鄢承元，王梅，譚靜

（貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

0 引言

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是由多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨磨損、破裂、纖維化與脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)部位疼痛、功能受限與肢體畸形為主的退行性疾病[4]。致病因素包括遺傳因素與非遺傳因素。西方人髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，相反東方人膝關(guān)節(jié)炎得病率高就屬于遺傳因素。年齡、體重、激素、生活方式、關(guān)節(jié)外傷等屬于非遺傳因素。骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)周緣骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化及囊性變。在中醫(yī)上，《內(nèi)經(jīng)》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”國醫(yī)大師石仰山提出：“筋束骨，骨張筋?！倍贾赋鼋?、骨相連，主要功能是連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動。正常情況下是處于“骨正筋柔，筋骨平衡”的狀態(tài)，若因各種病理因素侵襲，從而出現(xiàn)“筋出槽、骨錯縫”病理狀態(tài)，導(dǎo)致功能逐漸減退、喪失。病理上，經(jīng)筋在外，骨在內(nèi)，經(jīng)筋先代膝受邪，疾病逐步發(fā)展，再傷及膝骨，即所謂“筋骨失衡”則誘發(fā)疾病。

1 膝關(guān)節(jié)炎( knee osteoarthritis，KOA)的流行病學(xué)

KOA 雖無明顯的致死率，致殘率也要低于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但KOA 的患病率高，是對老年人的生活質(zhì)量影響最大的一種關(guān)節(jié)炎疾病[5]。2018 年版骨性關(guān)節(jié)炎診治指南報道，我國居民癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為8.1%，明顯高于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且有顯著的地域差異，我國西南及西北地區(qū)高于華北和東南沿海地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患病率明顯高于城市地區(qū)[6]。

2 KOA 的主要癥狀

2.1 疼痛

疼痛是患者最為主觀的表述，也是入院就診的根本原因。OA 初期疼痛性質(zhì)較輕，非持續(xù)性，休息后可緩解，受涼后可加重[7]。隨著KOA 的漸進(jìn)性加重，疼痛可先影響上下樓梯和下蹲起立動作。KOA 進(jìn)展到中晚期時疼痛將會進(jìn)一步影響到平路行走，甚至出現(xiàn)持續(xù)疼痛，活動明顯受限，更有甚者影響其睡眠和非負(fù)重活動。

2.2 畸形

KOA 早期時畸形不易察覺，隨著病變進(jìn)展、骨贅增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、半月板損傷剝脫等變化均可致使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外翻和（或）旋轉(zhuǎn)畸形[8]。

2.3 活動受限

KOA 早期時無明顯活動受限表現(xiàn)，中、晚期由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病變可能出現(xiàn)活動明顯障礙，更有甚者將導(dǎo)致殘疾[9]。

3 KOA 的分期

KOA 在臨床上分為4 期，根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018 年版）KOA 治療分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療四層次，其中除晚期膝骨關(guān)節(jié)炎因其下肢生物力線的嚴(yán)重改變，膝關(guān)節(jié)的畸形影響日常生活需手術(shù)治療外，對于早期、中期的病人，均采用保守即基礎(chǔ)療法，包括藥物療法、針灸推拿等物理治療。

4 KOA 的規(guī)范預(yù)防

國外對KOA 流行病學(xué)的研究較早，指出了某些可能會影響KOA 發(fā)生、發(fā)展的因素[10]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病危險因素包括[11]：遺傳因素、先天和獲得性關(guān)節(jié)畸形、衰老、關(guān)節(jié)損傷、職業(yè)/ 非職業(yè)體力勞動、肥胖、股四頭肌肌力、骨密度、雌激素缺乏等；其進(jìn)展危險因素包括：營養(yǎng)因素、股四頭肌肌力、內(nèi)外翻畸形、力線、體重指數(shù)、骨髓水腫、半月板撕裂和剝脫、膝內(nèi)翻延伸、髖關(guān)節(jié)外展力矩、骨密度；其相關(guān)危險因素包括：自我效能、年齡、股四頭肌肌力，內(nèi)外翻畸形、內(nèi)外側(cè)松弛、肥胖、伴發(fā)疾病、抑郁狀態(tài)、體力活動減少、缺少社會幫助等。這些影響因素中大部分是可逆的，通過改善或避免可逆因素可緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，延緩疾病的進(jìn)展。

美國老年學(xué)會骨關(guān)節(jié)炎小組[12]還將KOA 的危險因素分為可改變因素、潛在可改變因素和不可改變因素?？筛淖兾ｋU因素為：肥胖、重體力勞動、制動、肌力減退；潛在可改變危險因素為：創(chuàng)傷、本體功能減退、生物力學(xué)因素；不可改變危險因素：年齡、女性、遺傳因素、發(fā)育因素。從上述影響KOA的因素中可見股四頭肌肌力是發(fā)病危險因素，同時也是病情進(jìn)展因素，還是可改變危險因素，股四頭肌肌力的重要性毋庸置疑。Slemenda 等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生KOA 者較沒有發(fā)生者的初始股四頭肌肌力小18%，表明股四頭肌對膝關(guān)節(jié)具有保護(hù)作用，與KOA 的發(fā)生有一定相關(guān)性。此外，股四頭肌肌力的變化還和疼痛及功能障礙密切相關(guān)[14]。諸如此類的研究結(jié)果提示積極鍛煉股四頭肌在KOA的早期防治中有重要的意義。為能真正起到規(guī)范預(yù)防KOA 的作用，需要醫(yī)護(hù)對流行病學(xué)的研究進(jìn)行仔細(xì)判讀并及時有效地傳遞給高危人群和病患。社區(qū)介入、健康宣教、膝痛學(xué)校等措施，有助于開展流行病學(xué)調(diào)研，也有利于推進(jìn)KOA 的早期規(guī)范防治。

5 KOA 的4 級階梯治療

5.1 KOA 的基礎(chǔ)治療

（1）患者宣教：了解醫(yī)患的互相配合是關(guān)鍵；了解KOA 的疾病發(fā)展進(jìn)程，減輕患者思想壓力；了解藥品的使用和可能的不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥[15]。建立合理的日?；顒臃绞剑苊膺^度運(yùn)動及不良姿勢。

（2） 生活及運(yùn)動指導(dǎo)：保護(hù)受累的膝關(guān)節(jié)，避免長距離奔走、攀爬高層樓梯和其他不良體位。肥胖者應(yīng)科學(xué)減輕體重，盡可能保持標(biāo)準(zhǔn)的體質(zhì)量[16]。急性發(fā)作期可使用手杖等減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷[17]。

（3）科學(xué)的鍛煉：緩慢步行、騎自行車、游泳有助于關(guān)節(jié)功能的保持[18]，增加股四頭肌等下肢肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。非負(fù)重狀態(tài)下屈伸膝關(guān)節(jié)以保持關(guān)節(jié)活動度。進(jìn)行肌力鍛煉有利于增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19]。

（4）中醫(yī)及理療：在中醫(yī)上按摩、針灸、推拿、熱敷等中醫(yī)治療可減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)僵直[20]?；凇敖罟瞧胶狻崩砟?，手法治療KOA 的目標(biāo)：①緩解局部癥狀;②調(diào)節(jié)肌肉、韌帶的緊張度，增強(qiáng)肌肉活力、增強(qiáng)肌力；③減輕局部病理改變（減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、延緩軟骨衰退的速度）；④糾正異常力學(xué)，恢復(fù)正常力學(xué)機(jī)制；⑤最后達(dá)到“骨正筋柔，筋骨平衡”；此手法打破了“膝病治膝”及傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法的局限性，中西醫(yī)結(jié)合，注重整體觀念，腰、骨盆、髖、膝、踝同時治療，調(diào)整下肢軟組織失衡狀態(tài)，增強(qiáng)下肢肌群力量，調(diào)節(jié)腰、骨盆及下肢的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及糾正異常力線。物理治療在KOA 急性發(fā)作期的主要目的是止痛消腫，慢性期的治療目的是增強(qiáng)局部血循，改善患肢功能[21]。

5.2 KOA 的藥物治療

KOA 藥物的選擇需根據(jù)患者病情的輕重緩解，個體化與階梯化相結(jié)合，止痛消腫與保護(hù)軟骨相結(jié)合[22]。非甾體抗炎止痛藥（NSAIDs）是治療KOA 最為常用的藥物，使用口服藥之前，可先選擇局部外用藥（涂劑、貼劑），常可快速有效減輕疼痛，且很少有胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。對于疼痛性質(zhì)較重，單純使用外用藥止痛效果不理想的，可聯(lián)合口服NSAIDs 類藥物，疼痛劇烈無法緩解者加用靜滴NSAIDs 類藥物的同時建議常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃。

對NSAIDs 類藥物不耐受或療效差者，可選擇弱阿片類、阿片類復(fù)方制劑或?qū)σ阴０被?，但需注意阿片類藥物的成癮性和不良反應(yīng)相對較高。氨基葡萄糖等營養(yǎng)軟骨藥物可緩解疼痛、延緩疾病進(jìn)展，但也有研究報道該類藥物并不具備延緩病程進(jìn)展的效果。

玻璃酸鈉[23]等關(guān)節(jié)腔注射藥物可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，適用于早中期骨關(guān)節(jié)炎病患，該類藥物的使用方式為侵入性治療，可能導(dǎo)致感染風(fēng)險的增加，需嚴(yán)格無菌下操作。激素緩解疼痛效果明顯，起效快，但多次使用激素會損害軟骨，間隔使用時間應(yīng)超過3-6 個月。富血小板血漿（PRP）中所含的生長因子可介入關(guān)節(jié)內(nèi)組織的修復(fù)和再生，但對于PRP 的作用機(jī)制及長期療效目前還不確切[24]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治是依據(jù)OA 以肝腎不足為本，風(fēng)、寒、濕邪外侵導(dǎo)致痹癥為標(biāo)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。肝腎虧虛型治當(dāng)補(bǔ)肝益腎，通絡(luò)止痛；風(fēng)寒濕痹型治當(dāng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛；淤血阻滯型治當(dāng)活血化瘀，消腫止痛。

5.3 KOA 的微創(chuàng)保膝治療

（1）關(guān)節(jié)鏡下清理：主要針對半月板撕裂或機(jī)械交鎖等癥狀的患者，通過關(guān)節(jié)鏡下清理游離體、解除交鎖、半月板成型等，可減輕早中期KOA 患者癥狀[25]。

（2）軟骨的生物治療與修復(fù)：應(yīng)用關(guān)節(jié)軟骨微骨折技術(shù)、富血小板血漿（PRP）灌注技術(shù)、軟骨移植、干細(xì)胞等多種治療方式修復(fù)KOA 退變的關(guān)節(jié)軟骨[26]，但其確切療效有待進(jìn)一步研究和大樣本多中心臨床驗證。

（3）截骨矯形術(shù)：通過截骨矯形來改變下肢力線，改變關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，包括股骨髁上截骨、脛骨高位截骨、脛骨結(jié)節(jié)截骨。具體選擇何種截骨術(shù)治療，需根據(jù)患者肢體長度、肌腱附著點(diǎn)是否受影響、是否影響骨折的愈合等多因素進(jìn)行分析。

5.4 KOA 的關(guān)節(jié)置換

（1）膝關(guān)節(jié)單間室置換（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）適用于膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)/外單間室病變的患者，術(shù)前需明確前交叉韌帶及側(cè)副韌帶功能完好，髕股關(guān)節(jié)軟骨和對側(cè)間室軟骨可，膝關(guān)節(jié)畸形內(nèi)翻≤10°，外翻≤15°，膝關(guān)節(jié)活動度＞90°。

（2）髕股關(guān)節(jié)置換（patellofemoral arthroplasty，PFA）相比全膝關(guān)節(jié)置換而言PFA 創(chuàng)傷較小，保留了股骨遠(yuǎn)端與脛骨平臺的原始解剖結(jié)構(gòu)和本體感覺，該術(shù)式適用于單純的髕股骨性關(guān)節(jié)炎[1]。

（3）全膝關(guān)節(jié)表面置換(total knee arthroplasty，TKA) 適用于2 個及以上間室的KOA 的手術(shù)治療，是嚴(yán)重KOA 的終極治療手段，長期療效滿意。TKA 術(shù)后20 年及以上的關(guān)節(jié)假體生存率高達(dá)90%[27]。TKA 的技術(shù)關(guān)鍵是精確的截骨和軟組織的平衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定是核心。TKA 相比UKA、PFA 治療的KOA 病變更為嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷更大，臨床應(yīng)用更為廣泛。

6 結(jié)語

KOA 發(fā)病緩慢、病程遷延、反復(fù)發(fā)作、致殘率高，根據(jù)病情的輕重緩急，治療方式有所不同?；謴?fù)膝關(guān)節(jié)良好的功能，減輕患者疼痛是治療的最終目標(biāo)。按照2021 年貴陽市科協(xié)重點(diǎn)資助科普項目，貴陽市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科團(tuán)隊針對社區(qū)老年膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及階梯治療進(jìn)行了宣教，包含“認(rèn)識-預(yù)防-診斷-評估-治療-再評估”6 個環(huán)節(jié)。截止目前團(tuán)隊于貴陽市花果園社區(qū)花果園第四衛(wèi)生服務(wù)中心開展了關(guān)于老年膝骨關(guān)節(jié)病防治的相關(guān)科普講座10 余次，覆蓋人群約1000 余人，指導(dǎo)日常合理關(guān)節(jié)鍛煉200 余人，對早期骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行早期干預(yù)治療80 余人。通過此類科普方式，絕大部分老年人對骨關(guān)節(jié)病有了更為準(zhǔn)確的認(rèn)識。早期認(rèn)識、規(guī)范防治可在很大程度上避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。及時診斷、仔細(xì)評估可明確患者的病情，使得治療更具針對性[4]。并針對需要的人群進(jìn)行必要影像學(xué)檢查和血液或關(guān)節(jié)液檢測為骨關(guān)節(jié)炎的全面評估提供更有利的幫助。