與最優(yōu)方案的Ci統(tǒng)計(jì)Tab.4 Statistics results of Ci between each medical record and optimal plan

3 討論

3.1 用藥前評(píng)價(jià)

3.1.1 疾病診斷

參考藥品說(shuō)明書(shū)，100份病歷中未出現(xiàn)無(wú)適應(yīng)證用藥情況。

3.1.2 真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

此處僅指給藥前對(duì)真菌的檢測(cè)。100份病歷中僅58份進(jìn)行了真菌檢測(cè)試驗(yàn)（G試驗(yàn)）［5］，48份進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，說(shuō)明醫(yī)師大多是缺少實(shí)驗(yàn)室證據(jù)下的長(zhǎng)期反復(fù)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥，可能會(huì)增加耐藥菌株出現(xiàn)概率，升高臨床治療失敗率，因此，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用藥物抗菌尤其重要［6］。藥敏試驗(yàn)檢測(cè)出的敏感菌主要包括熱帶假絲酵母菌、白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、新生隱球菌等，結(jié)果均提示對(duì)兩性霉素B敏感。

3.1.3 醫(yī)師處方權(quán)限

兩性霉素B為特殊使用級(jí)抗菌藥物，使用要求極嚴(yán)［7］。該院規(guī)定僅三線醫(yī)師有該藥處方權(quán)，但調(diào)查的100份病歷中僅55份合規(guī)。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)《辦法》進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的處方權(quán)管理。國(guó)家衛(wèi)生健康委2020年7月23日發(fā)布的《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》中也明確要求，醫(yī)師只有在通過(guò)合法機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)且考核合格后，才能被授予抗菌藥的處方權(quán)限。

3.1.4 會(huì)診記錄

本研究中主要調(diào)查會(huì)診資料是否有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診申請(qǐng)單，明確申請(qǐng)使用抗菌藥物通用名是否為兩性霉素B，邀請(qǐng)的會(huì)診科室是否為特殊抗菌藥物會(huì)診組。調(diào)查的100份病歷僅44份合規(guī)，其余均缺乏有關(guān)兩性霉素B的會(huì)診申請(qǐng)記錄。會(huì)診是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要形式之一［8］。會(huì)診記錄不僅能體現(xiàn)醫(yī)院在診治過(guò)程中的規(guī)范性，更能減少日后與患者的醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)院應(yīng)提高院內(nèi)醫(yī)師對(duì)會(huì)診記錄的重視程度，對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物，不僅要有會(huì)診記錄，更要書(shū)寫規(guī)范。

3.2 用藥過(guò)程評(píng)價(jià)

3.2.1 溶劑選擇

兩性霉素B的藥品說(shuō)明書(shū)要求，其在持續(xù)膀胱沖洗時(shí)應(yīng)溶于滅菌注射用水中，而靜脈滴注時(shí)，需先用滅菌注射用水配制，再用5%葡萄糖注射液稀釋，不可用氯化鈉注射液（會(huì)產(chǎn)生沉淀）［9］。完全符合要求的病歷僅39份且均用于膀胱沖洗途徑。由于靜脈藥物的配制是在靜脈用藥調(diào)配中心完成的，醫(yī)囑中無(wú)法查看配制過(guò)程，故無(wú)法判斷46份靜脈滴注用藥是否按藥品說(shuō)明書(shū)要求配制及稀釋。另有15份病歷，膀胱沖洗13份，靜脈滴注2份中使用氯化鈉注射液為溶劑，不合規(guī)。應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)要求操作。

3.2.2 給藥劑量

兩性霉素B的藥品不良反應(yīng)較多，應(yīng)從小劑量開(kāi)始用藥并逐漸增加至一般劑量。符合藥品說(shuō)明書(shū)劑量要求的病歷有85份。藥物劑量是決定藥效的關(guān)鍵指標(biāo)之一，過(guò)小會(huì)影響藥效發(fā)揮，過(guò)大可能會(huì)引起不必要的不良反應(yīng)，為了發(fā)揮最大藥效，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范用藥過(guò)程。

3.2.3 聯(lián)合用藥

合理的聯(lián)合用藥可提高藥物療效，減少其副作用。此次調(diào)查的100份病歷中僅68份合規(guī)，16份聯(lián)用萬(wàn)古霉素或替考拉寧（會(huì)增強(qiáng)腎毒性）；15份聯(lián)用氟康唑（有體外拮抗作用）；1份聯(lián)用氟胞嘧啶（會(huì)增加細(xì)胞對(duì)氟胞嘧啶的攝取并破壞其經(jīng)腎臟的排泄，從而增加氟胞嘧啶的毒性反應(yīng)）。兩性霉素B與許多藥物可發(fā)生相互作用，臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎，盡量簡(jiǎn)化用藥［6］。

3.2.4 治療時(shí)間

調(diào)查的100份病歷中，兩性霉素B的療程為1～82 d，2例超過(guò)1個(gè)月。用藥療程完全符合藥品說(shuō)明書(shū)要求的僅54例，局部用藥中15例超療程；靜脈用藥途徑25例療程不足（＜1個(gè)月），局部用藥途徑6例療程不足（＜5 d），且均未進(jìn)行用藥后的病原學(xué)檢查，無(wú)法判斷是否因?yàn)檎婢磺宄Ｖ褂盟帲送?，療程短還有以下兩方面原因：用藥后效果不佳，醫(yī)師改用其他抗真菌藥；家屬對(duì)療效不滿意，強(qiáng)制要求出院。療程是影響藥效發(fā)揮的重要因素之一，用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定時(shí)做病原學(xué)檢查以決定后續(xù)療程安排。

3.3 用藥后療效評(píng)價(jià)

100份病歷中，病程記錄顯示癥狀存在明顯改善、體征有所好轉(zhuǎn)的各有80例。實(shí)驗(yàn)室與病原學(xué)檢查用藥前后均進(jìn)行的僅35例，僅用藥前、僅用藥后均進(jìn)行兩種檢查的分別有52例、31例。為更好地促進(jìn)兩性霉素B的臨床合理應(yīng)用，需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床療效監(jiān)測(cè)。

3.4 基于AHM的加權(quán)TOPSIS方法

TOPSIS法是多目標(biāo)決策分析的常用方法，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)評(píng)價(jià)［10］。基于AHM的TOPSIS法結(jié)合了指標(biāo)權(quán)重對(duì)總評(píng)價(jià)的影響，能更充分地利用樣本信息反映總體情況［11］。由于利用AHM獲得的抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重?zé)o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究中參考了相關(guān)文獻(xiàn)，采用符合目標(biāo)醫(yī)院特點(diǎn)的權(quán)重判斷標(biāo)準(zhǔn)。該加權(quán)TOPSIS法將主觀與客觀相結(jié)合，降低了主觀因素對(duì)評(píng)價(jià)的影響，使DUE更準(zhǔn)確、實(shí)用、可操作，且更公正合理［12］。本研究所用的評(píng)價(jià)細(xì)則以及抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步改善。

3.5 結(jié)語(yǔ)

藥物利用研究的起源最早可追溯到20世紀(jì)60年代的歐洲［13］。在美國(guó)，DUE已發(fā)展成為保證藥品正確、有效使用的必須程序，通過(guò)建立規(guī)范的DUE程序，能提高對(duì)患者的藥學(xué)服務(wù)水平［14］。我國(guó)1993年起出現(xiàn)DUE的概念，2009年以前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的真正意義上的DUE研究?jī)H7篇［15］。此后，DUE研究數(shù)量才逐漸增加。開(kāi)展DUE有利于促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，提高臨床藥物治療水平。但截至目前，其在我國(guó)仍處于探索和研究階段。

感染性疾病臨床較常見(jiàn)，抗菌藥物也因此在醫(yī)院廣泛使用，能否合理、規(guī)范地使用抗菌藥物可反映醫(yī)院的用藥水平［16］。注射用兩性霉素B是多烯類抗真菌藥物，毒性大，不良反應(yīng)多，臨床用于抗多種深部真菌，是許多危重深部真菌感染的首選藥物［17］，且唯一有效，目前尚無(wú)適當(dāng)?shù)奶娲帯Ｆ溥m用于由敏感真菌引起的深部真菌感染并進(jìn)行性發(fā)展的患者，如腦膜炎（隱球菌等真菌致病）、心內(nèi)膜炎、眼內(nèi)炎、尿路感染、肺部感染、腹腔感染（包括與透析相關(guān)的）及敗血癥等。因此，鑒于該藥的特殊性，有必要對(duì)其進(jìn)行DUE，以確保臨床用藥合理性及安全性。

綜上所述，運(yùn)用加權(quán)TOPSIS法對(duì)兩性霉素B進(jìn)行DUE的方法合理可行，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示該院兩性霉素B的臨床使用不合理現(xiàn)象較普遍（Ci多介于0.5～0.8），總評(píng)分較低的指標(biāo)包括病原學(xué)檢查、治療時(shí)間、會(huì)診、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)師的處方權(quán)限等，對(duì)抗菌藥物使用的管理水平有待提高。特殊使用級(jí)抗菌藥物的不合理應(yīng)用是造成不良反應(yīng)發(fā)生，威脅患者生命安全的主要因素，而對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化特殊管理是降低其危害的主要措施［7］。