郭 錚，王 建，戴國(guó)鋒

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)與多種因素有關(guān)，如髕骨形態(tài)與位置、股骨髁發(fā)育、下肢力線、髕周關(guān)節(jié)囊及韌帶、外傷、發(fā)育畸形等[1]。髕骨不穩(wěn)定的病因是多方面的，因此必須進(jìn)行個(gè)體化的治療。目前，重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）對(duì) 成 功治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠起到重要作用[2-3]。其自上個(gè)世紀(jì)90 年代開始興起，重建后保證移植物放置的準(zhǔn)確以及恰當(dāng)?shù)捻g帶張力是手術(shù)的關(guān)鍵，而移植物的選擇可有多種，包括自體移植物、異體移植物和人工韌帶等。目前臨床上多使用自體移植物，選擇半腱肌、股薄肌等。重建MPFL 對(duì)于髕骨復(fù)發(fā)性脫位的療效確切，目前已經(jīng)成為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的首選治療方式。然而，由于不同患者的致病因素并不完全相同。因此，常常需要一種“個(gè)體化”的治療方案[4-5]。在這個(gè)臨床報(bào)告中，我們介紹了一例復(fù)發(fā)性髕骨脫位合并先天性膝外翻畸形的患者，她成功地接受了股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)(Distal femoral osteotomy，DFO) 及脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）而沒(méi)有行內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建來(lái)糾正髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并且最終取得了滿意的療效。這名患者提供了書面知情同意書，以便我們?cè)谶@篇文章中報(bào)道她的詳細(xì)情況。

1 病例資料

患者為32 歲女性，因外傷后左膝髕骨反復(fù)脫位12 年就診。12 年前患者左膝關(guān)節(jié)接觸性損傷后出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位，隨即出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左膝關(guān)節(jié)韌帶損傷”，給予手法復(fù)位髕骨、口服止痛藥物、臥床休息等保守治療，治療1 個(gè)月后癥狀明顯緩解。近10 余年間患者左膝髕骨反復(fù)脫位5 次，每次脫位后，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)后均可自動(dòng)復(fù)位，且復(fù)位后無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)不適。故患者未重視，未給予特殊診治。半月前患者抱孩子左右搖晃時(shí)不慎扭傷左膝關(guān)節(jié)，再次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)髕骨向外側(cè)脫位，伴膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹及活動(dòng)受限，患者按上次脫位時(shí)方法復(fù)位髕骨。但本次脫位后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以MRI 檢查提示為“1）左髕骨半脫位；2）左膝關(guān)節(jié)髕骨及股骨軟骨損傷；3）髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷；4）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷”，建議患者住院行手術(shù)治療?；颊呶醇又匾?，未行特殊治療，自行回家休養(yǎng)，現(xiàn)患者左膝關(guān)節(jié)不適無(wú)緩解，為求診治，于我院就診，經(jīng)詢問(wèn)病史，結(jié)合影像學(xué)資料及查體，診斷為“左膝髕骨復(fù)發(fā)性脫位”，予以收住入院。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)間隙及髕腱兩側(cè)壓痛。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸屈0°～130°，伴有過(guò)屈痛。專項(xiàng)查體：站立位：1）髕骨內(nèi)視（+）；2）刺刀征（+）；3）脛骨結(jié)節(jié)外偏（+）；4）膝外翻（+）；5）代償性股骨內(nèi)旋（+）。仰臥位：1）髕骨外推試驗(yàn)（大約1/2）；2）外推髕骨恐懼試驗(yàn)（+）；3）髕骨傾斜試驗(yàn)( 髕骨外傾) ；4）髕骨研磨試驗(yàn)（-）。術(shù)前影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)X 線：左膝關(guān)節(jié)膝外翻，髕骨位置稍高（Caton 指數(shù)：1.14）。CT 檢查：股骨前傾角：29°、脛骨外旋角：46°、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（LDFA）：84°、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）：91°、脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車間距（TTTG）：20mm（見圖1）。膝關(guān)節(jié)磁共振示：MPFL 松弛。

圖1 患者膝關(guān)節(jié)CT 及三維重建

治療：由于患者在3 個(gè)月的保守治療后仍存在左膝關(guān)節(jié)疼痛，遂擬行手術(shù)治療。通過(guò)術(shù)前測(cè)量，患者左側(cè)下肢膝外翻，股骨端及脛骨端都存在關(guān)節(jié)外畸形，通過(guò)單純軟組織手術(shù)很難解決患者髕骨脫位問(wèn)題，考慮需要進(jìn)行骨性手術(shù)。而單純進(jìn)行股骨側(cè)截骨，會(huì)導(dǎo)致小腿外旋進(jìn)一步加重，導(dǎo)致行走時(shí)呈外八字步態(tài)?；颊咻^年輕，無(wú)法接受術(shù)后步態(tài)改變。故考慮進(jìn)行股骨及脛骨雙截骨，術(shù)中視情況行軟組織手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程：1）膝關(guān)節(jié)鏡探查：見髕股關(guān)節(jié)面軟骨Ⅱ度退變，股骨滑車軟骨及其他關(guān)節(jié)面軟骨光滑。2）股骨截骨：行股骨髁上內(nèi)翻+ 外旋截骨糾正股骨端的畸形；截骨后股骨位置透視滿意。鋼板預(yù)彎后，安裝股骨內(nèi)側(cè)鋼板，透視見鋼板及螺釘位置良好，測(cè)試下肢力線。3）測(cè)試髕骨活動(dòng)軌跡：見髕骨活動(dòng)軌跡良好，但小腿外旋嚴(yán)重。4）脛骨截骨：于脛骨結(jié)節(jié)上方行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)旋位截骨糾正脛骨端畸形。透視見下肢力線滿意。安裝脛骨外側(cè)鋼板，透視見鋼板及螺釘位置良好。5）再次觀察髕骨活動(dòng)軌跡，術(shù)中軌跡良好且穩(wěn)定，小腿外旋畸形得到糾正，術(shù)畢。（病人術(shù)后X線見圖2）。

圖2 患者的術(shù)后X 線

術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：拄雙拐，患肢免負(fù)重6 周，并佩戴支具，6 ～8 周后可逐漸由部分負(fù)重向全負(fù)重過(guò)渡。佩戴膝關(guān)節(jié)支具，前2 周支具放于0 度, 關(guān)節(jié)保持伸直，第3 周開始每周增加30 度支具活動(dòng)范圍至全活動(dòng)度（6 周時(shí)門診復(fù)查評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能）。早期被動(dòng)屈膝訓(xùn)練（continue passive motion，CPM）時(shí)可解除支具，早期小范圍緩慢進(jìn)行主動(dòng)屈膝訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。

2 討論

髕股關(guān)節(jié)脫位是常見的髕股關(guān)節(jié)疾病，其主要的癥狀是膝關(guān)節(jié)突感疼痛，可有脫臼感或無(wú)力感。部分病人在伸直膝關(guān)節(jié)后脫位的髕骨可自行復(fù)位。盡管在臨床上髕骨脫位的病人并不算少，但不同的病人由于發(fā)病機(jī)制以及損傷原因不同又可以導(dǎo)致有不同的臨床表現(xiàn)和治療原則。根據(jù)病因和病史可以把髕骨脫位分為以下幾種：急性髕骨脫位、半脫位、復(fù)發(fā)性脫位、習(xí)慣性脫位和持久性脫位。對(duì)于髕骨脫位的治療方法有很多，軟組織手術(shù)：包括緊縮縫合，肌腱、肌膜移位等，骨性手術(shù)常見的有股骨截骨等，還有髕韌帶移位術(shù)、髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)等。不同類型髕骨脫位根據(jù)其病理特征以及發(fā)病機(jī)制的不同應(yīng)選用最適合的手術(shù)方式。目前，同時(shí)進(jìn)行股骨截骨和脛骨截骨治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位的案例少見。本文中的病例屬于復(fù)發(fā)性脫位，由于復(fù)發(fā)性髕骨脫位與各種危險(xiǎn)因素相關(guān)，因此評(píng)估每個(gè)患者的臨床情況和病理生理非常重要，需制定個(gè)體化的診療方案。此例患者術(shù)前測(cè)量結(jié)果表明，患者存在膝外翻畸形，股骨及脛骨端均存在關(guān)節(jié)外畸形，畸形主要在股骨端，通過(guò)單純的軟組織手術(shù)很難解決患者髕骨脫位問(wèn)題。所以我們對(duì)該患者進(jìn)行了股骨遠(yuǎn)端截骨及脛骨高位截骨術(shù)治療，并且沒(méi)有重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶，成功地矯正了下肢髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)效果滿意。

由于患者進(jìn)行了雙側(cè)截骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的可能性大。故待患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，我們將患者轉(zhuǎn)入了康復(fù)科行進(jìn)一步康復(fù)鍛煉。囑咐患者需長(zhǎng)期隨訪來(lái)觀察療效。

股骨前傾角是指股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線在水平面上投影所形成的夾角，正常范圍為：13 ～20°。股骨前傾角的增大或者減小都會(huì)導(dǎo)致股骨內(nèi)外旋幅度的改變。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)病人常有股骨前傾角的改變，因此，股骨去旋轉(zhuǎn)截骨也是臨床上常常采取的手術(shù)方式。而脛骨外旋角過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致病人的小腿外旋，影響步態(tài)。對(duì)此例患者術(shù)后進(jìn)行的一系列影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，與術(shù)前測(cè)量角度相比，該患者股骨前傾角由29°變?yōu)?5°。脛骨外旋角也由46°變?yōu)?4°，各項(xiàng)下肢相關(guān)指標(biāo)均得到明顯改善（見表1）。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況消失，髕骨軌跡良好。

表1 患者下肢測(cè)量角度

目前MPFL 重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主流方式，但是復(fù)發(fā)性髕骨脫位有不同的子類型，單一治療方式并不能解決所有類型的髕骨脫位問(wèn)題。對(duì)于一些嚴(yán)重的髕骨脫位類型：如合并下肢力線不良、骨發(fā)育嚴(yán)重異常者，單純采用MPFL 重建可能會(huì)影響療效。最近，F(xiàn)rosch 和Schmeling 提出了一種新的髕骨不穩(wěn)分類系統(tǒng)[6]。這種分類有助于外科醫(yī)生決定髕骨不穩(wěn)和軌跡不良的最佳治療方法。本文中的病例被歸類為3e 型：患者有股骨旋轉(zhuǎn)畸形和膝關(guān)節(jié)外翻。而2020 年一項(xiàng)對(duì)541 名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的調(diào)研表明，目前對(duì)于處理髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方法仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)遇到股骨畸形時(shí)，研究中73% 的醫(yī)生會(huì)在不同程度的股骨前傾時(shí)采用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，而其余27% 的受訪者則不會(huì)考慮進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨治療髕骨不穩(wěn)[7]。

膝關(guān)節(jié)外翻以及旋轉(zhuǎn)畸形可以通過(guò)DFO 來(lái)糾正[8]。但是本病例術(shù)前測(cè)量脛骨外旋角46°，若僅通過(guò)DFO 矯正股骨端畸形，則會(huì)進(jìn)一步加重脛骨外旋，導(dǎo)致術(shù)后走路明顯外“8”字。影響術(shù)后行走美觀，故我們?cè)谔幚砉晒腔蔚耐瑫r(shí)對(duì)脛骨的畸形也進(jìn)行了矯正。本病例報(bào)告也存在局限性：基于我們有限的經(jīng)驗(yàn)，我們不能確定DFO 和HFO 對(duì)于糾正膝關(guān)節(jié)外翻畸形合并髕骨脫位的遠(yuǎn)期療效與單純DFO 的療效是否有明顯不同，而雙截骨對(duì)患者的創(chuàng)傷要大于單截骨，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加，故該患者需要長(zhǎng)期隨訪。