李維峰，李惠斌

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

近幾年，隨著醫(yī)療水平的進步，重度燒傷休克的防治取得卓越成效，特別是在針對燒傷患者復蘇水平方面。但是，在燒傷早期患者休克期過后仍存在一些治療難題，常會出現(xiàn)各種內(nèi)臟器官并發(fā)癥以及全身性感染。對于重度燒傷患者如何有效的復蘇以平穩(wěn)度過早期體液滲出期(燒傷后48 h)將對后續(xù)病情的發(fā)展有極大影響。液體復蘇作為防治燒傷休克的主要措施，其補液方案或者補液公式卻是各式各樣。為此，本文對重度燒傷患者早期液體復蘇的研究進展作一綜述。

1 液體復蘇補液

1.1補液公式的發(fā)展與復蘇液體的選擇 美國Evans于1952年率先提出基于體重和燒傷面積計算補液量的Evans公式，由此奠定了燒傷液體復蘇的基礎。之后有研究陸續(xù)提出Brook公式、Parkland公式以及高張鹽公式。我國學者根據(jù)國外補液公式加上以往在燒傷救治中大量的臨床經(jīng)驗而總結出的國內(nèi)補液公式：燒傷后24h內(nèi)補液總量包括晶體和膠體量(1.5 mL·kg-1·1%TBSA-1)，再加2000 mL基礎需要量，具體補液量在嚴格監(jiān)測出入量的前提下，一般要求前8h補充總液體量一半，另一半于24h剩余時間段內(nèi)輸入；第2個24h所需補液量為晶體、膠體量各減半，生理需要量不變，并結合液體出、入量于24h勻速補入。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，以燒傷面積和體質量作為估算補液參數(shù)，忽略掉累積丟失量和燒傷創(chuàng)面深度等問題，不僅造成體型偏瘦、體重偏輕的患者補液量少，而對于一些體型偏胖、體重偏重的患者則補液過量。國內(nèi)補液公式的補液速度采用兩段式，表面上對患者傷后時段(前8h和后16h)輸液速度進行粗略量化，但仍存在時間分段過寬，無法達到不同時段精細化補液復蘇管理，因為實際患者傷后一般不能及時入院接受正規(guī)液體治療，導致臨床醫(yī)師只能根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整輸液速度，影響復蘇效果。國內(nèi)學者張宏等[1]以體表面積(BSA)、燒傷面積指數(shù)(BAI)為參數(shù)，提出體表面積液體復蘇公式：Q=∑Δq(0.55BSA×BAI)，Δq表示傷后第1個24h每小時1%TBSA的輸液量。該公式克服了體重對補液量估計的影響，同時將體表面積參數(shù)以及傷后單位時間段補液量計算在內(nèi)，且水分的勻速補改變了原有狀態(tài)的不規(guī)則間歇供能方式轉變成為更優(yōu)質的持續(xù)供能方式，增加了機體代償能力。

2016年在遵循臨床及科研循證醫(yī)學研究結果，國際燒傷協(xié)會(ISBI)制訂并發(fā)布了燒傷治療指南，預防燒傷早期低血容量休克的推薦公式(Parkland公式)應運而生[2]。但有不少應用該公式出現(xiàn)實際補液偏多而發(fā)生“液體泛濫”[3-4]的問題。隨著臨床研究推進，最新的Parkland公式已經(jīng)改為傷后第3個8h開始應用膠體[5]，更能符合燒傷患者傷后的病理生理情況，患者的預后也得到改觀。有學者[6]通過對豬燒傷休克分別采用傳統(tǒng)晶膠體復蘇方案和Parkland復蘇方案進行研究評價，發(fā)現(xiàn)Parkland方案存在輸液量多、速度快、低蛋白血癥等弊端，且易造成多種心肺損害、感染等并發(fā)癥，晶膠體復蘇方案更優(yōu)于Parkland方案，但是在一些膠體缺乏或者不能及時提供的情況下，Parkland公式更適合為復蘇方案。

針對兒童這種特殊燒傷人群的補液，目前的液體復蘇方案除了傳統(tǒng)的國內(nèi)晶膠體補液公式，還有學者[7]研究發(fā)現(xiàn)，相同燒傷面積，3歲以上患兒的傳統(tǒng)補液估算值明顯偏小，且體表面積補液公式克服因體重和燒傷面積為參數(shù)導致補液估算量出現(xiàn)偏差。黃愛珍等[8]主張小兒燒傷休克期補液者盡量優(yōu)先口服補液鹽，靜脈補充的葡萄糖用低張液體替代來糾正低鈉血癥。蘇海濤等[9]回顧性分析150例重度、特重度燒傷患兒病例提出：可適當調(diào)整目前指導臨床的小兒補液公式，減少水分輸入量的同時，增加電解質量，不僅可以避免短時間大量輸入水分引起的稀釋性低鈉，而且休克期腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥也得到有效降低。

對于復蘇液體的選擇，晶體液一般選擇乳酸鈉林格液(平衡鹽)，可以有效避免生理鹽水其氯離子含量較高，快速大量輸入導致高氯性酸中毒以及其他并發(fā)癥的可能。但該液體大量輸入往往會激活外周血中性粒細胞，引起炎癥反應、細胞凋亡等一系列不良反應，經(jīng)證實與含有右旋乳酸成分有關，而左旋乳酸則無此不良反應報道。因為燒傷早期血管通透性增加，組織水腫，普通的等滲補液不僅容易出現(xiàn)補液過量，加重液體聚集于第三間隙，還會造成心肺負荷過重等并發(fā)癥。有學者[10-11]研究發(fā)現(xiàn)，采用高滲鈉鹽溶液替代等滲液既可以提高血管晶體滲透壓，內(nèi)輸液的形式快速擴容，減少輸液量，控制總體液量，減少急性呼吸窘迫綜合征和腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，減輕炎癥反應，提高燒傷患者的復蘇率，并且對燒傷患者早期液體復蘇中的肺部損傷有緩解作用。周季平等[11]通過對56只大鼠燒傷液體復蘇分析發(fā)現(xiàn)，用高滲鈉鹽液體復蘇還可以減輕大鼠肝臟損傷，但因為樣本量少，且溶液濃度單一，還需要臨床進一步考究。但是高滲溶液容易引起醫(yī)源性高鈉血癥、高氯血癥、酸中毒以及加重腦水腫等并發(fā)癥，說明高滲溶液雖然在某些點優(yōu)于平衡鹽溶液，但是其風險也不容忽視。

作為復蘇補液液體中重要組成部分膠體液同樣重要，血漿、白蛋白以及羥乙基淀粉等被臨床大量應用在復蘇補液中。血漿和白蛋白作為天然膠體，雖然有時會引起過敏反應，但是隨著臨床輸血技術的成熟完善，輸入異體血漿發(fā)生繼發(fā)性及遲發(fā)性不良反應機率降低。選擇白蛋白可以減少低白蛋白血癥的發(fā)生，還可以抗氧化清除自由基，是很多分子及介質的重要轉運蛋白，同時還可以調(diào)節(jié)炎癥反應，但是不可否認的是白蛋白影響凝血功能，而且燒傷患者初期腎功能會受到影響，輸入大量白蛋白會造成腎損害，并存在感染的風險，且血制品因造價昂貴，輸入程序繁瑣，建議臨床綜合考慮應用。人工膠體中，羥乙基淀粉和明膠也會對腎功能造成一定影響[12]，特別是羥乙基淀粉，因其有效性暫無研究證據(jù)支持，相反其不良反應明顯，更有專家建議停止羥乙基淀粉用于燒傷患者休克期及燒傷感染的液體復蘇，以免造成不必要損害[13]。

有學者[14]提出，在燒傷患者液體復蘇過程中加入適量維生素C和胰島素可以減少復蘇的液體量，一方面可增加患者尿量，另一方面潛在的保護患者肝腎功能。值得臨床推廣。

1.2延遲復蘇補液 對于部分重度燒傷患者，由于未能及時就醫(yī)或擇醫(yī)路徑選擇不當，入院時往往已伴有輕重不一的延遲復蘇休克癥狀，入院后1-2 h補足按公式計算的補液量來盡快糾正休克。由于延遲復蘇病人入院后前2 h補液量接近傷后第1個24h補液量的一半，補液量多，輸液速度快，因此應該在嚴密監(jiān)測下進行，防止因補液過快導致的并發(fā)癥。張宏等[15]通過對25例燒傷延遲復蘇患者復蘇治療觀察，提出將晶膠體液和水分區(qū)分開，用公式計算出每小時補液量并在各時間段勻速輸入，并將累計丟失量在復蘇前4 h內(nèi)勻速輸入，基礎水分在各時間段勻速補給以減輕機體水負荷，并指出延遲復蘇病人短時間內(nèi)補液量不宜超過機體血容量的35%-40%。其實用性、科學性有待進一步深入研究。

2 液體復蘇的監(jiān)測

常規(guī)的基礎補液監(jiān)測指標有尿量、血壓、心率、呼吸、患者意識狀態(tài)等，臨床最常用的當屬尿量(每小時尿量每公斤體重不低于1 mL)。尿量能反應腎臟等內(nèi)臟器官的灌注情況，評估方式簡便易操作，但值得注意的是嚴重燒傷患者尿量變化晚于心排血量變化1-2 h，單純的根據(jù)患者當前尿量來調(diào)整補液量和補液速度需要臨床醫(yī)生慎重把握。肺動脈導管監(jiān)測因存在專業(yè)技術要求過高、并發(fā)癥多而被“冷落”。更多的中心靜脈壓監(jiān)測技術等循環(huán)評估技術如Swan-Ganz氣囊漂浮導管技術、經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏輪廓心排血量(PiCCO)技術等，可以及時反映心功能和肺間質水腫情況，對循環(huán)狀況作出較為準確的判斷而應用廣泛[16]。另外，經(jīng)食管超聲心動圖作為一種無創(chuàng)監(jiān)測技術也可以精確評估微循環(huán)灌注。另外像紅細胞比容、血乳酸等血生化指標監(jiān)測對于液體復蘇也有一定指導作用。

目前，沒有一套完美合適的補液公式或者方案適合所有燒傷患者早期液體復蘇治療，對不同燒傷患者可以進行個體化補液方案的選擇或者綜合選擇補液方案。伴隨技術的進步以及臨床研究的進行，復蘇方案的完善與制定必將從原有的“經(jīng)驗補液復蘇”向更加準確精細化“數(shù)據(jù)補液復蘇”發(fā)展。在此基礎上，良好的復蘇監(jiān)測技術可以更好地輔助指導補液的進行，讓“數(shù)據(jù)補液復蘇”更加及時、精細、系統(tǒng)、簡便。未來重度燒傷液體復蘇的治療方案與檢測技術研究一方面既要達到監(jiān)測效果的同時，又能減輕患者看病負擔、簡化監(jiān)測操作流程，達到指導臨床精細化數(shù)據(jù)補液復蘇的目的。