胥 敏，王云江，火旭其，薛 亞，王宏盛

（鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224000）

創(chuàng)傷性腦損傷主要是因交通意外、高處墜落、重物擊打等因素導(dǎo)致的顱腦損傷，其病情嚴(yán)重，可造成腦脊液吸收與循環(huán)障礙，醫(yī)療水平的進(jìn)展使創(chuàng)傷性腦損傷患者能夠得到及時(shí)救治，但相關(guān)并發(fā)癥已成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下甚至死亡的重要原因。腦積水是腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)加重患者腦損傷程度，加劇患者意識(shí)障礙、神經(jīng)功能損害程度[1]。腦室腹腔分流手術(shù)是治療腦積水的主要方法，可較好地控制患者的病情，與腰大池腹腔分流術(shù)相比，該引流術(shù)基層醫(yī)院掌握度高，在臨床應(yīng)用廣泛。但研究發(fā)現(xiàn)，部分創(chuàng)傷性腦損傷后并發(fā)腦積水患者仍存在預(yù)后不佳的情況，影響臨床治療效果[2]，其中腦積水程度是否作為影響腦室腹腔分流手術(shù)后治療效果的危險(xiǎn)因素，尚未完全明確，臨床報(bào)道較少。鑒于此，本研究將創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水患者進(jìn)行分層研究，旨在探討不同疾病程度患者經(jīng)腦室腹腔分流手術(shù)干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鹽城市第三人民醫(yī)院2019年1月至2022年8月收治的73例創(chuàng)傷性腦損傷后并發(fā)腦積水患者的臨床資料，將患者按照腦積水程度（腦室徑與雙頂徑的比值）分為輕度組（28例，比值在0.25～0.40）、中度組（25例，比值在0.41～0.60）、重度組（20例，比值在0.61～0.90）[3]。輕度組患者中男性18例，女性10例；年齡25～73歲，平均（46.33±3.86）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為15、8、3、2例。中度組患者中男性15例，女性10例；年齡25～70歲，平均（45.86±3.90）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為13、5、5、2例。重度組患者中男性12例，女性8例；年齡28～70歲，平均（47.12±4.18）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為9、6、1、4例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷和腦科危重癥治療學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)間斷頭顱CT、MRI等檢查和對(duì)比并確診者；有明確的腦外傷史者；早期出現(xiàn)間斷性頭痛、耳鳴、頭暈、視力下降等情況，晚期呈現(xiàn)不同程度的癡呆、小便失禁及行走不穩(wěn)等癥狀者；呈現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性惡化者；頭部側(cè)腦室擴(kuò)者張者；具有完整的臨床資料者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷前已存在腦損傷者；既往有腦卒中、顱腦腫瘤病史者；伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者；因嚴(yán)重顱腦損傷近似植物生存者；顱內(nèi)感染或全身感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查，均發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，側(cè)腦室壁不同程度水腫，腦脊液檢查正常。運(yùn)用Strata可調(diào)壓閥門分流管系統(tǒng)，根據(jù)顱內(nèi)壓情況預(yù)設(shè)初始?jí)毫?，低、正常、高顱內(nèi)壓分別設(shè)定為10、12、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入引流管時(shí)，先用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（浙江醫(yī)藥股份，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366，規(guī)格：0.5 g/支）500 mg+0.9%氯化鈉溶液500 mL對(duì)其浸泡，預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染，術(shù)前30 min靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉[國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990004，規(guī)格：0.75 g/支]1.5 g?；颊呓?jīng)口氣管插管全麻，仰臥稍側(cè)頭位，取發(fā)際內(nèi)側(cè)2～2.5 cm、中線（首選右側(cè)）旁開(kāi)2～2.5 cm為中心作縱行直切口，依次切開(kāi)頭皮，顯露顱骨外板，鉆孔，切開(kāi)腦膜，將配套針芯置入分流管腦室端，平行矢狀面、指向兩外耳道假象連線，穿刺置入側(cè)腦室前角，深度在5.0～5.5 cm，腦室管壓入固定紐扣裝置的導(dǎo)向槽中；于顴弓上6 cm處作長(zhǎng)3 cm的直切口，切開(kāi)皮膚至帽狀腱膜下，向下垂直于顴弓游離寬1 cm的皮下通道至顴弓；同樣經(jīng)帽狀腱膜下向腦室穿刺點(diǎn)游離皮下組織；劍突下正中線3 cm處作腹腔切口。帶芯通條在顴弓上切口皮下穿入，經(jīng)顴弓、頸前、胸骨前至劍突下正中切口，拔除管芯、穿入分流管腹腔端。將分流管腦室端及腹腔端從皮下匯合至顴弓上方切口，連接腦室與腹腔的引流管，測(cè)試分流管全程通暢后，腹腔端送入盆腔方向，再次按壓儲(chǔ)液囊彈性良好，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。引流期間及術(shù)后常規(guī)抗感染，術(shù)后根據(jù)CT檢查情況間斷下調(diào)分流管壓力。所有患者術(shù)后均觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效?；颊咝g(shù)后4周復(fù)查頭顱CT，顯效：腦室前角周圍低密度區(qū)消失；有效：腦室前角周圍低密度區(qū)縮小≥ 50%；無(wú)效：腦室前角周圍低密度區(qū)縮?。?0%[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②預(yù)后情況。在術(shù)前、術(shù)后4周采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[6]、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]進(jìn)行評(píng)估，GCS分值范圍為0～15分，GOS分值范圍為0～5分，兩項(xiàng)評(píng)分越高，患者預(yù)后情況越好。③神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評(píng)估患者神經(jīng)功能，總分42分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損程度成正比；采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）[9]評(píng)價(jià)患者日常功能、認(rèn)知功能，分值范圍為18～126分，評(píng)分越高，患者功能獨(dú)立性越高，越不依賴他人。④炎癥因子水平。采集患者術(shù)前、術(shù)后4周空腹靜脈血3 mL后，進(jìn)行10 min的離心處理，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者分流管堵塞、移位、分流過(guò)度、感染、硬膜下積血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生 情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采取χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采取t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較輕、中度組患者臨床治療總有效率顯著高于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 3組患者GCS、GOS比較與術(shù)前比，術(shù)后4周3組患者的GCS、GOS均顯著升高，且輕、中度組顯著高于重度組，輕度組患者GOS顯著高于中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組患者GCS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者GCS、GOS比較( ±s , 分)

表2 3組患者GCS、GOS比較( ±s , 分)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術(shù)前比，△P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分；GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。

組別例數(shù) GOS GCS術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周輕度組28 3.18±0.28 4.76±0.13△9.02±1.15 12.25±1.14△中度組25 3.15±0.27 4.58±0.21*△8.98±1.14 11.89±1.21△▲重度組20 2.20±0.20*# 3.23±0.33*#△ 5.11±1.02*# 7.24±1.09*#△F值 102.567 300.321 88.797 85.125 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后4周3組患者NIHSS評(píng)分均顯著降低，且輕、中度組顯著低于重度組，輕度組顯著低于中度組；FIM評(píng)分均顯著升高，且輕、中度組顯著高于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組患者FIM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 3組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術(shù)前比，△P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；FIM：功能獨(dú)立性評(píng)定量表。

組別 例數(shù)NIHSS評(píng)分 FIM評(píng)分術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周輕度組 28 26.89±2.74 8.18±1.26△ 41.23±6.68 86.53±5.46△中度組 25 27.10±2.81 9.01±1.30*△ 40.84±6.71 85.72±6.12△▲重度組 20 28.68±2.85 13.96±1.38*#△ 39.97±6.57 71.21±6.08*#△F值 2.696 126.036 0.212 47.257 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 3組患者血清炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后4周3組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著降低，且輕、中度組顯著低于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組患者血清炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

表4 3組患者血清炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術(shù)前比，△P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù) IL-6 TNF-α術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周輕度組28 30.14±3.28 16.36±1.42△35.85±3.48 14.24±1.53△中度組25 31.08±3.34 17.08±1.50△▲36.13±3.51 15.08±1.61△▲重度組20 31.27±3.30 24.17±2.08*#△37.08±3.55 21.72±1.84*#△F值 0.847 150.026 0.753 136.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較中、輕度組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)病相對(duì)急促、病情兇險(xiǎn)，患者在腦組織受損或去骨瓣減壓術(shù)后，蛛網(wǎng)膜顆粒損傷、大氣壓壓迫等因素刺激后，均會(huì)影響腦脊液吸收循環(huán)過(guò)程，最終導(dǎo)致腦積水出現(xiàn)。腦室腹腔分流手術(shù)可使去骨瓣減壓患者因腦積水而膨出的腦組織回落到骨窗平面，使顱腔形態(tài)與結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常水平，降低顱內(nèi)高壓，進(jìn)而促使患者腦生理功能恢復(fù)正常；同時(shí)，及時(shí)、有效的腦脊液分流，能夠降低患者的顱內(nèi)壓，為腦生理功能恢復(fù)提供相對(duì)穩(wěn)定、平衡的內(nèi)環(huán)境，從而促使腦功能恢復(fù)[10]。當(dāng)前臨床治療多依據(jù)患者腦積水嚴(yán)重程度，采用相應(yīng)的手術(shù)方法，以期提高疾病治療效果。因此臨床進(jìn)行治療時(shí)需深刻了解患者的病情程度，制定個(gè)性化方案，以保證治療 效果。

腦室腹腔分流術(shù)運(yùn)用抗虹吸可調(diào)壓分流管，可根據(jù)患者病情、顱內(nèi)壓等情況，個(gè)體化調(diào)節(jié)分流管的壓力，避免出現(xiàn)引流不當(dāng)，根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整分流壓力，從而提高患者術(shù)后安全性[11]。解東成等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在腦室腹腔分流手術(shù)治療后，輕度腦積水組患者總有效率為96.0%，顯著高于重度組的78.0%，且腦室周圍水腫帶直徑小于重度腦積水組。腦積水的發(fā)展是漸進(jìn)性的，且臨床表現(xiàn)較為隱秘，多數(shù)患者會(huì)因?yàn)殄e(cuò)過(guò)分流的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后效果差，但在疾病早期進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)，由于手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，輕、中度組患者治療總有效率均顯著高于重度組，術(shù)后4周輕、中度組患者NIHSS評(píng)分顯著低于重度組，且輕度組顯著低于中度組；GCS、GOS、FIM評(píng)分顯著高于重度組，且輕度組患者GOS顯著高于中度組，提示創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水患者采用腦室腹腔分流手術(shù)治療的臨床效果不同，輕、中度患者的手術(shù)治療效果更為顯著，患者的神經(jīng)功能與預(yù)后情況更佳。分析原因可能是，患者腦積水程度越低，腦組織順應(yīng)性越高，此時(shí)及時(shí)采用分流術(shù)可使腦順應(yīng)性增加，顱內(nèi)壓降低，糾正患者受損的神經(jīng)功能；若患者病情越嚴(yán)重，引流速度和腦脊液分泌速度處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，故采用手術(shù)治療難以達(dá)到最佳治療效果。

創(chuàng)傷性腦損傷患者并發(fā)腦積水后，腦損傷、組織缺氧、缺血等會(huì)增加機(jī)體炎癥因子的表達(dá)，加劇疾病發(fā)生與發(fā)展。IL-6、TNF-α是促炎因子，在整個(gè)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞膜、神經(jīng)纖維髓鞘及血腦屏障的完整性受到破壞，促進(jìn)病情的進(jìn)展；腦積水程度越重，機(jī)體腦組織炎癥反應(yīng)越劇烈，腦組織缺氧、缺血越明顯，故會(huì)加劇機(jī)體炎癥因子的表達(dá)，因此，早期對(duì)腦積水患者采取腦室腹腔分流手術(shù)治療可更有效促進(jìn)患者的恢復(fù)，從而降低炎癥因子水平[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周輕、中度組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于重度組；而輕度組與中度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用腦室腹腔分流手術(shù)治療輕、中度腦積水患者可有效控制病情，阻止炎癥反應(yīng)的加劇。分流術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥主要包括引流過(guò)度、分流管堵塞、分流管移位、硬膜下積液、積血等，而感染雖發(fā)生情況較少，但依然存在。本研究中，輕、中度組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于重度組；而輕度組與中度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輕、中度腦積水患者采用腦室腹腔分流手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少，安全性相對(duì)較高。主要原因在于，輕、中度腦積水患者常為中、高壓性腦積水，分流術(shù)后可減輕組織壓迫，恢復(fù)腦血流正常灌注；而重度腦積水患者多為低壓性腦積水，分流術(shù)對(duì)其作用不明顯，術(shù)中難以正常分流，易造成分流管移位及堵塞，出現(xiàn)分流過(guò)度等并 發(fā)癥[14]。

綜上，輕、中度腦積水創(chuàng)傷性腦損傷后并發(fā)腦積水患者采用腦室腹腔分流手術(shù)治療可有效提高臨床療效，促進(jìn)炎癥因子的消除，改善預(yù)后情況和神經(jīng)功能，且安全性較高，值得臨床推廣。