劉 寧，向麗萍，田 毅，康建婭，闕華發(fā)

(1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301899；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200030)

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一[1]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期非潰瘍狀態(tài)，其指糖尿病患者暫無足部潰瘍，皮膚基本完整，但患有糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變或者其他感染因素的狀態(tài)，是一種慢性下肢損害性病變，相當于Wagner分級中的0級[2]。糖尿病高危足的臨床表現(xiàn)主要有：下肢水腫、麻木、發(fā)涼、疼痛、皮膚干燥脫屑、毳毛脫落、下肢痙攣、間歇性跛行、下肢水腫、骨質(zhì)疏松、足畸形、肌肉萎縮及減少等。感染潰瘍型糖尿病足臨床表現(xiàn)包括：水皰、皮膚潰瘍、蜂窩織炎、深部組織膿腫、骨髓炎、筋疽、趾脫疽、全足壞疽等?！秲?nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》：“病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！鳖A防糖尿病高危足向感染潰瘍型的糖尿病足轉(zhuǎn)變有著積極的臨床意義。大多中醫(yī)學者根據(jù)糖尿病高危足患者有長期糖尿病病程以及兼有四肢局部寒熱、疼痛、麻木和萎縮等癥狀，認為其主要病機不離虛、痰、瘀、毒四個方面[3-5]。筆者跟師顧氏外科闕華發(fā)老師學習，受其重視糖尿病足預防及從脾與糖尿病足關系的啟發(fā)，試從太陰脾、肺藏象視角初探糖尿病高危足與足痿的關系，為糖尿病高危足的臨床治療拓寬思路。

1 從太陰脾土論治消渴

1.1 簡述脾、胰關系 梳理脾胰關系能有助于理解太陰脾土與消渴即糖尿病的關系。中醫(yī)學最早關于胰腺的記載可能出現(xiàn)在《難經(jīng)·四十二經(jīng)》，其云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！睏l文示：脾除了自身的組織結(jié)構(gòu)以外，還有“散膏”半斤。散膏是不是胰腺？明確散膏是否為胰腺更能說明太陰脾土與糖尿病的密切關系?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”。條文描述的脾胃之間以“膜”相連與現(xiàn)代解剖學中胰腺以網(wǎng)膜囊與胃相連基本相對應。古籍中對脾胃關系敘述較多，很少討論脾、胰關系，可能與其將脾、胰關系一體化有關。劉旭等[6]對脾臟實體之中西文化認知進行了考辨，認為一體化的意識形態(tài)主要有以下兩種：一是《內(nèi)經(jīng)》的“脾”指“pancreas”，醫(yī)家王清任、陳定泰、周學海、陳廷儒等認為“脾”與“pancreas”對應,脾即是胰,不是現(xiàn)代學的脾臟(spleen)。二是《難經(jīng)》的“脾”指“pancreas”與“spleen”，散膏即為胰腺，從屬于脾，散膏被認為是脾的一部分，散膏分泌出的津液由脾通過“膜”輸送于胃。大多中西醫(yī)匯通派醫(yī)家如張壽頤、朱沛文、張錫純、唐宗海等醫(yī)家認為spleen與pancreas乃一體而不應分開。

筆者認為不管是認同“胰從屬脾”，還是認同“脾即是胰”，都不影響確定中醫(yī)“太陰脾土與消渴”的密切關系。討論脾、胰臟的中醫(yī)藏象歸屬應按其陰陽屬性劃分，按五行理論推演?！端貑枴の暹\行大論》云：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象謂之也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》又云：“脾、胃、大腸……名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也……其味甘，其色黃，此至陰之類，此通于土氣”。中醫(yī)主要是根據(jù)臟腑的生理功能特點劃分其的象態(tài)歸屬。中醫(yī)藏象學中“脾”為中央土，主升清，運化水谷精微，為氣血生化之源，為后天之本。運化升清是“脾”的重要象態(tài)學基礎，胰腺的消化功能與脾的主運化升清的內(nèi)涵是相符合的。根據(jù)胰腺的解剖位置以及其分泌胰液，促進食物消化吸收的基本功能可以決定其歸屬于藏象里中央土的太陰的象態(tài)。戴小良等[7]認為：脾為陰土,喜燥惡濕，而“散膏”有“主裹血、溫五臟、主藏意”之功用。胰為體陰用陽之臟,需要陰津滋潤而防其燥性太過;脾為陰土,喜燥惡濕,胰脾燥潤相濟才能發(fā)揮正常運化功能。筆者認為現(xiàn)代中醫(yī)學者們從陰陽屬性和象態(tài)剖析了脾、散膏一體的運化功能，進一步證實了脾、胰在中醫(yī)學里的統(tǒng)一關系。以藏象“太陰脾土”之象概念將脾、胰統(tǒng)之，既可涵義脾胰為后天之本，生化之源的“土”的象態(tài)，又可明確脾胰功能與消渴發(fā)病的機制。

1.2 太陰脾土與消渴 糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，與太陰脾關系密切。《素問·奇病論篇》云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，即令人內(nèi)熱，甘者，令人中滿，故其氣上溢，從而轉(zhuǎn)為消渴?！鄙衔拿枋隽讼嗜巳旱奶攸c，其一：嗜食肥甘甜膩之物，其二：肥胖之體，易內(nèi)熱熏蒸，口渴喜飲。根據(jù)五行原理，五味入五臟，甘補脾，然過食甘甜之物，可因甘滋太過，脾濕膩橫生，中土實滿，運化失常，水谷精華輸布欠達，肢體失養(yǎng)，久之則形體消減，加之口渴喜飲，“消渴”之名由此而來。條文闡明了甘味、中土與消渴發(fā)病的關系。中醫(yī)發(fā)現(xiàn)太陰中土脾胰功能失調(diào)導致肥胖可誘發(fā)糖尿病的現(xiàn)象，這與現(xiàn)代糖尿病流行病學的肥胖體型特征相符合。后世醫(yī)家不斷完善消渴與太陰脾的關系?！妒備洝吩唬骸胺蚴橙胗陉?，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣，故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也，名曰脾癉?！睏l文指出后天水谷入人體后應先得太陰脾之運化作用，然后轉(zhuǎn)化為脾陽升清，其陰陽屬性在脾發(fā)生變化，過食肥甘可導致陽熱太過，而致中滿內(nèi)熱，而發(fā)脾癉，脾癉是指有口中發(fā)甜的臨床表現(xiàn)，即消渴癥的前期病變，如不治療可轉(zhuǎn)化為消渴癥。此文從病因病機上闡述了消渴與脾癉關系，中滿內(nèi)熱是重要病因病機之一。清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云:“蓋膵為脾之副臟，在中醫(yī)書中名為散膏……有時膵臟發(fā)酵，多釀甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖質(zhì)?！睏钷韧萚8]認為其臨床經(jīng)驗豐富，中西合參，將脾、胰腺與消渴病緊密聯(lián)系起來。自古至今，中醫(yī)從脾治糖尿病的組方亦比較多，臨床上從太陰脾治療消渴癥以及消渴癥的并發(fā)癥療效確切。王堯堯[9]總結(jié)了一系列從脾論治消渴癥以及消渴并發(fā)癥的治法，主要有：辛開苦降法治療脾胃不和；清熱化濕法治療濕熱困脾；疏肝理脾法治療肝脾不和；健脾補虛法治療脾虛不運；溫陽健脾法治療脾腎陽虛等。針灸從脾治療消渴以及消渴癥的并發(fā)癥屢見不鮮，主穴選擇足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足陽明胃經(jīng)三經(jīng)為多。現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病與諸多因素有關，其中主要的病理因素是胰腺的胰島細胞發(fā)生病理性改變。胰腺屬于中醫(yī)太陰脾土的范疇。由此可見，太陰脾土功能的正常與否與消渴的發(fā)病有著密切的關系。

2 從太陰脾、肺論足痿

2.1 疏理足痿與糖尿病高危足的關系 糖尿病足病的主要發(fā)病機制包括缺血、神經(jīng)病變和感染。本文主要討論糖尿病高危足即其非潰瘍階段特征，所以暫從缺血、神經(jīng)病變兩方面闡述。糖尿病足的缺血主要有微血管和大血管兩個方面。微血管病變通常造成微循環(huán)障礙，可引起眼底或皮膚的病變。糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變是糖尿病常見的大血管并發(fā)癥之一。大血管阻塞性病變通常累及膝下動脈或脛動脈，可引起疼痛、間歇性跛行、壞死等。賈睿搏等[10]研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血脂、糖尿病病程等是下肢動脈病變重要因素，有糖尿病家族史的患者易早期發(fā)病，發(fā)生動脈硬化的危險性增高。糖尿病周圍神經(jīng)病變亦是糖尿病高危足的臨床重要特征之一，包括自主神經(jīng)病變和慢性的感覺運動性多支神經(jīng)病變兩個主要方面。 於麗紅等[11]認為糖尿病周圍神經(jīng)病變起病隱匿，早期癥狀不明顯，不易及時發(fā)現(xiàn)，若不積極治療，則易造成神經(jīng)病變逐漸加重，保護性感覺逐漸喪失，嚴重時出現(xiàn)糖尿病足，一般糖尿病病程大于6年，周圍神經(jīng)病變易顯著加重。方朝暉等[12]認為其早期先出現(xiàn)感覺神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)過程基本如下：首先出現(xiàn)肢端感覺異常,如襪套狀,伴麻木、針刺、灼熱、蟻走感、發(fā)涼或如踏棉墊感,有時伴有痛覺。晚期則出現(xiàn)運動神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn):肌張力及肌力減弱、肌萎縮、癱瘓。2型糖尿病患者除了有消渴燥熱的癥狀外，有約50%的患者會發(fā)生周圍神經(jīng)病[13]，主要表現(xiàn)為肢端麻木癥狀，甚至可發(fā)生糖尿病性肌萎縮。肌肉萎縮與神經(jīng)障礙和糖尿病肌少癥有著密切關系。肌少癥相關機制主要集中在肌肉蛋白質(zhì)合成障礙，肌細胞代謝受損，肌細胞凋亡和神經(jīng)血管功能異常方面,是糖尿病的一種慢性損耗性并發(fā)癥[14]。當周圍神經(jīng)病變進一步加重時，可出現(xiàn)畸形的夏科氏足，夏科氏足畸形主要是由于用失去感覺的關節(jié)持續(xù)運動，再加上肌肉不平衡和肌肉萎縮以及關節(jié)運動受限，導致了關節(jié)的不穩(wěn)定、關節(jié)結(jié)構(gòu)缺失以及最終的骨與關節(jié)的破壞，這個破壞的過程導致骨組織血流量增加，伴發(fā)正常骨組織吸收增加以及被軟化，進而骨組織進一步破壞，最終發(fā)生骨折和夏科關節(jié)[15]。

糖尿病高危足不是單因素單組織的致病，而是足部的皮膚、血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼組織綜合病變的結(jié)果。糖尿病高危足的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)里的痿證有著高度的相似之處，屬于中醫(yī)“痿”癥范疇?！端貑枴ゐ粽摰谒氖摹吩疲骸啊蠼?jīng)空虛，發(fā)為脈痹，傳為脈痿……肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿……骨枯髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿……?！苯?jīng)文解釋了五臟皆令人痿的原因，描述了糖尿病足相應的感覺異常、下肢肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，行走無力等臨床癥狀。筆者認為中醫(yī)的脈痿、筋痿、肉痿、骨痿在足部所表現(xiàn)出的臨床癥狀與糖尿病高危足臨床綜合癥狀高度相符，基本一致。因其發(fā)生于下肢及足部，故可將其綜合的病變稱為“足痿”。中醫(yī)“足痿”的范疇可涵蓋糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病肌萎縮、糖尿病骨質(zhì)疏松等病因?qū)е孪轮尸F(xiàn)“痿軟無力”癥狀的相應疾病。

2.2 太陰脾與足痿 足痿一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ゐ粽摰谒氖摹吩疲骸爸勿粽?，獨取陽明何也？陽明者，五臟六腑之?！赎柮魈搫t宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！贝私?jīng)文明確了足痿證與陽明的關系。但筆者認為這里所說的獨取陽明，并不能理解為只取陽明。賈秋穎[16]認為治療痿證絕不是單獨取陽明，只能說 “取陽明” 有它的特殊性、重要性;只能說 “治痿獨取陽明” 是中醫(yī)治療痿證的大法之一，而不是唯一?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸疤庩柮鳛楸砝铮⑽该}也……四肢皆稟氣于胃，而不得到經(jīng)，必因于脾……足太陰者，三陰脈也，其脈貫胃，屬脾，絡嗌……陽明者表也，五臟六腑之海也……臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉，無氣以生，故不用焉?！睏l文中的“不得到經(jīng)”指的是胃中精氣不能到達四肢經(jīng)脈；“其經(jīng)”，指的是足太陰脾經(jīng)；“受氣于陽明”指的是五臟六腑通過脾經(jīng)接受陽明胃海的水谷精華。本條文從太陰陽明相表里的角度闡述了太陰脾經(jīng)在陽明病治療中的重要性，因為陽明為五臟六腑之海，但其得先受足太陰脾運化的水谷精微，才將其氣通過經(jīng)絡輸送于五臟六腑，滋養(yǎng)四肢，四肢肌肉筋骨才得精氣生化，得以為用，才不以致痿。故論“痿”之病，當陽明與太陰相結(jié)合，才思慮周全。后世醫(yī)家不斷挖掘太陰脾與足痿的關系。陶弘景《輔行訣·辨脾臟證文并方》云：“脾病者……苦饑，肉痛，足痿不收，行善瘈，腳下痛。取其經(jīng)太陰、陽明、少陰血者?！北緱l文指出容易饑餓，下肢疼痛，抽搐、痿軟等癥狀與太陰有關，治療的時候不能僅限于太陰，還要兼顧陽明、少陰二經(jīng)，條文總結(jié)了足痿兼有消渴善饑的特點，為糖尿病高危足屬“足痿”范疇提供了又一臨床癥狀依據(jù)。宋代陳無擇《三因司天方》[17]六甲年天干方中記載：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清闕，意不樂，體重煩冤。甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘈，腳下痛，飲發(fā)，中滿，食減，四肢不舉?！备鶕?jù)五運六氣原理，六甲年為土過之年，土的五行屬性為太陰，太陰雨濕盛行。依五行相克原理，太陰濕土為脾，土克水，脾氣過于邪盛則太陽腎水受之，脾腎陽虛，可出現(xiàn)足部畏冷，肌肉萎縮，下肢無力、抽搐，甚至下肢疼痛等足痿的癥狀，再者腎為少陰，這樣就可以很好理解《輔行訣》云：“足痿不收”，取經(jīng)太陰、陽明、少陰三經(jīng)。另條文中腹痛、中滿、食減，四肢不舉是脾運化功能失司的描述，由此得知古代醫(yī)家十分重視足痿與太陰脾的關系。

2.3 太陰肺與足痿 糖尿病下肢血管病變的主要病理改變是動脈粥樣硬化[18]，其造成下肢血管狹窄或閉塞病變可引起臨床上糖尿病高危足的間歇性跛行、畏冷、紫紺等臨床癥狀或造成上述癥狀的加重。李連江等[19]認為糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥多是由于消渴病引起陰虛內(nèi)熱，血運不通，脈道阻塞等造成患者長期陰損及氣，氣陰兩虛，最終導致血運無力和血行瘀滯。周小娟等[20]認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機制與“瘀阻絡脈”密切相關，并從“肺朝百脈”的內(nèi)涵中分析了太陰肺在主血、主氣、主氣血運行、主絡脈調(diào)達等方面有著統(tǒng)籌作用，強調(diào)了瘀血之生成與肺朝百脈關系密切?！梆觥痹谥嗅t(yī)范疇內(nèi)是糖尿病足周圍血管病變和周圍神經(jīng)病變的重要病因，其造成血運不通，經(jīng)絡阻塞被認為是“足痿”的重要病機之一。梳理好“瘀”與太陰肺的內(nèi)在聯(lián)系，有助于理解太陰肺與足痿密切相關?！端貑枴に疅嵫ㄕ摰诹弧吩疲骸胺握?，太陰也……”?！秲?nèi)經(jīng)》從臟腑陰陽屬性將肺認屬于太陰。中醫(yī)學中一直認為太陰肺與“瘀”關系密切。《素問·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。” 此條文字面可理解肺與氣、脈管以及皮毛關系密切，卻內(nèi)涵了氣血、脈管與“瘀”的病機。王居正[21]認為“肺朝百脈”的“朝”字的本義寫“潮”字音意相通，理解為“潮動”，猶如海水潮汐規(guī)律，能形象地論述肺運動血脈的方式與程序，是對肺有規(guī)律的使諸脈運動的最早認定，筆者認為“肺朝百脈”從一定意義上是中醫(yī)學較早對血管的收縮功能的認識?！端貑枴ち?jié)藏象論》：又云“肺者，氣之本?！狈沃鳉猓P者認為可理解為三層含義：一是肺為氣海。諸氣者，皆屬于肺，肺通過其司呼吸的功能將自然界清氣吸入體內(nèi)，將人體濁氣排出體外，另將脾經(jīng)所輸水谷精華與自然清氣生成為宗氣，匯于膻中。二是肺氣生血。肺生血在《靈樞·營衛(wèi)生會篇》中有體現(xiàn)：“化其精微，上注于肺脈，乃化生而為血”。三是肺氣助心行血。肺者，相傅之官，主治節(jié)，指的是利用其生成的宗氣與控制呼吸節(jié)律的功能協(xié)助心推動氣血在周身脈管的運行?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣能生血，亦能行血；氣行則血行，血行則瘀難成。如若肺臟失于濡養(yǎng)或受邪氣損害，治節(jié)功能失常，肅降失司，肺氣虛弱，肺潮動百脈無力，則血失氣帥，血行無力，則瘀成，血脈瘀阻，機體經(jīng)脈痹通不榮，這是“肺衰瘀成”，是糖尿病周圍神經(jīng)病變與血管病變的病機。糖尿病高危足臨床上常見皮膚干燥、皸裂、毳毛脫落與“肺主皮毛”的功能失調(diào)相對應，肺功能衰弱或衰竭之人多下肢遠端寒涼。另外，絕大多數(shù)糖尿病足患者的足部不適感和疼痛感在夜間加重與“肺朝百脈”在時間與節(jié)奏的規(guī)律性是一致的，夜間足部缺血加重以及血管發(fā)生痙攣次數(shù)增多與夜間呼吸頻率及心跳頻率下降密切相關。血管痙攣的病理是“肺朝百脈”失調(diào)的映射。由此可見，臨床癥狀上太陰肺的象態(tài)與足痿關系也十分密切。

3 小 結(jié)

糖尿病高危足屬中醫(yī)“足痿”范疇?！吧瞎ぶ挝床　?，中醫(yī)防治糖尿病足致殘、致死更需要發(fā)揮中醫(yī)的局部與整體的辨證觀思維，既要有從糖尿病即中醫(yī)的“消渴”病證著手預防，又要有重視下肢足部這個特殊局部，局部與整體思考結(jié)合，將有效提高糖尿病足的防治率?！秲?nèi)經(jīng)》重視“治痿取陽明”的觀點是根據(jù)太陰、陽明相表里的臟腑關系而立，重視陽明歸根結(jié)底還是重視太陰的生理功能。最后簡言，從以下兩個方面去理解太陰與足痿的關系：一是太陰脾的運化升清功能，二是太陰肺主氣，朝會百脈的功能?？傊?，陽明的五谷精華受于太陰脾土的運化升清功能而得之，如若沒有太陰脾土的運化升清，五臟六腑、四肢形骸失于濡養(yǎng)，則足痿生矣。脾將氣血精華升清于肺，如若沒有太陰肺金主氣治節(jié)，肅降，朝百脈，將肺氣生血，且輸送氣血于全身脈絡，則會出現(xiàn)血虛脈空或血行不利，進而出現(xiàn)脈管失于濡養(yǎng)，瘀血阻于脈絡，久瘀久虛，氣血漸衰，髓海空虛，形體肢骸失于滋養(yǎng)，麻木不仁，難免不患痿痹之“足痿”。太陰脾、肺與足痿的關系密切，從藏象太陰防治糖尿病足有著積極的臨床意義。