秦 菊，黎 敏，江 濱

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022)

四君子湯是益氣健脾之基礎(chǔ)方劑，最早應(yīng)用于脾胃氣虛、運(yùn)化失調(diào)所致脾胃氣虛諸證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四君子湯含有皂苷類(lèi)、多糖類(lèi)、黃酮類(lèi)、萜類(lèi)等多種有效成分，具有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗菌消炎、提高能量代謝、促進(jìn)細(xì)胞增殖、促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、抗衰老等多重作用[1]。而抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)細(xì)胞增殖等功效與創(chuàng)傷修復(fù)密切相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，四君子湯含27個(gè)化合物、93個(gè)作用靶點(diǎn)、36 條相關(guān)信號(hào)通路[2]，其中與創(chuàng)面修復(fù)密切相關(guān)的包括TLR4/TRAF6/NF-κB、ERK/MAPK、PI3K-Akt及Wnt/β-catenin等多條通路，可多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)作用于創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程，突顯出其在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中的治療優(yōu)勢(shì)及廣闊的應(yīng)用前景。

1 中醫(yī)對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的認(rèn)識(shí)

創(chuàng)面可歸屬中醫(yī)“潰瘍”“瘡瘍”范疇，中醫(yī)治療瘡瘍可根據(jù)疾病所處的不同階段分別采取“消、托、補(bǔ)”為治療大法?！把a(bǔ)法”即采用補(bǔ)益類(lèi)藥物，扶助機(jī)體正氣，助養(yǎng)創(chuàng)面組織新生，使瘡口早日愈合的治療法則。因此，創(chuàng)面修復(fù)的治療當(dāng)屬于“補(bǔ)法”的治則范疇?！锻饪凭x》說(shuō)：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥”。《景岳全書(shū)》云：“若不生肌，不收斂，脾氣虛也”?！锻饪评砝吩唬骸吧≈ó?dāng)先理脾胃助氣血為主，則肌肉自生”。脾主運(yùn)化水谷，脾主肌肉，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣旺則氣血充盛，肌肉得其濡養(yǎng)而生長(zhǎng)、豐滿(mǎn)、健壯，則創(chuàng)面易于修復(fù)。結(jié)合“虛者補(bǔ)之、損者益之”“血主濡之”“氣能行血”等中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)理論，為“補(bǔ)虛生肌”的治療大法及四君子湯治療創(chuàng)傷修復(fù)在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

2 四君子湯在組織修復(fù)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

王云飛等[3]采用四君子湯加減方治療慢性下肢潰瘍，取得了良好的臨床效果，證實(shí)四君子湯可加快創(chuàng)面愈合速度，明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。張海洋等[4]觀(guān)察四君子湯加味對(duì)克羅恩病的療效，結(jié)果顯示四君子湯可顯著減輕患者癥狀，提高臨床緩解率，同時(shí)又降低患者CRP、 IL-6、TNF-α及單核細(xì)胞趨化蛋白-1( MCP-1)等炎性因子的水平。高明龍等[5]研究觀(guān)察四君子湯對(duì)燒傷創(chuàng)面的影響，發(fā)現(xiàn)四君子湯組有效率高達(dá)93.75%，顯著高于對(duì)照組(50%)，并發(fā)現(xiàn)四君子湯可調(diào)節(jié)燒傷患者IL-6、TNF-α、IL-2、IL-10 等的水平，改善燒傷患者免疫狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)四君子湯亦能促進(jìn)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)及非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸(ADMA)等的水平相關(guān)[6]。此外，四君子湯尚可調(diào)節(jié)糖尿病患者血糖(FBG)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿蛋白(PRO)等的水平，改善糖尿病所致的腎損傷，保護(hù)腎功能[7]。綜上，四君子湯對(duì)淺表皮膚創(chuàng)面、腸道黏膜、血管內(nèi)皮、腎損傷等多器官損傷均有促進(jìn)修復(fù)的作用，作用范圍廣泛，但具體作用機(jī)制仍不明確，需進(jìn)一步研究。

3 四君子湯促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的作用機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 創(chuàng)面的組織新生及愈合與機(jī)體免疫反應(yīng)密切相關(guān)，目前大量研究結(jié)果顯示四君子湯具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)能力。研究證實(shí)IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等多種細(xì)胞因子可促進(jìn)Th0向不同亞型T細(xì)胞分化，不同亞型T細(xì)胞再通過(guò)各自分泌的細(xì)胞因子繼而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[8]。而目前相關(guān)研究[9-10]表明，四君子湯可通過(guò)調(diào)節(jié) IL-1、IL-6、IL-2、IL-10、TNF-α、IFN-γ等炎性細(xì)胞因子水平，進(jìn)一步調(diào)控免疫細(xì)胞的增殖分化及細(xì)胞生物活性，降低炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)。薛明杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可提高化療患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞等的水平，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕化療癥狀，明顯改善化療患者的生活質(zhì)量。此外，有研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能通過(guò)抑制CXCR-4(炎癥細(xì)胞因子的一種，可介導(dǎo)損傷局部炎癥反應(yīng))、NF-κB(多數(shù)促炎癥細(xì)胞因子基因的結(jié)合位點(diǎn))等炎性因子的表達(dá)，減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)[12-13]。

目前研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，四君子湯各味單藥均有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用[14]。Kang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人參可抑制核因子抑制蛋白(IκB)而進(jìn)一步抑制NF-κB活化，同時(shí)抑制TNF-α、COX-2、IL-6、iNOS等促炎因子的表達(dá)及促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞(抗炎型)極化，而發(fā)揮免疫調(diào)控的作用。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)內(nèi)酯不僅能抑制NF-κB活化，同時(shí)又可減弱ERK1/p38的磷酸化，通過(guò)抑制炎癥因子的生成而發(fā)揮抗炎作用。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖可增加NO、IL-2、IL-6、IL-17A、TNF、IFN-γ水平，介導(dǎo)TLR4/TRAF6/NF-κB等信號(hào)途徑發(fā)揮抗炎作用。甘草甜素和甘草次酸具有廣泛的抗炎、抗病毒作用[19]。牛媛媛等[20]通過(guò)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，進(jìn)一步證實(shí)四君子湯含山柰酚、木犀草素、7-甲氧基-2-甲基異黃酮等多種化合成分。其中，山柰酚、木犀草素均為黃酮類(lèi)化合物，具有強(qiáng)大的抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗病毒特性。

3.2 促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌 表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1) 等多種生長(zhǎng)因子可刺激和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖，在創(chuàng)面修復(fù)的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。有學(xué)者[21-23]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可促進(jìn)EGF、VEGF、FGF等相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，顯著縮短大鼠難愈性創(chuàng)面愈合時(shí)間，并進(jìn)一步研究證實(shí)四君子湯可促進(jìn)人成纖維細(xì)胞EGF、EGF mRNA、VEGFA、VEGF mRNA的表達(dá)。相關(guān)研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，四君子湯可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞增殖，修復(fù)腸黏膜屏障，其機(jī)制可能與調(diào)控r-氨基丁酸A型受體(GABAA)及ERK/MAPK通路相關(guān)蛋白(Ras、MEK1、ERK1/2 和 p-ERK1/2 等)的表達(dá)有關(guān)。另有研究[26]發(fā)現(xiàn)四君子湯也可下調(diào)生長(zhǎng)相關(guān)基因核仁磷酸蛋白(NPM)及p53表達(dá)，而促進(jìn)腸上皮細(xì)胞增殖，且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)不同時(shí)期的細(xì)胞都有促進(jìn)增殖的作用。其中，NPM、p53是與黏膜損傷修復(fù)過(guò)程相關(guān)的調(diào)控因子，具有調(diào)控細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡的作用。

基于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OS蛋白是四君子湯與多種復(fù)雜疾病緊密相關(guān)的關(guān)鍵靶點(diǎn)之一，而FOS蛋白在調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分裂及分化等方面具有重要作用[27]。并證實(shí)四君子湯對(duì)細(xì)胞增殖的調(diào)控作用是其治療多種疾病的主要基因功能之一，此過(guò)程涉及神經(jīng)活性受體-配體信號(hào)通路及鈣離子信號(hào)通路。葛韻芝等[28]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)四君子湯可通過(guò)調(diào)控 PI3K-Akt、cGMP-PKG等信號(hào)通路影響細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡、脂代謝與細(xì)胞生存等多種生物過(guò)程。而目前相關(guān)研究已證實(shí)，PI3K-Akt 、cGMP-PKG信號(hào)通路可直接調(diào)控細(xì)胞周期及細(xì)胞凋亡[29-30]。

3.3 促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管形成 創(chuàng)面的愈合主要取決于細(xì)胞的遷移和增殖，新生血管的形成是加速創(chuàng)面血液循環(huán)的關(guān)鍵，而良好血液循環(huán)是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的必要因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞離子通道、調(diào)控轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的編碼基因及影響精氨酸代謝通路而促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移[31-33]。黃立權(quán)等[34]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可顯著促進(jìn)小鼠腸組織ckit、claudin-2、occludin的表達(dá)，增加小鼠小腸Caja間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量，改善腸黏膜通透性。

研究表明四君子湯對(duì)細(xì)胞黏著、細(xì)胞周期、脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)水解、囊泡介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)、凋亡過(guò)程等多種生物進(jìn)程相關(guān)蛋白均有調(diào)控作用[35]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究[36]表明，四君子湯可通過(guò)上調(diào)血小板衍化生長(zhǎng)因子(PDGF) 的合成，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與分化。李柳等[37]觀(guān)察四君子湯對(duì)慢性免疫性血小板減少癥(cITP)患者的影響，研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可提升cITP患者的血小板數(shù)量，同時(shí)能夠改善患者出血、乏力、怕冷等臨床癥狀。江山[38]采用四君子湯合痛瀉要方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎，發(fā)現(xiàn)四君子湯可加快胃腸黏膜創(chuàng)面血液循環(huán)，促使血管新生，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，取得了良好療效，進(jìn)一步證實(shí)了四君子湯增強(qiáng)機(jī)體免疫、減輕水腫、抑菌抗炎等功效。

4 結(jié) 語(yǔ)

四君子湯對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的促進(jìn)作用目前已在大量研究中初步得到認(rèn)可。目前研究證實(shí)，四君子湯具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗菌消炎、促進(jìn)細(xì)胞增殖、抗氧化應(yīng)激、提高能量代謝等多重功效，皂苷類(lèi)和黃酮類(lèi)是其主要的有效成分，兩類(lèi)活性成分主要來(lái)自人參和甘草。調(diào)節(jié)免疫功能、降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管新生是四君子湯促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要效應(yīng)機(jī)制，該過(guò)程涉及TLR4/TRAF6/NF-κB、ERK/MAPK、PI3K-Akt、cGMP-PKG及Wnt/β-catenin等多種信號(hào)通路，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究和闡明。

對(duì)單味中藥或者中藥復(fù)方的研究是促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的關(guān)鍵一步，但目前對(duì)于四君子湯的研究尚存在一定程度的欠缺，目前對(duì)四君子湯有效成分的研究大多聚集于皂苷類(lèi)、黃酮類(lèi)等小分子化合物，對(duì)于多糖類(lèi)、萜類(lèi)化合物的研究不夠明確。此外，就四君子湯干預(yù)創(chuàng)傷修復(fù)在臨床中的應(yīng)用尚缺乏規(guī)范，在臨床應(yīng)用時(shí)多以四君子湯為主方加減治療，而中藥藥效成分復(fù)雜，藥物之間相互影響機(jī)制尚不明確，其共同作用機(jī)制、藥物的作用途徑、作用靶點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究深化。目前尚缺乏大樣本量驗(yàn)證四君子湯促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的療效。因此，未來(lái)對(duì)于四君子湯的研究應(yīng)全方位、多途徑、多層面考慮藥物與藥物之間的作用效應(yīng)及作用靶點(diǎn)、各通路間的交互影響。