張媛婷，胡宗仁，陳新宇

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是以血性腹瀉、黏液便和腹痛為主要表現(xiàn)的慢性腸道炎癥性疾病[1]。UC為難治性疾病，病情反復且逐漸加重，具有高復發(fā)性、高致殘率的特征[2]，嚴重影響患者及家人的生活質(zhì)量，且有研究發(fā)現(xiàn)UC有癌變的高風險[3]。5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、抗生素和免疫抑制劑是UC的一線治療藥物，然而，這些藥物所致的胃腸反應(yīng)、肝腎毒性、骨髓抑制等不良反應(yīng)較明顯[4-5]。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢成為當務(wù)之急。

有研究者對UC患者的差異表達基因進行中藥預測分析發(fā)現(xiàn)，山慈菇、姜黃、黃芩、蒼術(shù)、赤芍與CXCL8相關(guān)；金櫻子、防風、姜黃、黃芩、人參、白術(shù)與IL-1β相關(guān)；石斛、白及與IL1RN相關(guān)；黃芩、厚樸與MMP9相關(guān)；地榆與CXCL1、STAT1相關(guān)；黃柏與TIMP1相關(guān)；蒼術(shù)與LCN2相關(guān)[6]。研究者對治療UC的專利復方的使用排名前10的高頻藥(黃連、甘草、白術(shù)、白芍、黃芪、白及、黨參、白頭翁、地榆、木香)進行網(wǎng)絡(luò)藥理學分析發(fā)現(xiàn)，這些中藥活性成分的作用靶點參與T細胞因子分泌、B細胞增殖、免疫球蛋白分泌、T細胞分化、單核細胞遷移等免疫功能，并可干預TNF、IL-17、NF-κB、HIF-1、TOLL樣受體等免疫炎癥信號通路[7]。這兩個研究均提示，中醫(yī)藥可以干預UC的病理靶點。

UC屬中醫(yī)“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“腸澼便血”“腸澼下白沫”“食飲不節(jié)，起居不時，……久為腸澼”的論述。UC的常見病因有先天稟賦不足、外感時邪疫毒、情志失暢、飲食內(nèi)傷、內(nèi)傷勞倦等。UC為本虛標實的全身性疾病，其基本病機為濕熱蘊腸、氣血凝滯、傳導失司、脂膜血絡(luò)受損，主要發(fā)病基礎(chǔ)為脾虛失健。UC病位在腸，與脾胃關(guān)系密切，涉及肝、腎兩臟。陳新宇教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，二級教授，博士生導師，湖南省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)近40年。陳教授運用中藥湯劑結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生膏方、食療方、中藥灌腸法治療UC，療效頗佳，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 活動期清腸燥濕

UC活動期的治療應(yīng)重視衷中參西，辨病與辨證結(jié)合，應(yīng)明確診斷，注意和克羅恩病、腸易激綜合征、腸道惡性腫瘤、阿米巴腸炎、細菌性痢疾等鑒別，以免誤診，延誤病情。急性期可用美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、糖皮質(zhì)激素等輔以中醫(yī)藥治療[8]，中醫(yī)治療可以增加療效并減少西藥的使用，從而盡量減輕西藥的不良反應(yīng)。UC為結(jié)、直腸黏膜的潰瘍性病變，屬于“內(nèi)癰”，如張錫純言：“熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人，肌膚至潰爛也，腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也?！薄动兛菩牡眉芬噍d：“蓋大小腸二癰……彼大腸癰之從大便出膿者，以濕熱內(nèi)結(jié)……出盡穢濁,故可愈”?？梢姡琔C病位在大腸，活動期以濕熱蘊結(jié)，損傷腸絡(luò)為主，故活動期以大腸濕熱證為基本證型。

濕熱蘊結(jié)腸道，搏結(jié)氣血，血瘀熱阻，急則治標，治以白頭翁湯合葛根芩連湯加味。白頭翁湯為《傷寒論》中治“熱利下重”的方劑：白頭翁不僅能清陽明氣分之熱，又能入血分而涼血；黃柏、黃連清熱燥濕，厚腸止瀉，為治大腸濕熱泄瀉之要藥；秦皮既能清熱解毒，又能收澀止瀉。白頭翁湯的多個網(wǎng)絡(luò)藥理學分析發(fā)現(xiàn)，其有效成分可以通過不同的靶點來干預UC的多個病理機制[9-10]。葛根芩連湯為《傷寒論》中治“協(xié)熱下利”的方劑，葛根善升清止瀉，“能升陽明清氣，又為治瀉圣藥”；黃芩、黃連善清熱燥濕厚腸；甘草緩急止痛、清熱解毒。此外，中藥煎劑灌腸也有一定的效果。

腹痛明顯者，重用木香、厚樸、延胡索、白芍、甘草等以理氣、緩急止痛。便血嚴重者，可加地榆、白及、紫珠、地稔、灶心土等收斂止血藥，或合用中成藥紫地寧血散。

2 緩解期健脾祛濕

UC遷延不愈，容易復發(fā)，中醫(yī)治療UC緩解期具有一定的優(yōu)勢。緩解期濕熱殘留，瘀阻腸絡(luò)?！皾駝賱t濡泄”,“濕”貫穿著UC的始終，發(fā)作期用苦寒之藥清熱燥濕，而緩解期不宜用苦寒之藥，因其易傷正氣，故緩解期當健脾祛濕。《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化水濕，健脾有助于化濕。參苓白術(shù)散(人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草)健脾祛濕，是緩解期的基本方。緩解期宜用升清止瀉之法，如用葛根、升麻等風藥。癥狀緩解，可服用中成藥補脾益腸丸以代替湯藥。

健脾促其運化從而以達到祛濕的目的，而中醫(yī)“濕”的病理本質(zhì)之一可能是炎癥反應(yīng)，故“健脾”的實質(zhì)可能是調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可調(diào)控IL-6和Caspase-3的表達，表現(xiàn)為抗炎作用[12]，且可改善機體免疫功能[13]。參苓白術(shù)散也能抑制UC小鼠模型MAPK、NF-κB等炎癥信號，還可抑制Caspase-1/Caspase-11介導的細胞焦亡[14]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散可降低UC患者血清IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、INF-γ、HIF-α、IGF-1、MMP-9水平[15]。

心理因素是UC發(fā)病的重要病理機制。肝主疏泄，調(diào)暢情志。肝氣抑郁則橫逆犯脾，脾氣升降失常，則影響大腸的蠕動，如《素問·舉痛論》載：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！笨梢姡橹竞透篂a有關(guān)，如《證治匯補·痢疾》載：“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間，能發(fā)積物?！盪C是慢性、發(fā)作性疾病，嚴重影響患者及其家庭，因此可能表現(xiàn)出情志問題[16]。緩解期患者要注重調(diào)暢情志，對于兼有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)者，酌加木香、枳殼、厚樸、檳榔等理氣之品，即所謂“行氣則后重自除”。

3 用藥注意寒溫結(jié)合、清補并用

UC急性期當苦寒直折，而緩解期可表現(xiàn)為寒熱錯雜之象。緩解期患者可表現(xiàn)為泄瀉、黏液便、腹痛、畏寒等表現(xiàn)。此時當寒溫并用，寒熱平調(diào)，可用半夏瀉心湯(半夏、黃芩、黃連、人參、干姜、大棗、甘草)加減。研究發(fā)現(xiàn)，緩解期患者使用半夏瀉心湯加減治療，可改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，促進黏膜恢復，改善癥狀[17]。UC緩解期患者見腹痛喜溫、手腳畏寒者，可酌加干姜、高良姜、制附片等溫里之藥。實驗研究發(fā)現(xiàn)，附子和干姜可調(diào)控UC小鼠MAPK、NF-κB等炎癥信號通路，表現(xiàn)為抗炎作用[18]。一般認為，中醫(yī)“清熱”部分類似于抗炎作用，而這一結(jié)果可能拓展對“溫里”的認識。鹿角膠為補腎陽、益精血之藥，又善托毒療瘡，尤宜于瘡瘍?nèi)站貌挥l(fā)展為虛證者，如《食療本草》載：“主癰疽瘡毒，除惡血。”陽和湯即以鹿角膠為君藥之一，治療陰疽流注。

UC發(fā)病的證型演變過程一般為，開始表現(xiàn)為大腸濕熱，經(jīng)治療癥狀緩解，進入發(fā)作/緩解的慢性進展階段，由實致虛，逐漸出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、納差等脾氣虛表現(xiàn)，脾氣虛進一步進展則為脾陽虛，甚至脾腎陽虛。因此，老年UC患者要注重補脾腎，脾腎陽虛者可用鹿角膠、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、菟絲子等藥。

4 調(diào)理注重藥膳結(jié)合

脾胃為后天之本，飲食和胃腸關(guān)系緊密[19]，如《素問·太陰陽明論》載：“飲食不節(jié)，起居不時者，……下為飧泄，久為腸癖?！憋嬍巢还?jié)，可引起腹痛、泄瀉等疾?。伙嬍秤姓{(diào)則有益于健康?！肚Ы鹨健芳从小笆持巍钡膶Ｆ?，載：“夫為醫(yī)者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥。”可見，藥王孫思邈認為食療非常重要。

陳新宇教授擅用食療，治病時常有兩方，一為中藥湯劑加中醫(yī)膏方，一為食療方，將藥療和食療結(jié)合。急性期食物宜用粥，如粥中加馬齒莧、白扁豆、綠豆等以清熱化濕。緩解期飲食宜清淡，不食辛辣油膩刺激之品，多食粥與湯以調(diào)養(yǎng)?！侗静菥V目》多處記載使用藥粥療疾，淮山藥、薏苡仁、蓮子等熬粥具有健脾化濕之效，適宜UC患者長期使用。張錫純的珠玉二寶粥(薏苡仁、山藥、柿餅)最為常用，或加少量陳皮理氣燥濕，或加扁豆花化濕。

食物中含有的維生素C、維生素D、維生素E、維生素H、硒和鋅等是UC的外源性抗氧化物質(zhì)，水果如葡萄、藍莓、黑莓、草莓、桑葚、李子、櫻桃等含有豐富的具有抗氧化以及抗炎特性的生物活性物質(zhì)如酚酸、黃酮、花青素等，對UC的改善有積極的作用，適宜多食用[20]。

5 中藥灌腸，內(nèi)、外治結(jié)合

UC活動期主要病機為濕熱蘊結(jié)腸腑，腸道脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐為痢，癥見黏液膿血便。此時除內(nèi)服藥物外，可結(jié)合灌腸療法，使中藥液直達病所，作用于腸道局部，提高療效。常用灌腸方：①苦參、五倍子、黃柏各10 g，白及3 g，三七粉2 g，珍珠粉0.3 g，水煎，取適量液灌腸；②苦參和馬齒莧1∶2比例水煎，留液150 ml灌腸；③蒲公英、穿心蓮、敗醬草、紅藤等量，黃柏少許，共同水煎，留液150 ml灌腸；④黃連、白頭翁、黃柏、馬齒莧等量水煎，留液150 ml灌腸?；颊吖嗄c時可選取左側(cè)臥位幫助中藥灌腸液直達病所，作用于病灶部位，促進腸腔潰瘍愈合、腸道黏膜修復，防病復發(fā)。

6 典型病例

黃某，男，50歲，因黏液膿血便反復發(fā)作前來就診，近1年來患者反復出現(xiàn)黏液膿血便，在當?shù)蒯t(yī)院做腸鏡示：遠端回腸黏膜多發(fā)不規(guī)則潰瘍，結(jié)腸多發(fā)息肉。病理：黏膜中度炎癥?，F(xiàn)癥見：大便日行2次，大便中夾有少許黏液膿血，偶有腹痛腹脹，小便調(diào)，納寐可。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈滑細。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復發(fā)型，活動期)，中醫(yī)診斷：久痢(腸道濕熱證)。處方：白頭翁湯合芍藥湯加減，藥用：白頭翁、秦皮、山藥、槐花、茜草各15 g，黃芩、黃柏、地榆、白蘞、炒白術(shù)、廣陳皮、防風各10 g，黃連、肉桂各3 g，炒白芍、炒薏苡仁各30 g，焦神曲20 g，木香、炒當歸、炙甘草、檳榔各6 g，14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。另為患者制定中醫(yī)養(yǎng)生膏方綜合調(diào)理1月余，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，不食油膩辛辣刺激之品，平素食療可在粥中加馬齒莧、白扁豆、綠豆、淮山藥等，適量服用一段時間。后期患者不定期前來就診，反映癥狀基本好轉(zhuǎn)，平素常食用藥膳粥，并堅持服用中醫(yī)養(yǎng)生膏方兩個療程后病情穩(wěn)定，未復發(fā)。

按：此醫(yī)案患者辨證為腸道濕熱證，予以白頭翁湯合芍藥湯加減，可起清腸化濕、涼血解毒、益氣健脾之效，患者濕熱之邪一旦祛除，可除本病根本之因。方中白頭翁不僅能清陽明氣分之熱，又能入血分而涼血；黃柏、黃連清熱燥濕，厚腸止瀉；為治大腸濕熱泄瀉之要藥；秦皮既能清熱解毒，又能收澀止瀉；地榆、茜草、槐花清熱涼血止血；炒白術(shù)、炒薏苡仁、山藥、焦神曲益氣健脾、顧護脾胃；木香、檳榔、廣陳皮為理氣之品，即所謂劉河間提出的“行氣則后重自除”。防風、白術(shù)可益氣固表、固腸止瀉；炒白芍、炒當歸、炙甘草和營理血、緩急止痛；少許肉桂辛熱，而辛可散結(jié)，熱可防其苦寒太過；炙甘草用于調(diào)和諸藥。全方共奏清熱化濕解毒、調(diào)氣涼血止痢之效。

7 小 結(jié)

陳教授靈活運用清腸燥濕、健脾祛濕、寒熱平調(diào)、藥食結(jié)合、養(yǎng)生膏方及中藥灌腸等法，全身整體用藥以扶助正氣，局部用藥以祛除邪氣，謹守病機，合理兼顧，效果良好。陳教授同時重視飲食調(diào)護，認為三分治，七分養(yǎng)，急性期少食高纖維化、高蛋白食物，合理配伍藥膳，如粥中加馬齒莧、白扁豆、綠豆等清熱化濕。緩解期飲食清淡，不食辛辣油膩刺激之品，粥中可加淮山藥、薏苡仁、南芪等益氣健脾。此病病程較長，亦可因人因時個性化定制中醫(yī)養(yǎng)生膏方，遵循“一人一方，精準施治”原則，施治期間給予患者信心，調(diào)暢情志，以達到最佳療效。