朱明古，羅肇文，劉素娟，戈 琦，李忠琳

[佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院（佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院）消化內(nèi)科，廣東 佛山 528300]

上消化道出血屬于消化系統(tǒng)常見病癥，主要部位為食管、胃、十二指腸，臨床癥狀多表現(xiàn)為黑便、嘔血等，工作過度勞累、日常飲食不規(guī)律及情緒異常緊張等有消化道病史的人群更易于發(fā)病，其次是急性出血性胃炎導(dǎo)致的上消化道出血[1]。臨床上對于上消化道出血主要采取藥物保守治療，而由肝硬化導(dǎo)致的上消化道出血患者，一般會發(fā)展為食管胃底靜脈曲張，存在靜脈血管破裂發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需選擇手術(shù)或血管介入術(shù)等方式治療。生長抑素可抑制機(jī)體內(nèi)分泌，明顯降低血液中生長素、胰島素、促胰液素及P物質(zhì)水平，同時(shí)可抑制胃腸道外分泌，能夠阻斷胃酸的分泌，具有保護(hù)胃黏膜、減緩胃腸道蠕動、抑制胃腸激素釋放等作用，使內(nèi)臟血流速度減慢，促進(jìn)血小板的聚集，止血效果良好，適用于上消化道出血[2]。但臨床實(shí)踐表明，生長抑素單獨(dú)用藥時(shí)效果并不理想[3]，研究聯(lián)合用藥方案提升上消化道出血的治療與預(yù)后備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能夠作用于多種胃部疾病，可抑制胃酸的反流，在抑制胃酸分泌和胃蛋白酶與胃泌素的釋放方面具有良好作用，并且可抑制胃蛋白酶的分泌，可用于治療食道、胃及十二指腸潰瘍等疾病[4]。本研究旨在探討生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用于上消化道出血中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采取隨機(jī)數(shù)字表法將2020年9月至2022年2月佛山市順德區(qū)第三人民醫(yī)院（佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院）收治的120例上消化道出血患者分為兩組。對照組（60例）中男、女患者分別為34、26例；年齡25～75歲，平均（44.71±5.95）歲；體質(zhì)量44～80 kg，平均（56.61±5.22） kg；出血原因：急性胃黏膜病變、胃潰瘍、胃息肉、十二指腸潰瘍分別20、19、5、16例。觀察組（60例）中男、女患者分別為33、27例；年齡25～74歲，平均（44.52±5.83）歲；體質(zhì)量44～80 kg，平均（56.52± 5.13） kg；出血原因：急性胃黏膜病變、胃潰瘍、胃息肉、十二指腸潰瘍分別18、23、4、15例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代消化系統(tǒng)疾病診斷與治療》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在不同程度體溫異常者；符合本研究中藥物使用指征者；無惡性腫瘤或肝、腎功能異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)救治者；入選前1周內(nèi)有非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素等用藥史者；有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；合并自身炎癥疾病或嚴(yán)重感染者；妊娠期、哺乳期女性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法120例患者入院后均采取常規(guī)治療（抗感染、補(bǔ)充血容量、低流量吸氧等）。對照組患者單用注射用生長抑素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045465，規(guī)格：0.75 mg/支）治療，首次將250 μg生長抑素靜脈注射，后將3 mg注射用生長抑素加入至50 mL的0.9%的氯化鈉注射液中靜脈泵注，速度設(shè)定為4.0 mL/h， 2次/d，共治療3 d。在此基礎(chǔ)上觀察組患者使用40 mg注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格：40 mg/支）治療，將其與250 mL的0.9%的氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，2次/d，共治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。療效評估參照《實(shí)用消化內(nèi)科學(xué)》[6]，顯效：治療2 d后嘔血、黑便等癥狀全部消失，經(jīng)胃鏡檢查出血停止，大便潛血試驗(yàn)呈陰性；有效：治療3 d后嘔血、黑便等癥狀全部消失，經(jīng)胃鏡檢查出血停止，大便潛血試驗(yàn)呈陰性；無效：治療3 d后嘔血、黑便等癥狀未改善，經(jīng)胃鏡檢查仍存在出血，大便潛血試驗(yàn)呈陽性；總有效=顯效率+有效率。②癥狀改善時(shí)間。記錄兩組患者恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間，以及住院時(shí)間。③凝血功能。采集治療前后患者5 mL空腹靜脈血，取3 mL抗凝處理，離心 （3 000 r/min，10 min）取血漿，纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平用全自動血凝分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，型號：DH36X）檢測。④血小板功能。剩余2 mL血樣抗凝后，采用血小板自動分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號： XH-10B4）檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、血小板最大聚集率（MAR）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組患者恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、出血停止時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù)恢復(fù)進(jìn)食 時(shí)間(d)體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d)出血停止 時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對照組 60 5.16±0.97 3.69±0.88 45.46±4.31 9.68±2.01觀察組 60 3.41±0.58 2.49±0.37 21.04±3.64 6.49±1.64 t值 11.994 9.737 33.530 9.525 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較兩組患者治療后APTT、PT較治療前均縮短，觀察組較對照組顯著縮短；FIB水平均較治療前升高，觀察組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) APTT(s) PT(s) FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 43.20±5.12 37.06±4.83* 14.40±2.41 12.26±1.93* 0.89±0.25 1.84±0.55*觀察組 60 43.13±5.07 32.38±4.14* 14.38±2.34 10.69±1.85* 0.90±0.22 3.81±0.78*t值 0.075 5.699 0.046 4.549 0.233 15.988 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.4 兩組患者血小板功能指標(biāo)水平比較兩組患者治療后PLT、PDW、MPV、MAR水平較治療前均升高，觀察組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血小板功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者血小板功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PLT：血小板計(jì)數(shù)；PDW：血小板分布寬度；MPV：平均血小板體積；MAR：血小板最大聚集率。

組別 例數(shù) PLT(×109/L) PDW(%) MPV(fL) MAR(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 165.92±10.58 181.45±10.04*9.48±0.92 10.22±1.85* 6.38±0.61 7.15±1.21* 33.15±2.16 47.30±4.95*觀察組 60 166.13±10.64 201.90±9.85* 9.50±0.89 11.48±2.04* 6.40±0.59 8.55±1.30* 33.17±2.11 61.01±5.88*t值 0.108 11.262 0.121 3.544 0.183 6.106 0.051 13.817 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

上消化道出血的主要原因是食管、胃、十二指腸等部位黏膜屏障受損，或胃腸道疾病、門靜脈高壓等導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血癥狀，以嘔血和黑便為主，若未及時(shí)止血，則可出現(xiàn)失血性休克，嚴(yán)重時(shí)可對患者生命產(chǎn)生威脅[7]。上消化道出血的原因主要有消化性潰瘍、腸道惡性腫瘤等，反復(fù)的潰瘍發(fā)作會累及黏膜下層血管，導(dǎo)致血管破裂從而引發(fā)出血；而腫瘤的持續(xù)發(fā)展會侵襲黏膜下血管，或腫瘤瘤體的血管出血，也會誘發(fā)上消化道的出血；另外，胃酸的消化作用在上消化道出血的發(fā)生中也發(fā)揮著重要作用，抑制胃酸分泌、減少胃蛋白酶對血凝塊的溶解、促進(jìn)血小板聚集與胃黏膜凝血機(jī)制發(fā)揮作用是治療該病的主要原則[8]。生長抑素具有與天然生長抑素分子相同的結(jié)構(gòu)，可使血管平滑肌直接收縮，并抑制擴(kuò)血管物質(zhì)的分泌，間接阻斷血管擴(kuò)張，促進(jìn)血小板聚集，提高血凝塊穩(wěn)定性，避免血凝塊脫落，可快速止血；但僅使用一種藥物治療效果有限，患者出血量大，止血時(shí)間延長，影響預(yù)后[9]。

奧美拉唑的作用機(jī)制是抑制質(zhì)子泵，能夠直接對胃酸的分泌產(chǎn)生抑制作用，使胃壁上H+-K+-ATP酶失活，改善胃內(nèi)pH值，有效抑制H+外流和胃蛋白酶活性，從而減少胃酸分泌，抑制胃蛋白酶對血凝塊的吸收，并促進(jìn)血小板聚集，達(dá)到止血目的，在臨床上常被用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃炎等疾病的治療，其可促進(jìn)潰瘍愈合，保護(hù)胃黏膜[10]。本研究中，觀察組患者癥狀改善時(shí)間與住院時(shí)間均較對照組縮短，總有效率較對照組升高，提示生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合治療上消化道出血能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同效果，縮短患者的癥狀消失時(shí)間，療效確切。當(dāng)發(fā)生上消化道出血時(shí)，胃酸會激活胃蛋白酶原，胃蛋白酶能夠促進(jìn)凝血塊的消融，但當(dāng)胃蛋白酶較多時(shí)，會作用于凝血功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)功能障礙，抑制凝血[11]。FIB是血漿中含量最高的凝血因子，可促進(jìn)血小板的聚集；APTT、PT可反映機(jī)體血漿凝固的所需時(shí)間，當(dāng)上消化道發(fā)生出血后，凝血功能出現(xiàn)異常，其APTT、PT延長，F(xiàn)IB水平降低[12]。生長抑素又被稱為生長激素釋放抑制激素，將其用于急性消化道出血可抑制胃蛋白酶和胃泌素釋放；奧美拉唑的主要作用是抑制胃酸分泌，通過抑制胃酸分泌可減輕胃酸對胃黏膜的刺激，從而減輕胃內(nèi)出血的癥狀，同時(shí)可增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜修復(fù)和防御功能；相比于單獨(dú)用藥，聯(lián)合用藥能更好地增加藥物的協(xié)同性，改善機(jī)體的凝血功能[13]。本研究中，觀察組患者FIB水平高于對照組，APTT、PT均短于對照組，表明生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用于上消化道出血能夠有效改善患者的凝血功能，促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮止血。

出血性疾病主要是由于血小板黏附、釋放、聚集及花生四烯酸代謝缺陷等血小板功能異常引起的，由于大量出血會導(dǎo)致上消化道出血患者血小板功能出現(xiàn)異常[14]。PLT、PDW、MPV、MAR等能夠監(jiān)測患者的血小板功能，MPV可反映血小板的平均體積大小，其代表骨髓的增生功能，受損血管會存在不同程度的緊閉，且管內(nèi)的血流量減少，故隨著血小板的老化，其體積減小，造血功能降低；PDW表示血小板體積大小的差異，上消化道出血患者的血小板消耗增加，導(dǎo)致其分布異常，體積大小不一[15]。奧美拉唑是堿性抗酸藥，不會對患者的胃壁造成酸性刺激，而且沒有活性，但是在胃黏膜細(xì)胞小管內(nèi)的次高酸的基礎(chǔ)上可以轉(zhuǎn)變?yōu)閬喕前坊钚誀顟B(tài)，然后通過二硫鍵與H+-K+-ATP酶發(fā)生不可逆的結(jié)合，從而產(chǎn)生亞磺酰胺的復(fù)合物，并對 H+-K+-ATP酶進(jìn)行有效地抑制，減少胃酸的分泌，促進(jìn)血小板的聚集，因此可達(dá)到良好的止血效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PLT、PDW、MPV、MAR水平均高于對照組，提示生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用于上消化道出血可使患者的血小板功能得以改善，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

綜上，生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用于上消化道出血可提高臨床療效，促進(jìn)患者的恢復(fù)，有效改善患者凝血功能與血小板功能，建議臨床應(yīng)用。