楊沛燁，楊啟涵，陸 揚(yáng)，徐 旭

（無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒內(nèi)分泌科，江蘇 無(wú)錫 214000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是臨床上的高發(fā)性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。此病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其主要表現(xiàn)為高代謝征群、甲亢眼征、甲狀腺肢端病變等。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性甲亢的發(fā)生率高于男性。此病發(fā)病迅速，可嚴(yán)重影響患者的身心健康，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[1]。近幾年，小兒甲亢的發(fā)病率逐年遞增[2]。成人甲亢一般采用外科手術(shù)、放射碘療法或常規(guī)抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療，其中外科手術(shù)、放射碘療法會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損害，患者一般不易接受，故目前臨床上多采用抗甲狀腺藥物治療此病[3]。咪唑類藥物是臨床上治療甲亢的常用藥，療效較好。此藥雖然不易引起永久性甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)，但對(duì)患者的肝功能有一定影響[4]。甲亢患兒由于年齡尚幼，機(jī)體各器官的功能尚未發(fā)育成熟，因此對(duì)其進(jìn)行藥物治療時(shí)要謹(jǐn)慎選擇藥物，最大限度地減少藥物不良反應(yīng)[5]。本文主要是探討用普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療兒童甲亢的效果。

1 資料及方法

1.1 基線資料

選取我院2017 年1 月至2022 年1 月收治的甲亢患兒96 例進(jìn)行研究。其中男性有42 例，女性有54 例；年齡2 ～8 歲，平均年齡（4.28±1.97）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬均對(duì)本研究知情，并已簽署書面協(xié)議。將樣本數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，按隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組（48 例）和對(duì)照組（48 例）。試驗(yàn)組中有男性22 例，女性26 例；年齡2 ～8 歲，平均年齡（4.18±1.58）歲。對(duì)照組中有男性20 例，女性28 例；年齡2 ～8 歲，平均年齡（4.45±1.81）歲。組間一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有一定的可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合甲亢的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）能正?？诜幬?；3）其監(jiān)護(hù)人均可與他人進(jìn)行正常交流；4）近2 個(gè)月內(nèi)經(jīng)系統(tǒng)治療效果不顯。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝臟疾??；2）對(duì)本次研究所用藥物的主要成分過(guò)敏；3）合并其他慢性疾病。

1.3 方法

對(duì)兩組患兒的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣傳教育，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，使其能夠積極配合治療。給予對(duì)照組患兒甲巰咪唑治療，給藥方式為口服，初始劑量為每天服0.5 mg/kg，之后降至每天服0.3 mg/kg，1 次/d。試驗(yàn)組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)用普萘洛爾治療。普萘洛爾（生產(chǎn)廠家：天津力生制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020151；規(guī)格：10 mg×100 片）的用法是：口服，每天服1.0 mg/kg，1 次/d。兩組患兒均連續(xù)治療2 周。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 比較兩組患兒的臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)包括顯效、有效、無(wú)效。顯效：治療后患兒的臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：治療后患兒的臨床癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療后患兒的臨床癥狀未減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%=臨床總有效率。

1.4.2 甲狀腺功能指標(biāo) 比較兩組患兒治療前后的甲狀腺功能指標(biāo)，包括促甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素。

1.4.3 肝功能指標(biāo)及超氧化物歧化酶、骨鈣素 比較兩組患兒治療前后的肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和總膽紅素。比較兩組患兒治療前后超氧化物歧化酶及骨鈣素的水平。

1.4.4 不良反應(yīng) 比較兩組患兒治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率，不良反應(yīng)包括皮膚反應(yīng)、肝損傷、白細(xì)胞減少、失眠、胃腸道反應(yīng)等。

1.4.5 心理狀態(tài)評(píng)分 比較兩組患兒治療前后的焦慮自評(píng)量表（self-tating anxirty scale，SAS）評(píng)分及抑郁自評(píng)量表（self-tating dePressive scale，SDS）評(píng)分。由于患兒年齡的特殊性，此調(diào)查項(xiàng)目由監(jiān)護(hù)人根據(jù)患兒治療期間的狀態(tài)填寫。SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分越高說(shuō)明患兒的心理狀態(tài)越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

試驗(yàn)組患兒的臨床總有效率為89.58%，顯著高于對(duì)照組患兒的79.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒臨床療效的比較

2.2 治療前后兩組患兒甲狀腺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患兒各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)的水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患兒血清促甲狀腺激素的水平高于對(duì)照組患兒，血清三碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素的水平均低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患兒甲狀腺功能指標(biāo)的比較（± s）

表2 治療前后兩組患兒甲狀腺功能指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=48） 試驗(yàn)組（n=48） t 值 P 值促甲狀腺激素（mU/L）治療前 0.34±0.04 0.34±0.05 0.814 0.251治療后 1.23±0.81 4.53±1.23 6.201 ＜0.001三碘甲狀腺原氨酸（nmol/L）治療前 3.98±0.89 3.87±0.78 0.172 0.732治療后 3.21±0.03 3.13±0.35 4.325 ＜0.001游離三碘甲狀腺原氨酸（pmol/L）治療前 13.98±3.82 13.28±3.31 0.015 0.921治療后 10.32±1.03 9.23±1.23 3.043 0.002游離甲狀腺素（pmol/L）治療前 24.09±1.02 24.01±1.21 0.164 0.732治療后 16.23±1.25 15.21±1.02 5.204 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患兒肝功能指標(biāo)及超氧化物歧化酶、骨鈣素水平的比較

治療前，兩組患兒各項(xiàng)肝功能指標(biāo)、超氧化物歧化酶及骨鈣素的水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患兒血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素和骨鈣素的水平均低于對(duì)照組患兒，血清超氧化物歧化酶的水平高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患兒肝功能指標(biāo)及超氧化物歧化酶、骨鈣素水平的比較（± s）

表3 治療前后兩組患兒肝功能指標(biāo)及超氧化物歧化酶、骨鈣素水平的比較（± s）

時(shí)間 對(duì)照組（n=48） 試驗(yàn)組（n=48） t 值 P 值指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 治療前 46.34±2.04 46.34±4.05 0.814 0.551治療后 40.23±2.81 35.53±2.23 8.201 ＜0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 治療前 40.98±3.89 40.87±5.78 0.162 0.832治療后 37.21±3.03 32.13±3.35 5.325 ＜0.001堿性磷酸酶（U/L） 治療前 117.98±3.82 117.28±3.31 0.517 0.921治療后 114.32±2.03 110.23±2.23 5.043 ＜0.001總膽紅素（μmol/L） 治療前 14.09±3.02 13.01±8.21 0.164 0.732治療后 12.23±3.25 10.21±2.02 2.204 0.026超氧化物歧化酶（NU/mL）治療前 37.23±0.92 37.12±0.94 0.024 0.921治療后 49.23±1.24 52.09±1.02 14.024 ＜0.001骨鈣素（ng/mL） 治療前 6.79±1.01 6.24±1.24 0.029 0.513治療后 2.98±0.35 1.23±0.26 9.245 ＜0.001

2.4 治療期間兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，試驗(yàn)組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表4。

表4 治療期間兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.5 治療前后兩組患兒心理狀態(tài)評(píng)分的比較

治療前，兩組患兒的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患兒的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 治療前后兩組患兒心理狀態(tài)評(píng)分的比較（分，± s）

表5 治療前后兩組患兒心理狀態(tài)評(píng)分的比較（分，± s）

組別 SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=48） 55.76±6.45 36.64±5.36 55.38±3.13 28.24±6.13對(duì)照組（n=48） 54.36±6.35 45.73±5.82 55.81±4.13 33.53±4.51 t 值 0.387 11.083 1.086 13.763 P 值 0.072 0.014 0.382 0.024

3 討論

甲亢是內(nèi)分泌科的常見病，其主要病理特點(diǎn)是促甲狀腺激素水平降低，三碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸和游離甲狀腺素水平升高。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)甲亢在兒童中的發(fā)生率顯著升高，這主要與飲食、生活方式及母體因素等有關(guān)[6]。甲亢患兒的新陳代謝加快，會(huì)出現(xiàn)體重驟降、能量消耗快、進(jìn)食次數(shù)增加等臨床表現(xiàn)，同時(shí)患兒還會(huì)出現(xiàn)焦慮、失眠、心悸等癥狀[7]。研究指出，甲亢可引發(fā)神經(jīng)興奮或代謝功能亢進(jìn)，影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育[8-9]，且后期病情加重可導(dǎo)致性早熟、器官發(fā)育不良等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，故及早治療十分重要[10]。丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑是臨床上治療甲亢的主要藥物，這兩種藥物的作用機(jī)制較為相似，均通過(guò)產(chǎn)生過(guò)氧化酶對(duì)甲狀腺激素進(jìn)行抑制，阻斷離子碘氧化為活性碘。有研究表明，甲巰咪唑可使三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸的水平下降，且具有較長(zhǎng)的半衰期，能夠延長(zhǎng)藥物的吸收時(shí)間，吸收率高，從而可減輕藥物對(duì)肝臟的損害，同時(shí)還可促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞合成抗體，有利于抑制性T 細(xì)胞功能的恢復(fù)[11-12]。甲巰咪唑還可抑制患者的免疫功能，降低血液中促甲狀腺激素受體抗體的濃度。丙硫氧嘧啶的半衰期較短，吸收率較低，易在組織中殘留[13-15]。普萘洛爾是一種β 受體阻滯劑，可有效抑制心肌在甲狀腺激素作用下產(chǎn)生的興奮性，減少心排血量和心肌耗氧量，降低心率。此藥還可抑制兒茶酚胺的產(chǎn)生，對(duì)四碘甲狀腺原氨酸向三碘甲狀腺原氨酸的轉(zhuǎn)化進(jìn)程產(chǎn)生阻斷作用，使甲亢患者交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（如心悸、心動(dòng)過(guò)速、興奮等）得到有效抑制。另外，普萘洛爾還可阻止甲狀腺內(nèi)酪氨酸碘化和碘化酪氨酸縮合，對(duì)甲狀腺激素的分泌和合成起到抑制作用。在使用普萘洛爾與甲巰咪唑治療兒童甲亢時(shí)，須對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，注意藥學(xué)監(jiān)護(hù)，特別是要將用藥劑量控制在安全的范圍內(nèi)。對(duì)于已存在或潛在肝臟病的患兒，應(yīng)為其制定個(gè)體化的用藥方案。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑治療兒童甲亢的效果顯著，能改善患兒的臨床癥狀及甲狀腺功能，且安全性有保障，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。